周围血管和淋巴疾病

周围血管和淋巴管疾病张皓孙敏莉上海交通大学附属仁济医院第一页，共95页。周围血管损伤第39章周围血管和淋巴管疾病第二页，共95页。病因直接损伤间接损伤第36章周围血管和淋巴管疾病第三页，共95页。病理

血管连续性破坏血管壁损伤由热力造成的血管损伤继发性病理改变CTA左肱动脉断裂伴血栓形成第36章周围血管和淋巴管疾病第四页，共95页。临床表现创伤部位大量出血搏动性血肿肢体明显肿胀远端动脉搏动消失第36章周围血管和淋巴管疾病第五页，共95页。治疗

急救止血手术处理止血清创处理损伤血管侧壁缝合术补片成形术端端吻合术血管移植术腔内技术

腋动静脉断裂端端吻合第36章周围血管和淋巴管疾病第六页，共95页。动脉疾病第36章周围血管和淋巴管疾病第七页，共95页。动脉硬化性闭塞症

病因内膜损伤及平滑肌细胞增殖动脉壁脂代谢紊乱血流冲击造成剪切力分型主-髂动脉型主-髂-股动脉型累及主-髂动脉及其远侧动脉多节段型

第36章周围血管和淋巴管疾病第八页，共95页。病理表现

内膜粥样硬化斑块中膜变性或钙化腔内继发血栓形成股动脉内膜剥脱术第36章周围血管和淋巴管疾病第九页，共95页。临床表现

早期症状患肢冷感、苍白，间歇性跛行

主-髂动脉病变臀、髋和股部疼痛，伴有阳痿

股-腘动脉病变小腿肌群疼痛

后期症状患肢皮温降低色泽苍白或发绀静息痛肢体远端缺血性坏疽或溃疡皮肤、附件营养性改变、感觉异常及肌萎缩股、腘、胫后及足背动脉搏动减弱/消失第36章周围血管和淋巴管疾病第十页，共95页。症状：肢体坏疽动脉造影及CTA：右髂外动脉狭窄、闭塞第36章周围血管和淋巴管疾病第十一页，共95页。体格检查及辅助检查

一般检查触诊及听诊四肢和颈部动脉记录间歇性跛行时间与距离对比测定双侧肢体对应部位皮温差异肢体抬高试验（Burger试验）特殊检查超声多普勒ABIX线平片与动脉造影CTAMRA

第36章周围血管和淋巴管疾病第十二页，共95页。

Fontaine分期

Ⅰ期无明显临床症状

Ⅱ期间歇性跛行

Ⅱａ＞200mⅡｂ＜200mⅢ期静息痛

Ⅳ期静息痛组织发黑、坏疽或缺血性溃疡第36章周围血管和淋巴管疾病第十三页，共95页。治疗

非手术治疗控制体重、禁烟适量锻炼抗血小板聚集扩张血管高压氧仓治疗手术治疗经皮腔内血管成形术内膜剥脱术旁路转流术腰交感神经节切除术大网膜移植术

第36章周围血管和淋巴管疾病第十四页，共95页。手术治疗术前术后人工血管转流自体静脉旁路转流第36章周围血管和淋巴管疾病第十五页，共95页。血栓闭塞性脉管炎

病因

外来因素:吸烟、寒冷与潮湿的生活环境、慢性损伤和感染内在因素:自身免疫功能紊乱、性激素和前列腺素失调、遗传因素病理节段性分布活动期血管壁全层非化脓性炎症后期血栓机化，新生毛细血管形成神经、肌和骨骼等均可出现缺血性改变第36章周围血管和淋巴管疾病第十六页，共95页。腘动脉闭塞，滋养血管显影TAO动脉造影第36章周围血管和淋巴管疾病第十七页，共95页。临床表现皮肤温度降低，苍白或发绀感觉异常及疼痛组织营养障碍缺血性溃疡或坏疽动脉搏动减弱或消失复发性游走性浅静脉炎足趾坏疽截趾术后第36章周围血管和淋巴管疾病第十八页，共95页。诊断

青壮年男性多数，吸烟嗜好患肢缺血性症状游走性浅静脉炎病史足背动脉或胫后动脉搏动减弱或消失一般无高血压、高脂血症、糖尿病第36章周围血管和淋巴管疾病第十九页，共95页。ASOTAO鉴别诊断第36章周围血管和淋巴管疾病第二十页，共95页。预防及治疗一般疗法非手术治疗手术治疗旁路转流术

