异位妊娠发病位置和治疗方法

第一页，共59页。异位妊娠的定义

凡孕卵在子宫体腔以外着床称为“异位妊娠”。俗称“宫外孕”。

异位妊娠因受精卵在子宫体腔外着床的部位不同而分为：输卵管妊娠、卵巢妊娠、腹腔妊娠、阔韧带妊娠、宫颈妊娠、子宫残角妊娠。

异位妊娠是妇产科常见急腹症，发病率1%，是孕产妇主要死亡原因之一，以输卵管妊娠最常见。第二页，共59页。概述：异位妊娠（ectopicpregnancy）:凡受精卵在子宫体腔以外的任何部位着床发育称为异位妊娠，习称宫外孕。宫外孕(extrauterinepregnancy)：仅指宫腔以外的妊娠，不包括宫颈妊娠和子宫残角妊娠。两者涵义略有差别第三页，共59页。异位妊娠宫外孕输卵管、卵巢、阔韧带、腹腔等处妊娠宫颈、残角、宫角处妊娠异位妊娠与宫外孕的概念关系第四页，共59页。[发病部位]

sitesofEPimplantation输卵管妊娠（95%）tubalpregnancy卵巢妊娠ovarianpregnancy阔韧带妊娠broadligmentpregnancy腹腔妊娠abdominalpregnancy宫颈妊娠cervicalpregnancy第五页，共59页。

根据受精卵种植部位的不同异位妊娠分为：输卵管妊娠（最多见，占异位妊娠的95%）卵巢妊娠腹腔妊娠阔韧带妊娠宫颈妊娠子宫残角妊娠

第六页，共59页。输卵管妊娠：约占95%以输卵管壶腹部最多见，约占78%其次是峡部再次是伞部间质部占2%~4%本节主要介绍输卵管妊娠

第七页，共59页。1．输卵管壶腹部妊娠2.输卵管峡部妊娠3.输卵管伞部妊娠4.输卵管间质部妊娠5.腹腔妊娠6.阔韧带妊娠7.卵巢妊娠8.宫颈妊娠

第八页，共59页。输卵管壶腹部妊娠第九页，共59页。输卵管峡部妊娠第十页，共59页。间质部妊娠第十一页，共59页。宫外孕腹腔出血第十二页，共59页。异位妊娠是妇产科常见的急腹症之一，发病率约为1/100近年来由于性传播性疾病、盆腔手术、妇科微创手术的增多和超促排卵技术的应用，异位妊娠的发病率明显升高。第十三页，共59页。

中医学古籍文献中无此病名，对其临床表现，可在“癥瘕”、“妊娠腹痛”、“胎动不安”、“胎漏”等病证中找到类似症状的描述，但其病理实质与结局转归完全不同。

第十四页，共59页。病因病理一、西医病因病理（一）病因1、输卵管炎症是输卵管妊娠最主要的病因。输卵管黏膜炎淋菌及沙眼衣原体感染、流产或分娩后的感染输卵管腔内膜粘连、管腔变窄、阻塞，或使黏膜纤毛功能受损阻碍受精卵在输卵管内的正常运行

第十五页，共59页。病因病理输卵管周围炎

输卵管浆膜层或肌层，与周围组织粘连输卵管扭曲、管腔狭窄，管壁肌层蠕动减弱阻碍受精卵在输卵管内的正常运行

输卵管结核

肌壁发生结节性增生，影响其蠕动功能，多造成不孕，偶尔妊娠，约1/3为输卵管妊娠。第十六页，共59页。病因病理2、输卵管手术史3、输卵管发育不良或功能异常

4、辅助生殖技术5、宫内节育器（IUD）IUD主要预防宫内孕，对宫外孕无预防作用6、其他：盆腔内肿瘤、子宫内膜异位症、受精卵游走。第十七页，共59页。病因病理（二）病理1.输卵管妊娠流产多见于输卵管壶腹部妊娠，一般发生在8～12周输卵管完全流产胚胎全部自管壁附着处分离，出血量少输卵管不全流产胚胎仅有部分分离，易反复出血，出血较多，形成输卵管内、盆腔、腹腔血肿输卵管妊娠流产

