恽惠方-腔镜手术麻醉选择与监测1

第一页，共36页。第二页，共36页。第三页，共36页。腔镜手术麻醉的相关问题一、掌握CO2气腹对人体生理的影响二、了解麻醉前评估与准备三、了解术中监测四、掌握腔镜手术麻醉期间注意问题五、掌握并发症及防治第四页，共36页。腹腔镜手术的麻醉一、腹腔镜手术操作对生理的影响（一）对心血管系统的影响

1、气腹压力的影响（1）周围血管阻力（后负荷）（2）静脉回流（前负荷）（3）心脏功能第五页，共36页。A、腹腔内压＜10mmHg时：下腔静脉及腹腔内脏血管受压回心血量，周围血管阻力。因此：CVP心排血量血压第六页，共36页。B、腹腔内压＞20mmHg时：下腔静脉及腹腔内脏血管受压明显回心血量周围血管阻力此时：CVP心输出量平均动脉压血管阻力的变化大于回心血量的变化第七页，共36页。2、体位改变的影响（1）腹腔镜胆囊切除，头高体位，在重力作用下：回心血量、CVP、MAP（2）妇科腹腔镜手术时，头低足高位，在重力作用下：回心血量、CVP、MAP3、CO2溶解吸收的影响CO2气体可透过腹膜吸收入血，故血中CO2分压第八页，共36页。（二）对呼吸系统的影响

1、人工气腹时，可致缺氧和高二氧化碳血症的发生，是腹腔镜手术首选气管插管全麻的主要原因。

2、非全麻下行妇科腹腔镜手术，腹式呼吸受限，仰卧位头低位时可导致通气血流比值失衡。第九页，共36页。

(三)其他生理改变

1、腹内压、腹腔交感神经受到刺激腹腔、腹膜血管收缩、受压肝血流量

2、≥20mmHg时，肾血管阻力肾小球滤过率尿量

3、人工气腹致胃内压胃液返流

4、血浆肾素-血管紧张素血管加压素释放。第十页，共36页。二、腹腔镜手术的麻醉及处理（一）麻醉前的评估与准备

1、麻醉前的评估（1）麻醉前评估：麻醉前应了解病情。（2）麻醉前准备与用药。（二）麻醉选择

1、全身麻醉

优点（1）保证麻醉深度，解除不适感；（2）保持呼吸道通畅，维持有效通气；（3）使用肌松药控制膈肌活动，利于手术操作；（4）调节每分通气量，维持PCO2在正常范围。第十一页，共36页。全身麻醉的实施：

（1）麻醉诱导和气管插管、机械通气选用速效、短效静脉麻醉药，麻醉性镇痛药和肌松药。（2）麻醉维持静吸复合麻醉，短效、苏醒迅速。吸入麻醉药：安氟醚、异氟醚、七氟醚和地氟醚，慎用笑气。静脉麻醉药：异丙酚、咪达唑仑、右美托咪定。麻醉性镇痛药：芬太尼、舒芬太尼、瑞芬太尼。第十二页，共36页。第十三页，共36页。第十四页，共36页。2、硬膜外麻醉

（1）镇痛效果好、肌松满意，在有效控制麻醉平面时，维持正常的PaO2和PaCO2。（2)适用非气腹下腹腔镜手术和下腹部腹腔镜手术的麻醉。（3）麻醉平面：胆囊手术T4—T12妇科手术T6—S4第十五页，共36页。3、全身麻醉复合硬膜外麻醉4、局部麻醉

（1）双侧肋间神经阻滞；（2）区域阻滞；（3）局部浸润麻醉；适用于下腹部腹腔镜诊断性检查。第十六页，共36页。(三)术中监测1、循环功能监测；2、呼吸功能监测；3、尿量监测；4、呼气末CO2浓度监测；5、麻醉深度的监测（BIS、诱发听觉电位等）第十七页，共36页。（四)麻醉中应注意的问题1、全麻诱导时，应尽量避免胃充气：减少返流误吸及损伤胃肠的机会。2、控制腹内压上腹部：10-15mmHg，不超过20mmHg；下腹部：20-40mmHg。第十八页，共36页。3、注意体位的改变（1）胆囊切除术采用：头高足低位（10-20°），过度倾斜可导致低血压。（2）妇科腹腔镜手术采用：头低足高位。

