感染性休克再认识

感染性休克再认识第1页/共35页一、休克——定义（SHOCK）由多种病因引起，最终以有效循环血容量减少、组织灌注不足、细胞代谢紊乱和功能受损为主要病理生理改变的综合征实质——氧输送不能满足组织代谢的需要休克是很多病理过程造成心血管衰竭和死亡的最终途径，是常见死亡原因之一休克引起的细胞损伤最初是可逆的，如果时间延长则进展成不可逆性过程第2页/共35页二、休克——分类（1975）血流动力学分类：1、低血容量性休克（hypovolemicshock)2、心源性休克（cardiogenicshock）3、分布性休克（distributiveshock）4、梗阻性休克（obstructiveshock第3页/共35页分类一低血容量性：三低一高（CVP/CO/MAP↓SVR↑)出血液体丢失（非出血性）血管容量增加（静脉扩张）第4页/共35页分类二心源性休克：泵衰竭，如急性左心衰PCWP↑CO、CI↓SVR↑心肌病变：心梗、心肌炎、顿抑等机械性：瓣膜、心肌肥厚、室缺等心律失常第5页/共35页分类三心外梗阻性休克舒张充盈受损：腔静脉梗阻、气胸纵隔肿瘤、心包压塞等收缩受损（后负荷增加）：肺栓、肺动脉高压、主动脉夹层等第6页/共35页分类四分布性休克（血管源性休克）周围血管张力↓各器官血流分部不均匀常见：高排低阻PCWP↓→CO↑MAP↓SVR↓原因：脓毒症，中毒性休克综合症、过敏、类过敏反应、神经源性、药物中毒第7页/共35页发病机制1.低灌注导致细胞缺血，ATP↓影响细胞代谢，后期致细胞损害，加重休克2.局部或循环炎性介质对休克造成器官功能障碍起重要重要，触发炎性级联反应的一般是革兰氏阴性细菌内毒素和细菌抗原及细胞损伤本身（TNF-α，IL-1b、IL-2、IL-6、补体等），循环中心肌抑制因子也起作用。3.再灌注或中性粒细胞激活诱导的自由基损伤是细胞核器官损害的另一机制第8页/共35页感染性休克是指由病原微生物及其毒素等产物所引起的脓毒血症伴休克，也称脓毒性休克。严重脓毒血症和感染性休克是威胁人类健康的重要疾病，每年全世界有数百万人发病，病死率约25%以上，并有逐年上升趋势。严重脓毒血症早期若不能逆转休克，可致组织缺氧代谢紊乱细胞损害甚至多器官功能障碍综合征，但如果在最初几个小时内得到及时和适当的治疗，可明显改善预后第9页/共35页感染性休克发病机制发病机制：机体遭受各种感染时，细菌、真菌、病毒、寄生虫及毒素激活机体免疫炎症系统，导致全身炎症反应，引起组织细胞的自身破坏，最终发生感染性休克。感染——始动因子机体炎症反应失控——感染性休克第10页/共35页感染性休克诊断临床诊断符合以下标准：1、明确感染灶；2、全身炎症反应；3、SBP＜90mmHg，或较原来基础值下降40mmHg，经积极液体复苏（20-40ml/kg）后血压没有反应，或需血管活性药物维持；4、伴有器官组织的低灌注，如尿量小于30ml/h，或有意识障碍等；5、血培养可能有致病微生物生长。第11页/共35页SIRSSepsisSevereSepsisSepticShock感染性休克及相关概念SIRS=systemicinflammatoryresponsesyndrome1.BoreRC,etalChest,1992,101:1644-1655

