拇外翻分型及治疗

拇外翻

北京大学人民医院徐海林现在是1页\一共有76页\编辑于星期三拇外翻的英文书写

Halluxvalgus(HV)Halluxabductus(HA)HalluxAbductovalgus(HAV)最后一个是国外最多使用的，意为拇趾有外展、外翻两个畸形，此处外翻指拇趾有扭弯的含义。现在是2页\一共有76页\编辑于星期三拇外翻的概念50年代：拇趾斜向外侧70年代：拇趾向外倾斜，伴有第一跖骨内收80年代：拇趾过度外偏，第一跖骨头向内侧移位高起，前足增宽，前横弓减弱或消失。90年代以后：IMA（第I、II跖骨间角）10~12°，

HVA（拇外翻角）20°，伴有明显拇趾外翻畸形或拇囊炎。

现在是3页\一共有76页\编辑于星期三拇外翻的病因遗传因素：患者中60%-70%有家族史，18岁以前如果没有踇外翻，一般认为没有家族史。遗传特殊的生物力学结构功能。关节炎性：类风湿性关节炎神经肌肉性创伤性穿鞋习惯现在是4页\一共有76页\编辑于星期三拇外翻的病理（一）直接变化第一跖骨内收（翻）或/伴旋前，严重者跖骨头上抬第一跖骨头内侧形成骨赘局部形成滑囊滑囊炎，此时称为拇囊炎；第一趾外展、外翻、外旋；拇趾外侧关节囊、拇内收肌与拇短屈肌外侧头挛缩，进而使腓侧有时伴胫侧籽骨向外侧移位。现在是5页\一共有76页\编辑于星期三（二）继发变化

前足增宽（因第一跖骨内收）前横弓减弱或消失第二跖骨头负重加大第二跖骨头下胼胝第二趾锤状趾。现在是6页\一共有76页\编辑于星期三X线片测量现在是7页\一共有76页\编辑于星期三关节面匹配情况匹配关节不匹配关节现在是8页\一共有76页\编辑于星期三拇外翻角HalluxValgusAngleHVA第一跖骨纵轴线与第一趾近节趾骨纵轴线之夹角正常<20°

现在是9页\一共有76页\编辑于星期三X线片测量跖骨间角IntermetatarsalAngleIMA第一、二跖骨纵轴延长线之夹角正常6~12°现在是10页\一共有76页\编辑于星期三X线片测量趾骨间角InterphalangealAngleIPA第一趾近节趾骨与远节趾骨纵轴延长线之夹角正常11~18°

现在是11页\一共有76页\编辑于星期三X线片测量近侧关节固定角ProximalArticularSetAnglePASA第一跖骨远侧实际关节面连线的垂线与该骨纵轴线之夹角正常3~8°。现在是12页\一共有76页\编辑于星期三X线片测量远侧关节固定角DistalArticularSetAngleDASA第一趾近节趾骨近侧实际关节面连线的垂线与该骨纵轴线之夹角正常1~7°现在是13页\一共有76页\编辑于星期三X线片测量跖楔角MetatarsalCuneiformAngleMCA第一跖骨近侧实际关节面连线的垂线与其纵轴线之夹角正常6~15°现在是14页\一共有76页\编辑于星期三X线片测量跖骨内收角MetatarsalAdducentAngleMAA在跗骨内外侧缘的连线上各作中点；然后把两点连成线，在此线上作垂线；垂线与第二跖骨纵轴延长线之夹角正常8~12°现在是15页\一共有76页\编辑于星期三X线片测量第一、二跖骨远端长度差正常情况下第二跖骨稍长于第一跖骨约2mm。现在是16页\一共有76页\编辑于星期三X线片测量籽骨位置可通过胫侧籽骨在第一跖骨平分线的位置确定胫侧籽骨的位置，共分7种，第一种为正常，2~7示向外移位的程度。现在是17页\一共有76页\编辑于星期三X线片测量

足负重与非负重位X线片测量：除HVA外，负重位IMA等均大于非负重位。

负重位非负重位现在是18页\一共有76页\编辑于星期三拇外翻的分型现在是19页\一共有76页\编辑于星期三（一）按物理检查分型：I度：外翻的拇趾与其它的趾不发生挤压II度：外翻的拇趾与其它的趾发生挤压III度：外翻的拇趾与第二趾相互重叠现在是20页\一共有76页\编辑于星期三（二）按X线片有关角度测量分型：

