子宫内膜癌(NCCN-2015版)

新版指南将旧版指南中的“FIGO2010分期”修正为“FIGO2009分期”第一页，共37页。NCCN简介美国国家综合癌症网络(NCCN®)是由21个居世界领导地位的美国知名癌症中心所组成的一个非营利联盟组织。其宗旨在于全心致力于对癌症病患医疗管理其品质及效率的提升。《NCCN肿瘤学临床实践指南》不仅是美国肿瘤领域临床决策的标准，也已成为全球肿瘤临床实践中应用最为广泛的指南，在中国也得到了广大肿瘤医生的认可与青睐。NationalComprehensiveCancerNetwork第二页，共37页。1.新版指南将旧版指南中的“FIGO2010分期”修正为“FIGO2009分期”

2.讨论中新增“病理学”部分，强调术后病理诊断的内容及流程，指出术前活检病理标本确定的组织学分级与术后子宫切除标本的组织学分级不一定相符合。

3.对于怀疑肿瘤扩散到子宫外的子宫内膜癌患者，可考虑术前采用新辅助化疗

4.放疗原则上指出阴道残端愈合后应尽早开始术后辅助放疗，最好不超过术后12周。

2015第二版主要更新第三页，共37页。4主要内容子宫内膜样腺癌的初始治疗完整分期手术后的辅助治疗不全手术分期后的处理复发的治疗特殊类型子宫内膜癌的治疗复发、转移或高危患者的全身治疗子宫内膜样腺癌保留生育功能指征和方法

第四页，共37页。5一、子宫内膜样腺癌的初始治疗1.肿瘤局限于子宫体2.肿瘤侵犯宫颈3.肿瘤超出子宫外第五页，共37页。病变局限于子宫第六页，共37页。病变局限于子宫不能手术者：肿瘤靶向放疗或内分泌治疗能手术者：腹腔细胞学检查+全子宫+双附件切除+手术分期保留生育功能：根据“子宫内膜样腺癌保留生育功能指征”选择合适的治疗方案

第七页，共37页。怀疑或有肉眼可见宫颈受侵第八页，共37页。9怀疑或有肉眼可见宫颈受侵宫颈活检或MRI：阴性：处理与病变局限于子宫相同阳性或有肉眼可见病灶：能手术者：广泛全子宫+双附件+盆腔、腹主动脉旁淋巴结切除术+腹腔细胞学检查先行放疗（75-80Gy）后再行子宫+双附件+盆腔、腹主动脉旁淋巴结切除术；不能手术者：肿瘤靶向放疗+再重新评估是否可手术第九页，共37页。估计病变扩散到子宫外第十页，共37页。估计病变扩散到子宫外

