机械通气你应该知道的那些事

你读懂我了吗？

——机械通气你应该知道的那些事VTVA/Q..VA/Q..VA/Q..VA/Q..VTFroeseAB.Effectsofanesthesiaandparalysisondiaphragmaticmechanicsinman.Anesthesiology1974;41:242-255

自主呼吸控制机械通气自主呼吸VS机械通气初始设定呼吸频率（f）：12-18次/分潮气量（Vt）：

8-10ml/kg(60kg,480-600ml)吸入氧浓度（FiO2）：0.21--1.00吸气峰流速：30L/min(方波），60L/min（减速波）

吸气时间：1-1.5s

吸呼比：1：1.5-2.5PEEP：3-4cmH2O通气模式一、潮气量与呼吸频率5～15ml/kg12～16次低潮气量：5～8ml/kg适当Sign通气？中等潮气量：8～12ml/kg150kg患者潮气量设多少呢？1500mlVt×Rf潮气量600ml频率10次/分潮气量300ml频率20次/分有区别吗？肺分钟通气量相等？但是肺泡通气量不一样！Vt×Rf=Ve潮气量600ml×频率10次/分=6000ml/min潮气量300ml×频率20次/分=6000ml/min肺泡通气量（潮气量600ml-150ml）×频率10次/分=4500ml/min（潮气量300ml-150ml）×频率20次/分=3000ml/min一名患者PaCO2

90mmHg增加潮气量？还是呼吸频率？阻塞性通气障碍限制性通气障碍二、吸入氧浓度（FiO2）：0.21--1.00PaO2

≤60mmHg；

FiO20.60FiO2能解决问题吗？高浓度氧——肺损害气道、肺泡压力过高——肺损害氧合严重障碍的患者，应在充分镇静、肌肉松弛、設置适当水平的PEEP（呼气末正压）三、吸气峰流速定容型呼吸机成人：30L/min（方波），60L/min（减速波）婴幼儿：4～10L/min吸气流速取决于：1）Vt；2）患者的吸气用力；3）通气驱动吸气流速可影响：1）气体在肺内的分布；2）CO2的排出量；3）Vd/Vt和Qs/Qt,也影响PaO2，4）与吸气峰压和Ti相关，峰流速的设置应能保证吸气时间≤1s。定压呼吸机：建立“压力上升时间”可调功能，以控制定压通气吸气初期的过快流速。四、吸气时间1～1.5s吸呼比：1：1.5～2.5延长吸气时间会增加平均气道压，改善动脉血氧合，但在f不变的情况下，必然减少Te，可能引起气体陷闭和内源性PEEPi当I：E≥1时，称反比通气，五、PEEP3-4cmH2OPEEP好处：1）增加肺泡内压和功能残气量，使DA-aO2减少，改善Qs/Qt增加氧合；2）对容量和血管外肺水的肺内分布产生有利影响；3）使萎陷的肺泡复张，并在呼气末保持肺泡开放；4）增加肺顺应性，减少呼吸功。PEEP不利影响：1）减少回心血量和心输出量，从而减少重要脏器的血液灌流；2）增加中心静脉压和颅内压。临床PEEP常用调节范围1、1～5cmH2O预防性应用PEEP，维持肺泡膨胀，增加功能残气量；2、5～20cmH2O适用于升高氧浓度至60%仍不能使PaO2保持在60mmHg以上者3、〉20cmH2O适用于治疗困难的低氧血症，对循环影响较大，应注意使用时间。PEEPi设置不当或患者自身因素内源性PEEPPEEPiPEEPi的发生原因1、呼气气流受限：各种原因导致呼气气流受限,使呼气时间小于肺内气体排空实际需要时间，在呼气末产生不同程度的PEEPi。2、肺的顺应性降低：弹性回缩力下降,使肺内气体排空实际需要时间延长,产生不同程度的PEEPi。如COPD