腰交感神经节切除术

大网膜移植术

动静脉转流术

腔内血管成形术（PTA）第36章周围血管和淋巴管疾病第二十一页，共95页。动脉栓塞病因

心源性：最常见

血管源性

医源性病理

动脉痉挛－内皮细胞变性－动脉壁退行性变－继发血栓形成－组织坏死－肌及神经功能丧失第36章周围血管和淋巴管疾病第二十二页，共95页。临床表现：5P

疼痛(pain)

感觉异常(paresthesia)

麻痹(paralysis)

无脉(pulselessness)

苍白(pallor)第36章周围血管和淋巴管疾病第二十三页，共95页。检查和诊断

皮肤测温试验

超声多普勒

动脉腔内血流中断管腔内高回声物充填

动脉造影和CTA动脉主干突然中断中断处常见杯口样充盈缺损周围很少侧支腘动脉栓塞髂动脉栓塞第36章周围血管和淋巴管疾病第二十四页，共95页。非手术治疗

小动脉栓塞

全身情况不能耐受手术者

肢体明显坏死手术不能挽救肢体

良好的侧支维持肢体的存活者第36章周围血管和淋巴管疾病第二十五页，共95页。手术治疗

切开动脉直接取栓Fogarty球囊导管取栓

截肢术肢体出现坏死

第36章周围血管和淋巴管疾病第二十六页，共95页。周围动脉瘤定义

主动脉以外的动脉区域发生的局限性异常扩张

股动脉瘤和腘动脉瘤最为常见病因

动脉粥样硬化

损伤

感染

动脉炎性疾病

先天性动脉中层缺陷第36章周围血管和淋巴管疾病第二十七页，共95页。分型

真性动脉瘤假性动脉瘤

夹层动脉瘤

第36章周围血管和淋巴管疾病第二十八页，共95页。临床表现

搏动性肿块和杂音

压迫症状

远端肢体、器官缺血

瘤体破裂

其他症状

局部疼痛、周围组织红肿

伴发热、不适多发动脉瘤第36章周围血管和淋巴管疾病第二十九页，共95页。治疗

手术治疗动脉瘤切除和动脉重建术

动脉瘤腔内修复复合手术开放手术+腔内修复腘动脉瘤切除第36章周围血管和淋巴管疾病第三十页，共95页。内脏动脉瘤定义

腹主动脉内脏支的动脉瘤，以脾动脉瘤最常见（占60%），主要威胁为瘤体突然破裂，大出血休克而死亡。第36章周围血管和淋巴管疾病第三十一页，共95页。病因：妊娠门脉高压胰腺炎损伤脾动脉瘤第36章周围血管和淋巴管疾病第三十二页，共95页。临床表现

左肩部或左背部疼痛

间歇性恶心、呕吐

破裂时急性腹痛，背部或肩部放射痛、急性失血性休克脾动脉瘤第36章周围血管和淋巴管疾病第三十三页，共95页。诊断:腹部X线CTMRA超声多普勒DSA脾动脉瘤第36章周围血管和淋巴管疾病第三十四页，共95页。

一例脾动脉瘤术中所见

手术治疗脾动脉瘤切除+脾动脉重建

脾动脉瘤连同脾切除腔内治疗

脾动脉栓塞术

脾动脉瘤覆膜支架隔绝术脾动脉瘤治疗第36章周围血管和淋巴管疾病第三十五页，共95页。肝动脉瘤

（肝内和肝外）病因

创伤、感染、动脉硬化、及肝动脉先天性发育异常临床症状

不典型，上腹部不适。压迫胆道出现发热、

黄疸等症状、瘤体破裂可出现失血性休克治疗：肝外肝动脉瘤

动脉瘤切除,

动脉瘤近、远端动脉结扎术

肝内型动脉瘤

部分肝切除或肝动脉结扎术

介入法肝动脉栓塞治疗第36章周围血管和淋巴管疾病第三十六页，共95页。肾动脉瘤病因囊状动脉瘤

梭形动脉瘤

肾内动脉瘤临床表现

高血压和肾功能异常，偶有肾绞痛，破裂时失血性休克治疗

动脉瘤切除、自体血管移植或人工血管移植重建肾动脉第36章周围血管和淋巴管疾病第三十七页，共95页。定义腹主动脉的直径扩张至正常直径的1.5倍

最常见的动脉扩张性疾病肾动脉以上的主动脉瘤称为胸腹主动脉瘤肾动脉以下者称为腹主动脉瘤腹主动脉瘤第39章周围血管和淋巴管疾病第三十八页，共95页。临床表现搏动性肿物疼痛压迫栓塞破裂

特殊类型炎性腹主动脉瘤感染性腹主动脉瘤腹主动脉瘤-下腔静脉瘘腹主动脉瘤-消化道瘘第36章周围血管和淋巴管疾病第三十九页，共95页。炎性腹主动脉瘤(IAAA)