第十八页，共59页。病因病理2.输卵管妊娠破裂多见于峡部妊娠，一般发生在6～8周

由于管腔狭窄，孕卵绒毛侵蚀并穿透管壁而破裂，孕卵由裂口排出，发生大量出血，严重时可引起休克，危及生命。输卵管妊娠破裂

第十九页，共59页。病因病理输卵管间质部妊娠

少见，但后果严重，其结局几乎全为输卵管妊娠破裂，一般发生在妊娠12~16周。间质部为子宫血管和卵巢血管汇集区，血运丰富，一旦破裂往往在极短时间内发生致命性腹腔内出血。输卵管间质部妊娠

第二十页，共59页。病因病理3.继发腹腔妊娠4.陈旧性宫外孕5．子宫的变化

子宫肌肉增生肥大，子宫较软，但小于停经月份子宫内膜呈蜕膜变化，但无绒毛蜕膜管型第二十一页，共59页。二、中医病因病机病因：宿有少腹瘀滞，如经行产后，房事不洁，感染湿热邪毒，湿热与瘀血相互蕴结；素体肾气不足，或早婚、房劳多产，损伤肾气；素体虚弱，饮食劳倦损伤脾气，气虚运血无力，血行瘀滞；胞脉胞络通而不畅，胎元结成但不能种植于子宫，即发生异位妊娠。基本病机：少腹瘀滞、胎阻胞络。

第二十二页，共59页。病因病理证型：1.胎瘀阻络2.气虚血瘀3.气陷血脱4.瘀结成癥

第二十三页，共59页。临床表现

输卵管妊娠在未发生流产或破裂前:无明显症状，或轻微腹痛或少量出血。可有下腹一侧隐痛，双合诊子宫稍大变软，或一侧附件处触及软性包块，轻微压痛。尿妊娠试验可为阳性或弱阳性。第二十四页，共59页。临床表现输卵管妊娠破损后的临床表现:以下腹痛和阴道异常流血为主要症状，病情缓急轻重与孕卵的着床部位，以及是发生流产还是破裂等临床类型密切相关。

第二十五页，共59页。临床表现输卵管妊娠破损后的典型临床表现如下：

1．症状（1）腹痛为输卵管妊娠破损时的主要症状突感下腹一侧有撕裂样剧痛，持续或反复发作，伴有恶心呕吐疼痛可波及下腹或全腹，甚至可引起肩胛部放射性疼痛可引起肛门坠胀和排便感（2）阴道流血常为少量不规则流血（3）晕厥与休克由于大量出血及剧烈腹痛导致第二十六页，共59页。临床表现2．体征（1）一般情况出血不多，血压、脉搏无异常。出血较多时，贫血貌。大量出血时，面色苍白、脉快而细弱、血压下降等休克表现。体温一般正常，休克时体温略低，腹腔内血液吸收时体温略升高，但一般不超过38℃。（2）腹部检查

下腹部明显压痛和反跳痛，尤以病侧为甚腹肌紧张常较轻内出血多时，叩诊有移动性浊音第二十七页，共59页。临床表现（3）妇科检查

阴道少量血液，后穹隆常饱满，有触痛。宫颈摇举痛。子宫稍大变软，但小于停经月份，内出血多时，子宫可有漂浮感。子宫一侧可触及肿块，有触痛。3.并发症主要是失血性休克第二十八页，共59页。诊断与鉴别诊断

1.诊断要点（1）停经史多有6～8周的停经史，但有20%～30%的患者无明显停经。输卵管间质部妊娠停经时间可较长。（2）特殊病史包括停经史、盆腔炎性疾病史、长期痛经史、盆腔或宫腔手术和人工流产史等。（3）典型症状下腹疼痛和阴道不规则流血、晕厥和休克。（4）腹部检查和妇科检查第二十九页，共59页。诊断与鉴别诊断（5）实验室及其他检查①hCG测定血清β-hCG放射免疫法动态检测是目前早期诊断异位妊娠的重要方法。β-hCG的动态变化也是宫外孕保守治疗的重要评价指标。