病人。3、呼气时间缩短：

a呼吸频率加快使吸气相和呼气相时间比减小，呼气相时间缩短，肺内吸入的气体难以在有效的时间内完全排出，形成PEEPib机械通气时模式和参数设置不当，使呼气时间相对或绝对缩短,形成PEEPi。闭合气量闭合容量闭合容量用力呼气时等压点移向小气道02520+353520202030正常人呼气

肺气肿者呼气

0+3525202020202010闭合容量增加PEEPi概念PEEPi

指在呼气相，气道提前闭合或小气道部分萎陷，导致呼气相阻力增加，使在呼气末肺泡内压力维持正压，称自身呼气末正压或内源性呼气末正压PEEPi对机体的特殊病理生理作用1、增加呼吸功和氧耗：正常时呼气末肺内压力为0，吸气使仅需胸腔内压轻度降低，即可使肺泡内压力低于大气压，形成吸气。存在PEEPi，吸气时必需先克服PEEPi这一额外阻力，才能产生吸气气流，从而增加呼吸功和氧耗。2、增加肺内压：影响回心血量，使右心后负荷增加，血压下降。PEEPI的处理（治疗）1.改变呼吸参数1）增加Te2）降低Rf3）减少Vt2.降低患者通气需要1）减少糖类摄取2）减少通气无效腔3）治疗焦虑、寒战、疼痛、发热3.减低呼吸阻力1）用大口径气管导管2）经常吸痰3）应用支气管舒张药4.加用适当外源性PEEP

≤70%～80%PEEPiPEEP=0.8*PEEPi六、通气模式还没有科学证据来指导通气模式的选择：需要考虑重要问题1.为患者提供什么水平的通气支持，初始也许应提供完全或几乎完全的通气支持，随后在提供适合患者自主呼吸能力的部分通气支持；2.是否保留患者的自主呼吸，如果保留，如何达到人-机协调；3.不同的通气模式，需要预设和调整不同的呼吸参数。Esteban等(AmJRespirCritCareMed2000;161:1450~1458)412ICU,用机1638例,所用通气模式平时撤机时A-CV47%93%

PSV36%SIMV6%SIMV+PSV28%PSV15%SIMV5%SIMV+PSV25%间歇自主呼吸17%其他7%每天自主呼吸4%其他(BIPAP,2种以上方法)9%CMVCPAPSIMVBilevel2226位医生的问卷调查日常最喜欢应用模式A-CV62%撤机方法PSV34%SIMV或+PSV35%2023/4/736辅助/控制通气（A/CMV）流速（压力）或时间触发容量或压力控制时间切换基本参数与触发相关触发灵敏度、频率与控制相关潮气量、吸气流速、波形吸气压与切换有关吸气时间、吸呼时比2023/4/737同步间歇指令通气（SIMV）流速（压力）或时间触发容量或压力控制时间切换基本参数与触发相关

触发灵敏度、频率与控制相关

潮气量、吸气流速、波形吸气压与切换相关

吸气时间、吸呼时比2023/4/738压力支持通气（PSV）压力、流量触发

压力控制流速切换基本参数

触发灵敏度支持压力呼吸触发灵敏度（ETS）呼吸机治疗的初始设置案例1呼吸力学正常气体交换正常的病人A/CVt10-12ml/kgf10-12次/minPEEP5cm/H2OFio0.5

2气道狭窄严重气流阻塞的病人

1）Pplat≤30cm/H2O；

PIP≤35-40cm/H2O

2）A/CVt6-8ml/kgf8-10次/min

PEEP2-3

cm/H2OFiO2

1.0

3）PFR80L/minI:E1:2-3Ti1-1.5sec4）递减波或方波3COPD急性发作的病人

1）Pplat≤30cm/H2O；

PIP≤35-40cm/H2O

2）A/CVt8-10ml/kgf12-18次/min

PEEP3-4

cm/H2OFiO2

0.5

3）PFR40-60L/minI:E1:2-3

Ti0.6-1.25sec3限制性通气障碍病人

1）Pplat≤30cm/H2O；

PIP≤35-