有症状性腹主动脉瘤体重下降血沉增快泌尿系与消化道梗阻症状第36章周围血管和淋巴管疾病第四十页，共95页。IAAA的CT所见炎性腹主动脉瘤的“灯罩征”第36章周围血管和淋巴管疾病第四十一页，共95页。感染性腹主动脉瘤多为细菌感染所致发热等感染中毒症状持续性腹部或腰部剧痛腹部搏动性肿物

感染性腹主动脉瘤的CT显示瘤壁薄而缺乏钙化，周围炎性组织明显强化第36章周围血管和淋巴管疾病第四十二页，共95页。辅助检查

超声多普勒CT磁共振血管成像DSA第36章周围血管和淋巴管疾病第四十三页，共95页。CTA超声多普勒MRADSA第36章周围血管和淋巴管疾病第四十四页，共95页。腹主动脉瘤-消化道瘘消化道出血先兆出血：一次或数次“先兆性出血”后，病人常死于突发性致命性大出血。腹部搏动性肿物感染第36章周围血管和淋巴管疾病第四十五页，共95页。腹主动脉瘤-肠瘘的CT所见造影剂经腹主动脉瘤进入十二指肠第三段

第36章周围血管和淋巴管疾病第四十六页，共95页。腹主动脉瘤–下腔静脉瘘腹背部疼痛下腔静脉高压腹部搏动性肿块

肝肺瘀血心力衰竭水冲脉Musset征瘘口部杂音第36章周围血管和淋巴管疾病第四十七页，共95页。ACF的CT显像CT可见肾下腹主动脉瘤破裂及腹膜后血肿，增强扫描下腔静脉提前显像，强化程度与腹主动脉基本相同，瘘口隐约可显示。第36章周围血管和淋巴管疾病第四十八页，共95页。治疗

手术治疗

动脉瘤切开，瘤壁内粥样物，人工血管重建第36章周围血管和淋巴管疾病第四十九页，共95页。腹主动脉瘤破裂后腹膜血肿腹主动脉瘤第36章周围血管和淋巴管疾病第五十页，共95页。腔内修复治疗第36章周围血管和淋巴管疾病第五十一页，共95页。手术并发症

心肺功能不全急性肾功能衰竭多器官功能不全凝血功能障碍或吻合口渗漏可引起腹腔内出血下肢血栓或栓塞可引起肢体缺血、坏死乙状结肠缺血、坏死人工血管感染吻合口假性动脉瘤臀肌、直肠缺血及性功能障碍第36章周围血管和淋巴管疾病第五十二页，共95页。静脉疾病第36章周围血管和淋巴管疾病第五十三页，共95页。

浅静脉大隐静脉5支属支旋髂浅静脉股外测浅静脉腹壁浅静脉大隐静脉主干卵园窝阴部浅静脉阴部浅动脉小隐静脉第36章周围血管和淋巴第五十四页，共95页。解剖结构与血流动力学浅静脉大隐静脉小隐静脉深静脉

股总静脉股深静脉股浅静脉腘静脉

胫前静脉

胫腓干静脉

胫后静脉腓静脉交通静脉小腿肌静脉第36章周围血管和淋巴管疾病第五十五页，共95页。下肢向心回流

静脉瓣膜向心单向开放功能肌关节泵胸腔吸气期与心脏舒张期产生的负压作用腹腔内压升高及动脉搏动压力向邻近静脉传递第36章周围血管和淋巴管疾病第五十六页，共95页。下肢慢性静脉功能不全

病因先天性瓣膜结构及关闭功能异常原发性浅静脉或深静脉瓣膜功能不全继发性静脉瓣膜功能不全深静脉血栓形成后

静脉外来压迫等第36章周围血管和淋巴管疾病第五十七页，共95页。病变涉及的范围单纯累及浅静脉同时涉及交通静脉浅静脉、交通静脉及深静脉均已累及血流动力学改变静脉逆流静脉阻塞引起回流障碍二者兼有第36章周围血管和淋巴管疾病第五十八页，共95页。原发性下肢静脉曲张病因静脉壁软弱静脉瓣膜缺陷浅静脉内压升高临床表现