IMA角HVA角轻度：15°以下轻度：25°以下中度：15~20°中度：25~30°重度：20°以上重度：35°以上现在是21页\一共有76页\编辑于星期三拇外翻的治疗现在是22页\一共有76页\编辑于星期三穿合适的鞋子：宽、松、平贴垫疗法：在拇趾远端套一趾垫使拇趾内收并防止鞋子挤压第一跖骨头保守疗法效果不佳！！！非手术治疗现在是23页\一共有76页\编辑于星期三手术治疗拇外翻以手术治疗为主。手术方法可分为软组织手术与骨性手术，据称有200种以上。手术方法如此之多说明拇外翻的治疗较复杂，影响疗效的因素较多，故术前应认真研究，因人而异，方可取得较好的疗效。现在是24页\一共有76页\编辑于星期三手术方法软组织手术骨性手术趾骨截骨术跖骨截骨术关节成型术关节融合术现在是25页\一共有76页\编辑于星期三概念：学者们把手术中不行跖骨或趾骨截骨的手术称之为软组织性手术软组织手术现在是26页\一共有76页\编辑于星期三Silver拇囊肿切除术（1923年）把第一跖骨头内侧骨赘与滑囊切除。现在是27页\一共有76页\编辑于星期三改良Silver手术（1928年）切除第一跖骨头内侧骨赘、滑囊切断拇内收肌与拇短屈肌联合腱现在是28页\一共有76页\编辑于星期三McBride手术（1928年）：应用广泛现在是29页\一共有76页\编辑于星期三Hiss手术（1931年）切除内侧骨赘与滑囊把拇展肌腱止点从跖侧抬高移止背外侧同时切断拇内收肌腱。现在是30页\一共有76页\编辑于星期三Dalton手术（1993年）实际是改良McBride手术拇内收肌腱切断在跖骨颈处从背侧关节囊下方穿过缝到内侧关节囊和胫侧籽骨韧带上。现在是31页\一共有76页\编辑于星期三骨性手术概念：指需要对跖骨或趾骨进行截骨的手术。现在是32页\一共有76页\编辑于星期三第一趾近节趾骨基底楔形截骨术（Akin手术）适应症：关节面匹配矫正严重的远端关节角矫正拇指外展现在是33页\一共有76页\编辑于星期三第一跖骨截骨主要用于纠正IMA角过大远端截骨近端截骨跖骨干截骨现在是34页\一共有76页\编辑于星期三第一跖骨远端截骨现在是35页\一共有76页\编辑于星期三Reverdin(1881)手术：在关节内楔形截骨，适用于PASA增大者。现在是36页\一共有76页\编辑于星期三改良Reverdin手术,也叫Reverdin-GreedLaird手术。现在是37页\一共有76页\编辑于星期三

Mitchell(1958)手术：从跖骨颈上切除梯形骨质同时保留头端折块的外侧部分用缝线固定弊端:固定不牢靠,有短缩现在是38页\一共有76页\编辑于星期三Wilson(1963)手术：跖骨颈斜形外移截骨弊端:有短缩，转移性跖骨痛内在稳定性差,需内固定现在是39页\一共有76页\编辑于星期三Austin(1981)手术：在跖骨头颈交界处作侧方的V形外移截骨同时纠正IMA及PASA角短缩仅1mm，需内固定现在是40页\一共有76页\编辑于星期三Chevron截骨术与Austin手术区别是不做内侧楔形截骨只改善ＩＭＡ角目前应用广泛现在是41页\一共有76页\编辑于星期三

Kramer截骨(1990)术式：现在是42页\一共有76页\编辑于星期三Hohmann截骨(1951)术式：现在是43页\一共有76页\编辑于星期三

A.第一跖骨远端截骨Scarf截骨(1967)术式：现在是44页\一共有76页\编辑于星期三第一跖骨短缩（平均2.6mm）第一跖骨头抬高,转移性跖骨痛截骨面不愈合及跖骨头坏死改善畸形效果有限,往外侧推1mm,改善IMA角1º一般只能推３-5mm，达到直径的1/3-1/2第一跖骨远端截骨的并发症现在是45页\一共有76页\编辑于星期三第一跖骨基底截骨

