小肠良恶性肿瘤的CT诊断

小肠良恶性肿瘤的CT诊断第1页，共62页，2023年，2月20日，星期四

小肠占整个消化道长度的75%，其黏膜的表面面积占整个消化道的90%以上。但是，小肠肿瘤的发生率远低于食管、胃和结肠，仅占整个消化道肿瘤的5%左右；而恶性肿瘤更少见，仅占全消化道2%第2页，共62页，2023年，2月20日，星期四小肠解剖的生理特点、内环境以及对肿瘤的免疫反应假设机理1.

小肠的液态内容物较结肠固体内容物所引起的黏膜损害低。2.

肠内容物快速通过小肠，使小肠黏膜缩短与致癌物质的接触。3.

小肠内细菌数较少，碱性肠液降低了厌氧微生物所产生的致癌因子的能力。4.

小肠淋巴组织分泌较高浓度IgA；造成潜在的致癌病毒失效。5.

小肠分泌大量的酶，降低高浓度集中的苯并芘，羟基化酶低毒代谢物。第3页，共62页，2023年，2月20日，星期四小肠肿瘤的临床症状不典型，往往表现为不明原因的消化道出血、腹痛、腹泻、消瘦、贫血以及小肠梗阻等症状，较难和其它内外科疾病鉴别。在诊断方面，小肠病变的实验室检查缺乏特异性；内镜检查，如胃镜及肠镜，可对距回盲瓣20－30cm的末端回肠病变进行检测，但对大部分小肠病变的检测其作用有限。第4页，共62页，2023年，2月20日，星期四小肠冗长、盘曲于腹腔内，互相重叠；处于腹膜腔的系膜小肠移动度大，使小肠疾病的影像学检查和诊断非常困难。目前，常用的检查方法有：小肠钡剂造影，血管造影，CT检查等。钡剂造影只能了解小肠的内腔及黏膜表面情况，而对腔外的病变范围和大小，则无法获得更多信息;尤其是浆膜下向腔外生长的肿瘤。血管造影能显示肿瘤供血动脉、肿瘤血管，以及早显的回流静脉作出诊断；能起到定位作用，但属侵袭性检查。CT不但直接显示肿瘤本身，并能了解腔内、外病变范围和大小，还能发现肠系膜浸润、淋巴结的增大和邻近或远处脏器的转移等，在术前作出定位，定性诊断和肿瘤分期方面发挥很大的作用，所以CT应作为首选的检查方法。第5页，共62页，2023年，2月20日，星期四检查方法禁食6-8h，检查前1h，口服1%-2%含碘溶液（或阴性造影剂）1000-1500ml，以确保远段小肠的显示，扫描前半小时及上机前各饮对比剂250ml，使近端小肠、胃和十二指肠显示。同时加入口服山梨醇或甘露醇50mg,加快肠道的充盈过程。在使全部小肠均匀扩张后，肌注低张类药物（如654-2/20mg）。第6页，共62页，2023年，2月20日，星期四

扫描范围从剑突下至耻骨联合上缘，层厚3-5mm，螺距1.2-1.5，静脉内给予造影剂80-100ml，速率2-3ml/s，延迟45-65s扫描。以层厚50%重建后传输至工作站作图像后处理，所得资料可用多平面重建(MPR)和曲面重建(CPR)进行编辑加工、获取轴位、冠状及矢状位图像。此法可显示全部小肠。第7页，共62页，2023年，2月20日，星期四按1989年世界卫生组织（WHO）制定的分类:1.上皮性肿瘤：良性的有各种腺瘤和腺瘤病，恶性的有各种腺癌。2.非上皮性肿瘤：良性的有平滑肌瘤、脂肪瘤、脉管瘤（血管、淋巴管）等。恶性的有平滑肌肉瘤、恶性淋巴瘤等。3.内分泌肿瘤：类癌。4.瘤样病变:

Peutz-jeghers综合征等。5.上皮异常（癌前期）：不典型增生等。第8页，共62页，2023年，2月20日，星期四一良性肿瘤小肠良性肿瘤种类繁多，不少患者因无临床症状而不去诊治，故临床统计中，其发病率不高，明显底于恶性肿瘤。而据尸检报道发现，75%小肠肿瘤是良性的。小肠良性肿瘤最常见的为平滑肌瘤，其次为腺瘤、脂肪瘤、脉管瘤等。第9页，共62页，2023年，2月20日，星期四小肠腺瘤【病理】腺瘤属于上皮性肿瘤，是由一纤维血管核心履盖黏膜和黏膜下层的息肉样突出物所构成；上皮层内有分化程度不同的腺细胞。腺瘤单发，也可多发，累及一段小肠，甚至整个消化道，称为腺瘤病。腺瘤大小不一，带蒂或广基。可分有管状腺瘤、乳头状腺瘤及混合性腺瘤，有恶性的潜能，尤以乳头状腺瘤更为突出。第10页，共62页，2023年，2月20日，星期四

腺瘤的CT形态学特征为表面光滑，呈圆形或卵圆形突入肠腔内的均质软组织肿块；增强扫描显示肿块中～重度强化。大多数腺瘤带有蒂，较大的腺瘤可无蒂、广基。肿瘤的大小与恶变有关，一般在1.5㎝～5㎝以下；如肿瘤＞5㎝时，其恶变率在50%以上。【CT表现】第11页，共62页，2023年，2月20日，星期四十二指肠腺瘤abcd第12页，共62页，2023年，2月20日，星期四十二指肠错构瘤性息肉abcPeutz-Jeghers综合征

黏膜、皮肤色素斑；

胃肠道多发性息遗传性

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脂肪瘤【病理】脂肪瘤是第三位小肠良性肿瘤，可发生在胃肠道的任何部位；最常见在小肠的远端。肿瘤是由黏膜下或浆膜脂肪细胞增殖伴不等量的纤维组织组成，膨胀性生长，单发多见，大小不一。大的肿瘤可因发生脂肪坏死而误为脂肪肉瘤。第14页，共62页，2023年，2月20日，星期四

【

CT表现】CT对脂肪瘤具有特殊的诊断价值，表现为向腔内突出、境界清楚，管状软弱的底密度软组织肿块，随肠蠕动而变形，CT值为-5～-100Hu左右。增强后不强化。如含有较多纤维组织成分的脂肪瘤，可以有轻度强化。第15页，共62页，2023年，2月20日，星期四空肠脂肪瘤第16页，共62页，2023年，2月20日，星期四回肠脂肪瘤伴肠套第17页，共62页，2023年，2月20日，星期四二恶性肿瘤第18页，共62页，2023年，2月20日，星期四

小肠腺癌【病理】小肠腺癌发生部位以十二指肠最高，尤以降部、壶腹周围为甚，其次为空肠和回肠；大多为乳头状。临床上将其分为肿块型和浸润狭窄型。肿块型：肿瘤起源黏膜上皮向肠腔内息肉状突起，或向腔内、外生长。浸润狭窄型：肿瘤沿着肠管壁轴向浸润，管壁增厚。两者均易于造成肠腔狭窄和梗阻。组织学上分为腺癌、黏液癌和未分化癌。第19页，共62页，2023年，2月20日，星期四【CT表现】肿块型：表现为腔内或腔内外局部软组织肿块伴邻近肠壁增厚；增强后，显示肿块有中度强化；密度不均匀。较大的肿块，可出现溃疡和坏死。口服阳性造影剂，出现肠腔内充盈缺损，形态可规则或不规则。浸润狭窄型：表现为局部肠壁环状或偏心性增厚，增厚的肠壁常可＞1.0㎝左右；肠壁僵硬、肠腔狭窄。第20页，共62页，2023年，2月20日，星期四十二指肠黏液腺癌

ab第21页，共62页，2023年，2月20日，星期四十二指肠壶腹腺癌ab第22页，共62页，2023年，2月20日，星期四十二指肠管状腺癌第23页，共62页，2023年，2月20日，星期四十二指肠管状腺癌

abc第24页，共62页，2023年，2月20日，星期四十二指肠乳头状腺癌

ab第25页，共62页，2023年，2月20日，星期四十二指肠壶腹浸润型腺癌ab第26页，共62页，2023年，2月20日，星期四十二指肠浸润型腺癌ab第27页，共62页，2023年，2月20日，星期四小肠腺癌