硬膜外麻醉加重气腹造成的呼吸功能障碍。4、加强术中呼吸管理（1）根据气道压力及PetCO2调节通气；（2）使用过度通气，排除体内过高的PaCO2（3）防止PaCO2过低，以免引起冠状动脉痉挛和缺血，严重时出现心血管意外。第十九页，共36页。5、全麻期间掌握好肌松药的应用

（1）有利于人工气腹，创造良好的手术环境；（2）防止躁动导致腹腔内脏器的意外损伤；6、做好抢救大出血的准备发生难以控制的腹腔内出血，进行剖腹手术，发生率为2-10％。7、硬膜外麻醉，控制好平面，恰当使用镇痛药（1）放射性肩痛时，减慢充气速度（1-1.5L/min）维持较低的腹内压（＜10mmHg）。（2）呼吸抑制可面罩加压给氧或气管插管全身麻醉。第二十页，共36页。8、手术结束后处理

（1）充分排出腹腔内气体；（2）清醒、循环稳定、呼吸完全恢复，血气分析结果正常时送回病房；（3）吸氧；（4）注意防止胃内容物返流。第二十一页，共36页。三、并发症及其防治（一）心血管系统并发症；（二）低氧血症、高CO2血症与酸中毒；（三）气栓（二氧化碳栓塞）；（四）返流与误吸；（五）恶心呕吐；（六）其他术中并发症。第二十二页，共36页。胸腔镜手术的麻醉一、麻醉前的准备与评估

（一）吸烟、肥胖、高龄、冠心病、肺功能受损者，麻醉前进行充分的准备和适当的治疗；（二）胸腔镜手术患者术前应常规检查肺功能来评价患者对手术的耐受力；（三）胸腔镜手术后肺部并发症是围术期患者死亡的主要原因之一。第二十三页，共36页。二、麻醉选择

（一）绝大多数手术在全身麻醉下进行；（二）术中需要患侧肺完全萎陷（单肺通气）；（三）防止纵膈的摆动和反常呼吸（正压通气）；（四）麻醉选择作用时间短、苏醒快的药物；（五）适当使用肌松药控制呼吸；（六）术中尽量避免应用扩血管药以免抑制HPV。第二十四页，共36页。三、术中监测

（一）对循环、呼吸影响较大，术中加强监护；（二）有创动脉压，循环稳定，便于血气分析；（三）监测动脉血氧饱和度、呼气末CO2浓度。四、并发症及处理

（一）低氧血症：1、单肺通气是常见原因；2、表现PaO2、SaO2的持续下降。

（二）复张性肺水肿

（三）心律失常第二十五页，共36页。经尿道、阴道腔镜手术的麻醉一、麻醉中应注意的问题

（一）灌洗液种类的选择；（二）灌洗液的吸收；（三）闭孔神经反射；（四）体位的影响；二、并发症及处理

（一）经尿道前列腺电切（TURP）综合征；（二）穿孔；第二十六页，共36页。腔镜手术麻醉选择的若干问题A、能不能行腔镜手术？

1、关键取决于患者的心肺功能代偿程度，包括心功能、肺通气及氧合、心肺联合功能；

2、年龄、性别不是绝对禁忌；

3、腔镜对生理功能的干扰大小（气腹压力的大小、气腹时间的长短、体位的影响）；举一个真实的临床病例（家丑不可外扬！）第二十七页，共36页。B、腔镜手术的麻醉怎么上？

1、病人、手术者和麻醉医师、护士准备如何？

2、腔镜手术的方案如何确定？胸腔镜、腹腔镜抑或胸腹腔镜联合、宫腹腔镜联合，千变万化、五花八门、对麻醉要求超高！

3、全身麻醉、椎管内麻醉、神经阻滞、局部麻醉根据腔镜手术的实际需要而确定，安全第一，经济第二，逞能第三！第二十八页，共36页。C、要准备好遇到各种意想不到情况的处理

1、腔镜手术做不下去了，医生没准备好，悲哀！

2、马拉松或超长持久战，要有足够的思想和行动上的准备！

3、术中大出血、广泛的皮下气肿、低氧血症、、二氧化碳蓄积、严重心律失常、气道压力奇高、低钠血症、水中毒等！

4、长时间麻醉的损伤可能超过了手术的创伤！麻醉成了罪魁祸首了！？第二十九页，共36页。D、加强监测，及时发现问题及早处理我们现有的腔镜手术麻醉的监测手段如下：有创、无创血流动力学监测第三十页，共36页。吸入气体、呼末CO2监测第三十一页，共36页。

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