②B超检查诊断异位妊娠的准确率为70％～94％。

③阴道后穹隆穿刺

④诊断性刮宫

⑤腹腔镜检查

第三十页，共59页。诊断与鉴别诊断2.辨证要点

根据本病的主要症状即下腹痛和阴道流血（包括内出血缓急和量）的特点进行中医辨证，结合贫血程度、伴随症状及舌脉辨其虚实缓急。输卵管妊娠未破损型胎瘀阻络证已破损型气虚血瘀或气陷血脱之少腹蓄血证内出血隐蔽，出血量多气血暴脱、阴阳离决的危候陈旧性宫外孕包块型瘀结成癥证

第三十一页，共59页。诊断与鉴别诊断3.鉴别诊断第三十二页，共59页。诊断与鉴别诊断第三十三页，共59页。诊断与鉴别诊断第三十四页，共59页。异位妊娠最容易诊断！

异位妊娠最不易诊断！

异位妊娠是妇产科常见的急腹症之一，不典型者易误诊。第三十五页，共59页。治疗一、治疗思路未破损期稳定型：中西医结合药物治疗（掌握保守治疗的适应证和指征，严密观察，做好输血、输液及手术准备）。已破裂期（腹腔内大量出血、出现休克）或不稳定型、无生育要求者则宜首选急诊手术治疗。第三十六页，共59页。非手术治疗优点：避免手术创伤，保留输卵管功能适应症：早期异位妊娠，要求保留生育能力的年轻患者禁忌：输卵管间质部妊娠；严重腹腔内出血；保守治疗效果不佳或胚胎继续生长。第三十七页，共59页。手术治疗

内出血、休克、生育要求、部位、输卵管病变手术途径：腹腔镜手术开腹手术考虑因素第三十八页，共59页。二、药物保守治疗（一）早期异位妊娠，年轻要求保留生育功能。必须符合以下条件：①早期输卵管妊娠未发生破裂或流产；②输卵管妊娠包块直径≤4cm；③血β-hCG＜2000U/L；④无明显内出血或内出血少于100ml。⑤肝肾功能及血常规检查正常。

第三十九页，共59页。药物治疗1、甲氨蝶呤（MTX）首选药物，杀胚疗效确切、副作用小、安全可靠的药物。用法：①分次肌注：MTX0.4mg/（kg·d），每日1次，5日为1疗程。②单次肌注：MTX按1mg/kg或50mg/m2计算。在治疗后4～7日若β-hCG下降小于15%，应重复以上剂量治疗。然后每周重复直至β-hCG降至5U/L，一般需3~4周。第四十页，共59页。药物治疗③MTX-CF方案：MTX1mg/kg，隔日1次肌注，共4次，或至血β-hCG在48小时内降低＞15%；交替合用甲酰四氢叶酸（citrovorumfactor，CF）0.1mg/kg，隔日1次肌注。目前最常用方法。④MTX局部注射：在B超引导下或腹腔镜直视下穿刺输卵管的孕囊，吸出部分囊液后注入MTX20mg。若1周后血β-hCG无下降，可再次注射或改行手术治疗。第四十一页，共59页。药物治疗2.其他药物：米非司酮（RU486）、氟尿嘧啶、前列腺素F2α、天花粉结晶蛋白等，但效果均不如甲氨蝶呤好，故目前临床少用。药物治疗期间应动态监测血β-hCG、B超、肝肾功能和血细胞，并注意患者病情变化及药物的毒副作用。