MRI/CT/PET、CA125检查：确定肿瘤局限于子宫体：手术方式与肿瘤局限于子宫体时相同若病变已超出子宫但局限于腹腔内（包括腹水细胞学阳性、大网膜、淋巴结、卵巢、腹膜转移）：全子宫+双附件切除+手术分期+减瘤术，可考虑术前新辅助化疗。病变局限在盆腔内（转移至阴道、膀胱、肠或直肠、宫旁）无法切除者：推荐放疗+阴道近距离放疗±化疗±手术。病变超出腹腔或转移到肝脏：考虑姑息性子宫+双附件切除±化疗±放疗±激素治疗第十一页，共37页。二.子宫内膜癌完成分期手术后的辅助治疗第十二页，共37页。13I期手术分期后的辅助治疗根据有无高危因素进行相应的处理高危因素包括：年龄>60岁淋巴脉管间隙浸润肿瘤较大子宫下段或宫颈腺体浸润第十三页，共37页。I期手术分期后的辅助治疗Observe:观察；Vaginalbrachytherapy:阴道近距离放疗PelvicRT:盆腔放疗；Chemotherapy:化疗第十四页，共37页。II-IIIA期手术分期后的辅助治疗TumordirectedRT:肿瘤靶向放疗第十五页，共37页。IIIB-IVB期手术分期后的辅助治疗第十六页，共37页。三.子宫内膜样腺癌不全手术分期后的处理第十七页，共37页。不全手术分期后的处理第十八页，共37页。19Ⅰa期，无肌层浸润、G1～2级者，术后可观察。Ⅰa期，肌层浸润<50%、G1～2级者，先行影像学检查：阴性：观察或补充阴道近距离放疗±盆腔放疗阳性：再次手术分期，然后参照已进行全面手术分期后的辅助治疗Ⅰa、G3级，Ⅰb，Ⅱ期：再次手术分期，然后参照已进行全面手术分期后的辅助治疗先行影像学检查：阴性：盆腔放疗+阴道近距离放疗±腹主动脉旁放疗，其中对于G3者，可±化疗阳性：再次手术分期，然后参照已进行全面手术分期后的辅助治疗不全手术分期后的处理第十九页，共37页。四.复发的治疗根据复发位置、是否接受过放疗而定第二十页，共37页。局部复发孤立转移广泛转移随访第二十一页，共37页。局部复发第二十二页，共37页。局部复发复发位置既往未接受过放疗：可选择盆腔放疗+阴道近距离放疗和/或手术切除±术中放疗病灶局限于阴道：肿瘤靶向放疗±阴道近距离放疗±化疗病灶超出阴道，到达盆腔淋巴结或腹主动脉旁或髂总淋巴结：肿瘤靶向放疗±阴道近距离放疗±化疗复发位于上腹部，残留病灶较小时可选择化疗±肿瘤靶向放疗，上腹部巨大复发灶按播散性病灶处理。复发位置既往接受过放疗：原来仅接受过阴道近距离放疗：处理方法与复发位置既往未接受过放疗者相同原来接受过盆腔外照射放疗：手术切除±术中放疗或激素治疗或化疗第二十三页，共37页。孤立转移和广泛转移第二十四页，共37页。25远处孤立转移灶：手术切除，放疗，激素治疗，化疗病灶不能切除或再次复发者按播散性病灶处理播散性病灶（广泛转移）：无症状或G1或ER，PR（+）：激素治疗，仍继续进展时化疗，化疗后再进展则行支持治疗或进行临床试验；有症状或G2～3级或巨块病灶：化疗和/或姑息性放疗。再进展则行支持治疗或进行临床试验。孤立转移和广泛转移第二十五页，共37页。五.特殊类型子宫内膜癌的治疗包括：浆液性乳头状癌、透明细胞癌、癌肉瘤第二十六页，共37页。特殊类型子宫内膜癌的治疗第二十七页，共37页。手术分期如卵巢癌：子宫双附件切除，盆腔、腹主动脉旁淋巴结切除，腹腔细胞学检查，大网膜切除，腹膜表面活检（包括横膈下）及减灭术术后处理：Ⅰa期无肌层浸润：观察或化疗±阴道近距离放疗或肿瘤靶向放疗Ⅰa期有肌层浸润、Ⅰb期、Ⅱ期和Ⅲ、Ⅳ期患者：化疗±肿瘤靶向放疗特殊类型子宫内膜癌的治疗第二十八页，共37页。六、复发、转移或高危患者的全身治疗第二十九页，共37页。复发、转移或高危患者的全身治疗第三十页，共37页。激素治疗：包括孕激素类、他莫昔芬、芳香化酶抑制剂、甲地孕酮或他莫西芬（两者可交替使用），仅适用于分化好、雌激素或孕激素受体阳

性的子宫内膜样腺癌。子宫内膜样腺癌：联合方案：卡铂/紫杉醇，顺铂/多柔比星，顺铂/多柔比星/紫杉醇，卡铂/多西他赛单药：顺铂、卡铂、多柔比星，脂质体阿霉素、紫杉醇、拓扑替康、贝伐单抗、替西罗莫司，多烯紫杉醇（2B级证据）癌肉瘤：异环磷酰胺+紫杉醇（1类证据）顺铂/异环磷酰胺异环磷酰胺复发、转移或高危患者的全身治疗第三十一页，共37页。七、子宫内膜样腺癌保留生育功能指征和方法

（特殊类型的子宫内膜癌和肉瘤不能保留生育功能）第三十二页，共37页。子宫内膜样腺癌保留生育功能指征和方法

第三十三页，共37页。保留生育指征：分段诊刮标本经病理专家核实，病理类型为子宫内膜样腺癌，高分化（G1级）。MRI检查（首选）或经阴道超声检查发现病灶局限于子宫内膜。影像学检查未发现可疑的转移病灶。无药物治疗或妊娠的禁忌证。经充分咨询了解保留生育功能并非子宫内膜癌的标准治疗方式。患者在治疗前需咨询生育专家。子宫内膜样腺癌保留生育功能指征和方法

第三十四页，共37页。保留生育功能的方法：对合适的患者进行遗传咨询或基因检测。可选择甲地孕酮、醋酸甲羟孕酮和左炔诺孕酮宫内缓释系统治疗期间每3～6个月分段诊刮或取子宫内膜活检，若子宫内膜癌持续存在6～9个月，则行全子宫+双附件切除+手术分期；若6个月后病变