浸润肌层第28页，共62页，2023年，2月20日，星期四回肠腺癌第29页，共62页，2023年，2月20日，星期四小肠平滑肌肿瘤与间质瘤小肠平滑肌肿瘤是最常见的非上皮性肿瘤，有良、恶性之分；良性为平滑肌瘤，恶性为平滑肌肉瘤。平滑肌瘤好发部位，最常见在空肠，其次为回肠和十二指畅；而平滑肌肉瘤与腺癌相反，最常见的部位为回肠（50%以上），其次为空肠（37%）和十二指肠（10%）。

第30页，共62页，2023年，2月20日，星期四自1985年提出将胃肠道间质瘤作为消化道独立的一类间叶肿瘤，以及新的分子生物学实验的开展；近年来，国内外病理学者较多使用间质瘤这一名称。经免疫组化和电镜证实，胃肠道大部分梭形细胞肿瘤不具有平滑肌或神经分化特征，而是一种非定向分化的间质瘤。以往我们所讲得平滑肌瘤和平滑肌肉瘤，很大部分属于间质瘤。小肠间质瘤好发部位与平滑肌肿瘤类同，为空肠最常见，其次为回肠和十二指肠。第31页，共62页，2023年，2月20日，星期四【病理】小肠平滑肌肿瘤起源于小肠的固有肌层、黏膜肌层或血管有关的平滑肌细胞；免疫组化证实有平滑肌肌动蛋白和结蛋白，同时神经源性标记及CD34、CD117等表达阴性。小肠间质瘤起源于原始间叶细胞；光镜下，肿瘤细胞与平滑肌肿瘤相似，以恶性多见。免疫组化CD34、CD117和Vim表达为阳性。小肠平滑肌肿瘤和间质瘤有4种不同生长方式：1.腔内生长，2.腔外生长，3.壁内生长，4.哑铃状。平滑肌肉瘤和间质瘤更倾向腔外生长。第32页，共62页，2023年，2月20日，星期四【CT表现】良、恶性平滑肌肿瘤和间质瘤的CT影像形态学特征如同一辙；无论良、恶性肿瘤，在形态、大小、密度，强化方式及行为方式上无法进行鉴别。但是，CT能直接显示瘤体本身，对各种生长方式的肿瘤显示为突入腔内、突向腔外、或腔内外皆有的软组织肿块。平滑肌肿瘤和间质瘤单发多见，偶见多发。恶性肿瘤可以发生转移，以血行转移多见，种植或淋巴转移少见；最常见的转移部位为肝脏。小肠平滑肌肿瘤和间质瘤的恶性比例远高于胃部病变。第33页，共62页，2023年，2月20日，星期四平扫：肿瘤呈圆形、卵圆形、分叶状或不规则形。良性者，肿瘤直径≤5㎝，密度均匀、境界锐利光滑，形态以圆形、卵圆形多见；偶见钙化。恶性者，肿块直径常＞6㎝以上，密度不均匀，轮廓不光整；形态以分叶状或不规则形多见。肿瘤中央坏死、囊变和出血，则出现高低不等的混杂密度。当肿瘤坏死腔与肠道相通时，则显示肿瘤内液气平改变。增强：大多数肿瘤有中度或明显强化；强化密度均匀，多见于良性肿瘤；有时瘤体表面中央出现脐凹征，则提示溃疡形成。而肿瘤强化密度不均匀，瘤体周边不规则强化，中央广泛坏死或囊变，则提示为恶性肿瘤。有时恶性肿瘤呈浸润性生长，无明确的边界，与淋巴瘤和腺癌相似。第34页，共62页，2023年，2月20日，星期四十二指肠平滑肌瘤abcd第35页，共62页，2023年，2月20日，星期四十二指肠间质瘤abcd第36页，共62页，2023年，2月20日，星期四平滑肌瘤病ab第37页，共62页，2023年，2月20日，星期四cdef第38页，共62页，2023年，2月20日，星期四十二指肠恶性间质瘤、囊变ab第39页，共62页，2023年，2月20日，星期四空肠间质瘤（低度恶性）第40页，共62页，2023年，2月20日，星期四空肠恶性间质瘤

abcd第41页，共62页，2023年，2月20日，星期四回肠平滑肌肉瘤囊变、钙化

abcd第42页，共62页，2023年，2月20日，星期四回肠恶性间质瘤第43页，共62页，2023年，2月20日，星期四

小肠淋巴瘤

淋巴瘤是常见的小肠恶性肿瘤之一，分为霍奇金氏病（HD）和非霍奇金氏病（NHL）；约占所有小肠恶性肿瘤的15%～20%。胃肠道以NHL多见，HD少见;胃肠道约占所有NHL的5%～20%。胃是最常见的发病部位，其次是

