《癌痛的规范化治疗》

癌痛的规范化治疗.规范化疼痛处理目标

1.缓解和消除疼痛2.控制药物不良反映降到最低3.将心理负担降到最低最大程度的提高患者的生活质量.规范化疼痛治疗内容1.遵守国际通用的疼痛治疗原则（WHO\NCCN止痛原则)2.正确评估病人的疼痛3.依病人疼痛选择合适的止痛药物4.止痛药物合理应用.WHO三阶梯疼痛治疗指南GlarePetal.IntMedJnl2004;34:45-49.口服给药按时给药按阶梯给药剂量个体化注意具体细节.NCCN癌痛治疗原则中\重

度癌痛（4～10分）1.口服给药，快速止痛2.1小时内疼痛强度>50%3.24~48小时内疼痛缓解，疼痛评分＜41.Cancerpaintreatmentguidelinesforpaitents2001.NCCN2.Cancerpaintreatmentguidelinesforpaitents2005.NCCN.NCCN癌痛治疗方案中、重度癌痛（4~10）1.口服给药，迅速缓解疼痛2.对恶心、呕吐等症状需对症治疗3.可以与其他辅助药物联合治疗4.疼痛知识或治疗常识的教育活动5.心理咨询1.Cancerpaintreatmentguidelinesforpaitents2001.NCCN2.Cancerpaintreatmentguidelinesforpaitents2005.NCCN.NCCN癌痛治疗方法1.Cancerpaintreatmentguidelinesforpaitents2001.NCCN2.Cancerpaintreatmentguidelinesforpaitents2005.NCCN快速止痛期口服给药1小时内快速缓解，疼痛强度评分下降≥50%重度癌痛，24小时内评分小于4中度癌痛，24～48小时内评分小于4维持治疗期口服给药维持止痛治疗.癌痛治疗临床现状72%的医生对癌痛治疗不满意：止痛药物的不合理使用。2.担心止痛药物的不良反应等1.张艳华。中国药师，2004；72.许德凤等，《中国肿瘤》（2001）10（7）.1.即释制剂即释吗啡2.普通长效制剂普通长效止痛剂缓释吗啡3.即释+控释制剂奥施康定®临床常用的镇痛药物.即释止痛剂的特点1.快速起效2.疗效维持时间短，每日需多次服药3.血药浓度波动大，多次给药不良反应大4.易引起医源性损伤（药源性损伤）即释的止痛药用于——爆发性疼痛的处理1、梁文权。《生物药剂学与药物动力学》2、朱盛山。《药物新剂型》.止痛贴剂起效慢、维持时间长1.影响药物吸收因素多2.起效慢，用药后8~12小时起效，需要加用即释剂3.半衰期长，反复给药有药物蓄积4.剂量调整周期长，调整复杂1、梁文权。《生物药剂学与药物动力学》2、朱盛山。《药物新剂型》.止痛贴剂血药浓度曲线血药浓度用药后8~12小时起效，半衰期长，反复给药有药物蓄积.符合NCCN要求理想的镇痛药

兼具速效和长效的双重优势1.快速起效、1小时内迅速止痛2.作用维持12小时以上：服药次数少，患者依从性好，服药简单，无需频繁给药3.剂量调整简单

血药浓度稳定，无“峰谷”现象，不良反应少1.Cancerpaintreatmentguidelinesforpaitents2001.NCCN2.Cancerpaintreatmentguidelinesforpaitents2005.NCCN.吗啡、羟考酮、芬太尼

—合理应用是关键目前全球使用最广的三类强阿片类药物吗啡优点1.止痛效果好、起效时间1.5小时\剂量24小时既可调整.2.剂型多、无天花板效应、价格低廉3.至今仍是WHO的金标准用药，尤其在发展中国家吗啡缺点：不良反应相对较大，代谢产物易在体内蓄积..吗啡、羟考酮、芬太尼

—合理应用是关键1.在美国，芬太尼贴剂造成120多人呼吸抑制而死2.强生公司发表紧急通知，强调医师在使用时必须严格按照指南，不应该随意扩大使用范围和剂量。3.只能用在晚期稳定性疼痛的治疗。.吗啡、羟考酮、芬太尼