下肢浅静脉扩张、迂曲

下肢沉重、乏力感

踝部轻度肿胀

足靴区皮肤营养性变化第36章周围血管和淋巴管疾病第五十九页，共95页。浅静脉曲张静脉性溃疡第36章周围血管和淋巴管疾病第六十页，共95页。交通静脉逆流

诊断临床表现影像学检查：静脉造影彩超

第36章周围血管和淋巴管疾病第六十一页，共95页。并发症

血栓性浅静脉炎溃疡形成曲张静脉破裂出血第36章周围血管和淋巴管疾病第六十二页，共95页。治疗

非手术治疗医用弹力袜或用弹力绷带症状轻微又不愿手术者妊娠期发病手术耐受力极差者硬化剂注射和压迫疗法第36章周围血管和淋巴管疾病第六十三页，共95页。

手术疗法

大隐静脉高位结扎剥脱术卵园窝大隐静脉残端阴部浅动脉大隐静脉主干第36章周围血管和淋巴管疾病第六十四页，共95页。术前术后半年静脉性溃疡，术后愈合第36章周围血管和淋巴管疾病第六十五页，共95页。原发性下肢深静脉瓣膜功能不全发病因素

瓣膜结构薄弱

持久的超负荷回心血量

深静脉瓣膜发育异常或缺如

小腿肌关节泵软弱，泵血无力临床表现

轻度：浅静脉扩张，踝部轻度浮肿中度：浅静脉曲张，下肢沉重，色素轻度沉着重度：浅静脉明显曲张，小腿浮肿胀痛，广泛色素，溃疡第36章周围血管和淋巴管疾病第六十六页，共95页。辅助检查静脉造影下肢活动静脉压测定下肢静脉多普勒超声第36章周围血管和淋巴管疾病第六十七页，共95页。正常瓣膜瓣膜下透亮区消失瓣膜下透亮区瓣膜功能不全大隐静脉曲张第36章周围血管和淋巴管疾病第六十八页，共95页。股静脉瓣瓣膜关闭瓣膜关闭不全第36章周围血管和淋巴管疾病第六十九页，共95页。治疗

股浅静脉腔内瓣膜成形术

股浅静脉腔外瓣膜成形术

股静脉壁环形缩窄术

带瓣膜静脉段移植术

半腱肌-股二头肌袢腘静脉瓣膜代替术

同时作大隐静脉高位结扎、曲张静脉剥脱第36章周围血管和淋巴管疾病第七十页，共95页。腔内腔外治疗---瓣膜重建股浅静脉瓣膜成形术第36章周围血管和淋巴管疾病第七十一页，共95页。治疗---瓣膜重建静脉壁环形缩窄术第36章周围血管和淋巴管疾病第七十二页，共95页。带瓣膜静脉移植术静脉瓣膜移位术第36章周围血管和淋巴管疾病第七十三页，共95页。肌襻舒缩活动对腘静脉起间歇性挤压作用瓣膜重建半腱肌-股二头肌袢腘静脉瓣膜代替术第36章周围血管和淋巴管疾病第七十四页，共95页。深静脉血栓形成病因

静脉损伤

血流缓慢

血液高凝状态临床表现上肢深静脉

上、下腔静脉血栓形成

下腔静脉血栓形成第36章周围血管和淋巴管疾病第七十五页，共95页。分型

中央型周围型充盈缺损第36章周围血管和淋巴管疾病第七十六页，共95页。病程分型闭塞型部分再通型再通型再发型第36章周围血管和淋巴管疾病第七十七页，共95页。

左髂股静脉完全闭塞左髂股静脉部分再通左髂股静脉完全再通第36章周围血管和淋巴管疾病第七十八页，共95页。辅助检查超声多普勒检查下肢静脉顺行造影

闭塞或中断

充盈缺损

再通

侧支循环形成腔静脉变异，血栓形成CTA第36章周围血管和淋巴管疾病第七十九页，共95页。治疗非手术治疗

一般处理祛聚药物

抗凝治疗

溶栓治疗第36章周围血管和淋巴管疾病第八十页，共95页。手术取栓取栓导管

静脉血栓第36章周围血管和淋巴管疾病第八十一页，共95页。导管溶栓溶栓前溶栓后溶栓中第36章周围血管和淋巴管疾病第八十二页，共95页。并发症和后遗症

肺栓塞

致死性非致死性

深静脉血栓形成后综合征第36章周围血管和淋巴管疾病第八十三页，共95页。肺动脉充盈缺损腔静脉滤器永久性临时性第36章周围血管和淋巴管疾病第八十四页，共95页。动静脉瘘先天性动静脉瘘损伤性动静脉瘘临床结果

周围静脉高压的临床表现远端组织缺血的临床表现

对全身血液循环产生明显影响第36章周围血管和淋巴管疾病第八十五页，共95页。先天性动静脉瘘

病因发育异常分类干状动静脉瘘

瘤样动静脉瘘

混合型第36章周围血管和淋巴管疾病第八十六页，共95页。