SIRS及可疑或明确的感染sepsis+急性器官功能不全或组织的低灌注液体复苏难以纠正的低血压非特异性损伤引起的全身性临床反应,满足2条标准:T>38Cor<36CHR>90bpmRR>20bpmWBC>12,000/mm3or<4,000/mm3or>10%未成熟中性粒（杆状核）SCCMandESICMIntensiveCareMed第12页/共35页SSC指南2002年，多位世界知名专家共同发表了巴塞罗那宣言，倡议开展全球拯救全身性感染运动(survivingsepsiscampaign，SSC)。2004年，拯救全身性感染运动发布了严重全身性感染与感染性休克的治疗指南，并于2008年进行了第一次修订。近年来，随着临床和基础研究的不断深入，有关严重全身性感染与感染性休克的诊断与治疗也取得了新的进展。2012年再次对指南进行了更新。２０１３年２月第３版《拯救全身性感染运动的严重感染与感染性休克治疗指南（以下简称２０１３版ＳＳＣ指南）》已经发布第13页/共35页SSC指南一.初始复苏与感染控制二.血流动力学支持与调整治疗三.严重全身性感染的其他支持治疗四.儿科内容第14页/共35页SSC指南旨在为临床医生提供治疗严重脓毒症或脓毒性休克的指南，但不能取代医生面对患者病情独特变化而做出的临床决定。指南中大部分建议适用于ICU及非ICU中的严重脓毒症。第15页/共35页早期复苏

脓毒症所致休克的定义为组织低灌注，表现为经过最初的液体复苏后持续低血压或血乳酸浓度≥4mmol/L。此时应按照本指南进行早期复苏，并应在确定存在低灌注第一时间、而不是延迟到患者入住ICU后实施。第16页/共35页乳酸的测定

乳酸是糖无氧氧化(糖酵解)的代谢产物。乳酸产生于肌肉，脑和红细胞。经肝脏代谢后由肾分泌排泄。血乳酸测定可反映组织氧供和代谢状态以及灌注量不足。乳酸水平的增高可见于多种临床疾病第17页/共35页乳酸性酸中毒乳酸中毒是无氧酵解的结果，反应组织灌注的不足、反应休克的严重程度、是生存率的可靠预测指标；在动物模型中显示：乳酸中毒降低心肌收缩力，减少心输出量；动物和临床研究显示：血清乳酸水平、碱缺失、血清乳酸恢复到正常的时间间隔与创伤后的死亡率密切相关。第18页/共35页2012版SSC早期复苏最初6小时内的复苏目标包括：

①中心静脉压（CVP）8-12mmHg；

②平均动脉压（MAP）≥65mmHg；

③尿量≥0.5ml/（kg·h）；

④中心静脉（上腔静脉）氧饱和度（ScvO2）

≥70%，混合静脉血氧饱和度（SvO2）≥65%第19页/共35页人工胶体—羟乙基淀粉因存在对肾功能和凝血功能的潜在损害而被反对使用液体疗法早期液体复苏推荐使用晶体液（强烈推荐；1A级），还建议使用白蛋白，不建议使用羟乙基淀粉等分子量大于200D或取代度超过0.4（强烈推荐；1B级）。不推荐使用低分子羟乙基淀粉，也不推荐使用明胶。第20页/共35页液体疗法（2012SSC）推荐液体复苏的初始治疗目标是是CVP至少达到8mmHg（机械通气患者需达12mmHg），之后通常还需要进一步的液体治疗推荐采用液体冲击疗法，持续补液直到血流动力学得到改善。在开始4~6小时内至少要用1000ml晶体液。对脓毒症导致器官灌注不足的患者,须给予更快速度更大剂量的液体治疗，至少达30ml/kg。第21页/共35页表１2013版SSC指南的集束化治疗策略

（Bundle）３ｈBundle（１）测量乳酸水平（２）使用抗菌药物前行血培养（３）使用广谱抗菌药物（４）低血压或乳酸≥４ｍｍｏｌ／Ｌ者输注３０ｍＬ／ｋｇ

体重晶体液６ｈBundle（５）液体复苏无效者使用血管加压药物保持平均动脉压

(MAP)≥65mmHg（６）若液体复苏后仍持续存在低血压（感染性休克）

或血乳酸持续

≥4mmol/L测量中心静脉压（ＣＶＰ）测量中心静脉血氧饱和度（ScvO2）（７）若乳酸水平升高，建议复查注：指南中复苏的量化目标为CVP>=8mmHg，ScvO2≥70％和乳酸值恢复正常第22页/共35页