—合理应用是关键

羟考酮（奥施康定）

优点：起效快\作用持久;镇痛效果好\副作用小\代谢物无生物学效应;对神经病理性疼痛有效。

在欧美得到广泛的认可和使用，已作为阿片轮替时吗啡的首选替代药物。.奥施康定®：先进ACROCONTINTM技术理想的镇痛药物.奥施康定®:采用独特的双相释放技术

Dataonfile,PurduePharmaL.P,Norwalk,CT

奥施康定®羟考酮Oxycodone康定技术AcroContinTM快速起效持续起效+.即释部分1.SunshineA,etal.JClinPharmacol1996;36:595-6032.CurtisGB,etal.EuroJClinPharmacol1999;55:425-429硫酸吗啡控释片起效时间（分钟）720奥施康定®芬太尼贴剂60分钟1201小时内起效快速镇痛.控释部分SunshineA,etal.JClinPharmacol1996;36:595-603服药后时间（小时）奥施康定®10mg奥施康定®20mg奥施康定®40mg0123456789101112100101奥施康定的血药浓度ng/mL持续强效12小时平稳止痛.疼痛评估的方法疼痛强度评估:1.数字分级法NRS(0—10分)2.根据主诉疼痛的程度分级法3.视觉模拟法（VAS）.动态评估疼痛1.经常性的评估，单次评估是绝对不够的。2.疼痛程度及疗效3.滴定药物剂量4.调整治疗方案.疼痛评估的简单方法以睡眠为依据:

疼痛不影响睡眠-轻度疼痛(1-3)睡眠中疼醒-中度疼痛(4-6)因疼痛无法睡眠-重度疼痛(7-10).剂量个体化方案1.初始剂量的确定根据疼痛的性质、年龄、及服用止痛要病史从5毫克-10毫克开始2.剂量调整剂量调整方案（TIME原则）

.奥施康定®推荐使用方法10mg10mg/12小时疼痛中、重度的患者阿片用药史的患者5毫克10毫克5mg5mg/12小时需要进行剂量确定的患者对阿片类药物不良反应多的患者.剂量调整TitrateElevateManageIncrease如有必要，24-36小时剂量滴定一次如有必要，每次剂量增加25-50%；不需增加给药次数突发疼痛发作时给相当于1/4-1/3Q12h剂量的即释药物每日使用即释药物控制间断性疼痛超过2次时,需要增加每次剂量首次服用阿片类药物或曾用弱阿片类药物的中重度疼痛患者，初始剂量5mg，每12小时服用1次。.奥施康定®:无天花板效应JacoxA,etal.ClinicalPracticeGuidelineNo.9AHCPRPublication94-0592

奥施康定®镇痛效果剂量镇痛剂量无天花板效应，镇痛效果与剂量呈正相关。疼痛加剧时可以增加剂量，不需增加服药次数或换药.奥施康定®：易于剂量滴定RederRF,etal.ClinTher;18:95-105.

奥施康定®给药24小时即可达到稳态浓度，在治疗早期即可评价患者疼痛状态和剂量滴定，因此用药更简单、方便半衰期短，血药浓度更具可预测性，易于剂量滴定2-3次服药后即达稳态血药浓度平均血药浓度(ng/ml)首次服药后时间(小时)12600244872.

控制疼痛的标准-3-3标准

1.数字评估法的疼痛强度<3或达到02.24小时疼痛危象次数<33.24小时内需要解救药物次数<34.阿片类剂量滴定时间最好在2-3天完成.用药简单容易掌控注：由芬太尼贴剂转用奥施康定时需在揭除贴剂后18小时进行治疗90mgQ12h150ug/hr75mgQ12h125ug/hr60mgQ12h100ug/hr45mgQ12h75ug/hr30mgQ12h50ug/hr15mgQ12h25ug/hr芬太尼贴剂与奥施康定的剂量转换表.用药简单\容易掌控注：奥施康定®剂量=原用阿片类药物剂量x系数原用阿片类药物3--330.4其他阿片类药物转换为奥施康定®时的剂量换算系数.阿片类药物的不良反应1.常见于用药初期或过量用药时2.不良反应发生及严重程度个体差异大3.积极预防性治疗可减轻或避免阿片类药物不良反应4.防治不良反应是止痛药物治疗计划的重要组成部分癌症三阶梯止痛指导原则2005.奥施康定®药代动力学特殊人群：肾功能障碍，由于羟考酮的清除半衰期延长，建议初始剂量保守。轻中度肝功能障碍，建议剂量为正常人的1/2-1/3老年患者，AUC有所增加，副作用无差异。性别：女性患者血药浓度增加，但临床研究证明不论有效性和副作用均无显著差异。.奥施康定®（盐酸羟考酮控释片)5毫克10毫克20毫克40毫克