内镜下粘膜切除术课件

内镜下黏膜切除术

内镜下粘膜切除术（EMR）是在息肉电切术和黏膜注射术的基础上发展起来的一种新的治疗手段,具体操作是通过黏膜下注射肾上腺素或生理盐水使得病变组织抬高,使粘膜层与肌层分离，然后行高频电刀切除。利用此项技术可完整切除病变组织，减少出血、穿孔并发症的发生，除了能够获得完整标本作病理检查进行确诊外,还扩大了以往内镜下切除病变的适应症。EMR适应症关于EMR的适应证,目前公认的包括:良性病变、黏膜内癌、直径<20mm的sm1癌。对sm2癌或浸润更深的癌变,由于病变残留及淋巴结转移几率大,尚需追加外科手术。食管EMR适应症食管EMR的绝对适应证分化良好或中分化的早期食管癌，无静脉和淋巴浸润，并具备以下条件：（1）浸润深度为m1～m2；（2）病变大小<3cm；（3）侵及食管全周的范围是1/3～2/3周；（4）病变个数为1个～3个。EMR的相对适应证分化良好或中分化的早期食管癌，无静脉和淋巴浸润，并具备以下条件：（1）浸润深度为m3～sm1；（2）病变大小为3～5cm；（3）侵及食管全周的范围是3/4周～全周；（4）病变个数为4～5个。胃EMR适应证胃EMR的绝对适应证：分化良好或中分化的胃腺癌和/或乳头癌，无静脉和淋巴浸润，并具备以下条件之一：（1）局限于黏膜层，IIa病变，直径小于2cm；（2）局限于黏膜层，IIb和IIc病变，直径小于1cm，胃镜和/或病理确定无溃疡或溃疡瘢痕。EMR的相对适应证：分化良好或中分化的胃腺癌和/或乳头癌，无静脉和淋巴浸润，并具备以下条件之一：（1）直径超过2cm的无溃疡及瘢痕形成的局限于黏膜层的病变；（2）直径小于3cm的有溃疡或瘢痕形成局限于黏膜层的病变；（3）直径小于3cm的局限于黏膜下浅层(sm1)的病变；（4）弥漫型分化差的直径小于2cm的无溃疡及瘢痕形成的局限于黏膜层的病变。此种情况尚需进一步的研究证据支持。大肠EMR适应证结肠EMR的绝对适应证：分化良好或中分化的腺癌，局限于m层，无静脉和淋巴浸润，大小2cm以内；小于2cm的各型LST。EMR的相对适应证：分化良好或中分化的腺癌，局限于m～sm1层，无静脉和淋巴浸润，大小2cm以内；2cm以上的颗粒均一型LST-G；2～4cm的混合结节型LST-G。EMR术前评估放大内镜染色内镜超声内镜病理大肠黏膜pit分型(工藤，1996年)

类型 特点 pit大小（mm）形态 Ⅰ圆形(正常pit)0.07±0.02 Ⅱ星形或乳头状0.09±0.02 大肠黏膜pit分型(工藤，1996年)

类型 特点 pit大小（mm）形态 Ⅲs 管状或圆盘状，比正常pit小0.03±0.01ⅢL 管状或圆盘状，比正常pit大0.22±0.09 大肠黏膜pit分型(工藤，1996年)类型 特点 pit大小（mm）形态 Ⅳ 沟槽状，分支状或脑回样0.93±0.32 Ⅴ 不规则或无结构------(缺乏pit结构)超声内镜与pitpattern比较通过pitpattern可判断大肠肿瘤的浸润深度，判断病变是否适合EMR治疗，其准确率可达到90%以上。对于大肠病变，关于性质诊断和浸润深度诊断，目前，通过放大内镜，即使仅用内镜诊断，也比超声内镜的诊断有过之而无不及。（《大肠内镜治疗》工藤进英P72）大肠检查中活检是否必要？工藤认为：鉴于大肠肿瘤pitpattern的应用，如果活检只是为了鉴别肿瘤性病变与非肿瘤性病变的话，常规进行放大内镜观察，基本上没有必要活检。在不影响进一步治疗的情况下，酌情进行术前活检。EMR术中评估抬举征：阳性可以治疗阴性为禁忌空气诱导变形法EMR的几种方法注射法EMR透明帽辅助法EMREPMR粘膜下注射注意事项EMR治疗中最重要的步骤注射液种类注射部位注射量注射深度注射角度是否追加注射标准的注射法EMR操作步骤

选择注射进针点于黏膜下注射生理盐水使病变隆起用带钩的专用圈套器圈取病变

接通高频电切除病变五爪钳回收切除标本(1）(2）(3)(4)(5)病例一

结肠IIa﹢IIc型病变，直径0.6cm病例二结肠LST病例四结肠管状腺瘤EMR病例五结肠息肉EMR

病例七乙状结肠粘膜内癌EMR根据病理组织学决定是否追加外科手术Sm1a癌目前未发现淋巴结转移病例，因此，应按m癌处理，不需手术。侵及sm1c以深的肿瘤，由于有转移的可能，一般需手术治疗。如何对待sm癌以及做什么样的追加手术，这是早期癌的穷追不舍的课题。EMR并发症及其对策穿孔：谨记以下几点：（1）确