1901年Loison首先描述了第一跖骨基底形截骨术，纠正第一跖骨的过度内收（翻）此后基底截骨术虽有了一些改进，但80年来几乎没有明显变化现在是46页\一共有76页\编辑于星期三

近端切骨面（实线）与第一跖骨长轴成40°角远端切骨面（虚线）是根据术前X线片测得IMA角应减少的值。跖骨基底闭合楔形截骨现在是47页\一共有76页\编辑于星期三Smith(1983)提出开放楔形截骨采用滑动加压螺钉或钢板固定。克服了此类截骨较难克服的术后短缩、跖骨头抬高的并发症。弊端：稳定性差跖骨基底开放楔形截骨现在是48页\一共有76页\编辑于星期三不减少第一跖骨长度稳定性好跖骨基底弧形截骨现在是49页\一共有76页\编辑于星期三Lapidus跖楔关节融合术式（1989）现在是50页\一共有76页\编辑于星期三第一跖骨基底截骨的并发症主要是跖骨抬高，这样术后将引起转移性跖骨痛即负重力外移Schuberth随访基底截骨术150余例，发现93%术后有此并发症，故应引起足够重视谨慎操作，坚强固定，制动足够长时间。现在是51页\一共有76页\编辑于星期三第一跖骨干截骨Ludloff与Wilson介绍过在跖骨干部斜形截骨矫正拇外翻，但骨愈合较基底和头颈部慢。现在是52页\一共有76页\编辑于星期三第一跖骨干截骨

Glickman(1986)跖骨干“Z”形截骨术，或称Scarf截骨现在是53页\一共有76页\编辑于星期三小切口治疗拇外翻（MIS）70年代由美国Blair首创，具有创伤小，痛苦少，术后病人可早期活动等特点。国内中国中医研究院骨伤研究所应用较多，有许多经验。现在是54页\一共有76页\编辑于星期三关节成形术

Keller手术（1904）主要适应于伴有骨性关节炎、拇僵直等患者切除近节趾骨基底1/3长度常能解除疼痛与畸形，但术后拇趾连枷，有时推进无力。现在是55页\一共有76页\编辑于星期三关节成形术Swanson人工关节置换现在是56页\一共有76页\编辑于星期三关节融合术对不具备行人工跖趾关节置换者可行跖趾关节融合术现在是57页\一共有76页\编辑于星期三关节融合术Joplin术式：现在是58页\一共有76页\编辑于星期三Daniel手术（1980年）其它手术现在是59页\一共有76页\编辑于星期三踇外翻手术方法的选择手术方法众多如何选择适合个体患者的手术方法现在是60页\一共有76页\编辑于星期三决定因素患者主诉：美观？踇囊炎？跖骨痛？各种X片测量结果患者生活状况和精神状态现在是61页\一共有76页\编辑于星期三一般原则适合关节：骨性手术不适合关节：加软组织手术关节炎现在是62页\一共有76页\编辑于星期三适合关节软组织手术：IMA<12Chevron截骨：12

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IMA<15跖骨干或远端截骨：15<IMA<20Lapidus：IMA>20Akin截骨：矫正严重的远端关节角现在是63页\一共有76页\编辑于星期三不适合关节IMA<13,HAV<30:Chevron截骨+软性手术IMA>13,HAV<40:跖骨干或远端截骨IMA>20,HAV>40:跖骨远端截骨或lapidus术跖楔关节松弛：lapidus术现在是64页\一共有76页\编辑于星期三关节炎跖趾关节融合人工关节现在是65页\一共有76页\编辑于星期三拇外翻手术治疗几个应注意的问题

建议术前拍负重位X线片。我们研究发现负重位X线片除HVA外，IMA等的度数均大于非负重位。问题非负重位负重位现在是66页\一共有76页\编辑于星期三问题

选择合适的术式：术前应根据X线的测量选择合适的术式IPA增大其它角正常者采用远节趾骨基底或近节趾骨远端楔形截骨术HVA增大而其它角正常或稍异常者采用Akin术式加软组织手术，如对年轻者可选用McBride、Silver、Hiss术式现在是67页\一共有76页\编辑于星期三问题PASA增大而其它正常选用Reverdin手术现在是68页\一共有76页\编辑于星期三问题复合型可考虑如下几种术式PASA与IMA（轻、中度）均增大可用Austin手术IMA与HVA同时增大者应