第四十二页，共59页。（二）中医药治疗中医治疗以活血化瘀、杀胚消癥为主1．未破损期——胎瘀阻络证证候短暂停经后下腹一侧隐痛，妊娠试验阳性或弱阳性，血β-hCG缓慢升高；B超探及一侧附件混合性囊性占位，宫内未见孕囊；舌暗红，苔薄白，脉弦细涩。治法活血祛瘀，消癥杀胚方药宫外孕Ⅱ号方加紫草、蜈蚣、水蛭、天花粉。赤芍丹参桃仁三棱莪术本期患者内服中药应配合西医化学药物同时使用，以提高杀胚效力。第四十三页，共59页。中医治疗2．已破损期：指输卵管妊娠流产或破裂者。（1）不稳定型——胎瘀阻络、气虚血瘀证（多见于输卵管妊娠流产）证候停经后下腹一侧轻微疼痛反复发作，阴道不规则少量流血，血清β-hCG动态监测缓慢升高；B超探及一侧附件混合性囊性占位，宫内未见孕囊；舌淡暗，苔薄白，脉细滑。治法益气化瘀，消癥杀胚方药宫外孕I号方加党参、黄芪、紫草、蜈蚣、水蛭、天花粉。有反复内出血可能，应配合西医化学药物继续杀胚，动态监测血β-hCG、B超和血象，作好随时抢救休克的准备。

第四十四页，共59页。中医治疗（2）休克型——气陷血脱证（多见于输卵管妊娠破裂）证候停经后突发下腹一侧撕裂样剧痛，阴道不规则少量流血，面色苍白，四肢厥冷，冷汗淋漓，烦躁不安，甚或昏厥；妊娠试验阳性或弱阳性；后穹隆穿刺抽出陈旧不凝血；舌淡暗，苔薄白，脉沉细或芤。治法回阳救脱，补气举陷方药参附汤合生脉散加黄芪、柴胡、炒白术。应以抢救为主，备术，补液，禁食水，

第四十五页，共59页。中医治疗（3）包块型——瘀结成癥证（指陈旧性宫外孕）证候输卵管妊娠破损日久，腹痛减轻或消失，盆腔有局限性包块；血β-hCG持续下降或转阴性；B超探及一侧附件混合性囊性占位；舌质黯，苔薄白，脉弦细或涩。治法活血化瘀，消癥散结方药①内服方药——理冲丸（《医学衷中参西录》）加土鳖虫、水蛭、炙鳖甲。党参黄芪白术三棱莪术鸡内金山药知母天花粉②外敷方药——消癥散③保留灌肠中药

第四十六页，共59页。手术治疗三、手术治疗急性宫外孕的首选疗法

适应证：①生命体征不稳定或有腹腔内出血者；②异位妊娠部位诊断不明确者；③血β-hCG值高或附件包块大者；④期待疗法或药物治疗有禁忌证者或无效者；⑤无条件严密监护或随诊不可靠者。

第四十七页，共59页。

急症处理：对休克型者，一经确诊应立即进行吸氧、输液，查血及备血；监护生命体征，快速术前准备及手术治疗。

第四十八页，共59页。手术治疗1．根治手术适用于内出血并发休克的急症患者。2．保守性手术适用于有生育要求的年轻妇女，以保留输卵管及其功能。3．腹腔镜手术是目前治疗异位妊娠的主要方法。第四十九页，共59页。

术式：

根治手术保守手术输卵管切除甚至子宫切除伞端——妊娠产物挤出

壶腹——输卵管切开取胚

峡部——输卵管切开取胚输卵管节段切除第五十页，共59页。

腹腔镜手术

穿刺胚囊，吸出囊液后注射MTX切开取胚后注射MTX输卵管切除激光或电凝杀胚第五十一页，共59页。期待疗法—临床不用有的输卵管妊娠可发生自然流产和吸收，症状轻微而无须手术和药物治疗。

适用条件：①腹痛轻，无输卵管妊娠破裂证据；②无腹腔内出血；③血β-hCG值低于1000U/L，并持续下降；④附件包块＜3cm或未探及；⑤随诊可靠。第五十二页，共59页。预防与调护

1．积极避孕，减少人工流产等手术机会，避免感染。2．严格遵守宫腔内操作常规，防止盆腔感染和损伤。3．积极、彻底治疗子宫内膜异位症、生殖系统炎症、性传播疾病。4．异位妊娠时绝对卧床休息。避免不必要的妇科检查，专人护理，密切观察病情变化。第