回肠，而十二指肠、空肠少见。

第44页，共62页，2023年，2月20日，星期四小肠淋巴瘤可分为原发性和继发性两种；原发性小肠淋巴瘤系指原发于小肠肠壁淋巴组织的恶性肿瘤。继发性为全身性淋巴瘤对肠道的侵及，又称为结外型淋巴瘤。Dawson提出原发性小肠恶性淋巴瘤的5项诊断标准为：1.未发现体表淋巴肿大；2.白细胞计数及分类正常；3.X线胸片无纵隔淋巴肿大；4.手术时未发现受累小肠及肠系膜区域淋巴结以外的病灶；5.肝、脾无侵犯。临床上，而以继发性小肠淋巴瘤多见，原发性少见；几乎所有的原发性小肠淋巴瘤是NHL/B细胞型，中度或高度恶性。第45页，共62页，2023年，2月20日，星期四【病理】根据1989年WHO提出的胃肠道淋病瘤分类如下：表（1）胃肠道淋病瘤分类B细胞性淋巴瘤

T细胞性淋巴瘤小细胞淋巴瘤小多形细胞淋巴瘤浆细胞瘤大多形细胞淋巴瘤淋巴瘤性息肉病免疫母细胞性（T细胞可能）大细胞淋巴瘤滤泡性淋巴瘤伯基特淋巴瘤（母细胞性）未分类淋巴瘤第46页，共62页，2023年，2月20日，星期四NHL在胃肠道黏膜固有层和黏膜下层沿管腔长轴蔓延，再向腔内外侵犯；局部或多发结节和肿块，伴肠壁增厚。局限或弥漫性黏膜变平、增粗或破坏；可伴有溃疡或肠穿孔。病情进展可侵及临近器官和淋巴结。第47页，共62页，2023年，2月20日，星期四【CT表现】（1）管腔的狭窄和扩张：肿瘤沿着管腔长轴生长，形成管状圆形或椭圆形肠壁增厚、僵直，管腔变窄、长短不一。由于黏膜下神经丛的破坏，肠管瘫软、扩张，管腔呈“动脉瘤样”扩张、壁增厚；瘤内可有残留内容物。（2）肿块：呈圆形、分叶状或不规则软组织肿块，可单发、也可多法，密度均匀或不均匀；伴有局部或弥漫性肠壁增厚。增强后，肿块轻—中度强化，远不及腺癌和平滑肌肿瘤。肿块出现坏死，表现为密度不均匀，或不规则的空腔形成；肿瘤穿破肠壁，可见瘘管形成，瘤体内出现液气平。

第48页，共62页，2023年，2月20日，星期四十二指肠淋巴瘤（NHLB细胞型）ab第49页，共62页，2023年，2月20日，星期四十二指肠淋巴瘤（同前）cd第50页，共62页，2023年，2月20日，星期四空肠淋巴瘤（NHLB细胞型）第51页，共62页，2023年，2月20日，星期四回肠淋巴瘤（NHLB细胞型）

abcd第52页，共62页，2023年，2月20日，星期四回肠淋巴瘤（NHLB细胞型）第53页，共62页，2023年，2月20日，星期四

回肠淋巴瘤（NHLB细胞型）第54页，共62页，2023年，2月20日，星期四十二指肠恶性淋巴瘤（T细胞型）

abcd第55页，共62页，2023年，2月20日，星期四增强—1

回肠淋巴瘤（NHLT细胞型）

第56页，共62页，2023年，2月20日，星期四小肠类癌【病理】小肠类癌起源于肠道的嗜铬细胞，又称神经内分泌癌，非常少见；约占消化道恶性肿瘤的1%～1.5%。大部分发生在小肠，而以回肠多见。类癌可以合成和分泌多种胺类和肽类物质，如5-羟色胺、儿茶酚胺和缓激肽等；这些物质的大量释放，患者可出现类癌综合征。小肠类癌发生肠道黏膜下层，一般肿瘤直径＜1.5㎝；较大的肿瘤可形成黏膜溃疡，局部肠壁和系膜增厚。类癌的转移率与肿瘤大