血管加压类药物1、推荐将MAP保持在≥65mmHg（1C）。2、推荐去甲肾上腺素作为首选血管加压类药物(强烈推荐；1B级)；如果去甲肾上腺素效果不明显，可联合或首选肾上腺素(强烈推荐；2B级)；抗利尿激素0.03u/min可以联合或代替去甲肾上腺素(弱推荐；2A等)；多巴胺作为血管加压药，对患者具有严格的选择，只用于心律失常发生率低，低心输出量和（或）慢性心率的患者(弱推荐；2C等)第23页/共35页

血管加压类药物3、推荐不使用低剂量多巴胺作为肾脏保护药物多巴胺增加尿量和血清肌酐的作用依赖于心排血量的增加，心排血量增加后肾脏灌注改善尿量增加血清肌酐增高当心排血量无显著增加时，血清肌酐则不改善。Marik等报道伴有少尿的感染性休克患者使用小剂量多巴胺治疗不能降低急性肾衰竭的发生率和28d病死率以及减少肾脏替代治疗。小剂量多巴胺用于危重症患者时并未真正起到改善肾功能的作用，并不推荐常规使用第24页/共35页来越来越多的研究表明，去甲肾上腺素不会损害肾功能，大剂量去甲肾上腺素虽然可诱发急性肾衰竭，但去甲肾上腺素只有直接注入肾动脉才会导致急性肾衰竭，且诱导急性肾衰竭剂量是普通用量的2～3倍，而临床剂量的去甲肾上腺素静脉注射并无此作用。去甲肾上腺素能引起入球小动脉和出球小动脉收缩，且入球<出球，增高肾小球囊内压，增加滤过压可致尿量和滤过水排泄分数增加。第25页/共35页正性肌力药物存在心肌功能障碍(充盈压

升高及心输出量

降低)或

持续灌注不足的患者，推荐

静脉滴注多巴酚丁胺或联合

血管加压素，即使血容量足够及平均动脉

压≥65mmHg反对使用增加心指数达超常水平的疗法。第26页/共35页血管活性药物药名微量泵药物浓度配制临床常用剂量多巴胺体重（kg）×35－20μg/(kg·min)多巴酚丁胺体重（kg）×35－20μg/(kg·min)硝酸甘油体重（kg）×0.31－10μg/(kg·min)硝普钠体重（kg）×0.30.5－8μg/(kg·min)米力农体重（kg）×0.30.375-0.75μg/(kg·min)肾上腺素体重（kg）×0.030.01－0.2μg/(kg·min)异丙肾上腺素体重（kg）×0.030.01－0.1μg/(kg·min)第27页/共35页糖皮质激素对于成人脓毒性休克患者，如果液体复苏或血管加压素能够恢复血流动力学稳定性，建议不要使用类固醇；当不能恢复血液动力学稳定性时，建议氢化可的200mg/d连续静脉注射对于须接受糖皮质激素的成人脓毒症患者亚群的鉴别，不建议行ACTH兴奋试验（2B）。如果可获得氢化可的松，就不建议选用地塞米松（2B）。如果不能获得氢化可的松，且替代的激素制剂无显著的盐皮质激素活性，建议增加每日口服氟可的松（50μg）。如果使用了氢化可的松，则氟可的松可任意选择（2C）。当患者不再需要血管升压药时，建议停用糖皮质激素治疗（2D）。对于无休克的脓毒症患者，不推荐应用激素。但在患者内分泌或糖皮质激素治疗需要的情况下，激素维持治疗或使用应激剂量激素没有禁忌证第28页/共35页肾上腺糖皮质激素在围术期应用的专家共识（2013）脓毒症或脓毒性休克患者可能存在隐匿性GCs分泌不足在充分补液和应用血管活性药物后血压仍不稳定应考虑静脉补给氢化可的松琥珀酸钠在脓毒症休克患者不推荐根据ＡＣＴＨ刺激试验决定是否使用糖皮质激素病史和临床症状是决定用药的最重要依据当不需要应用血管活性药物时应停用GCs类药物治疗第29页/共35页激素治疗时机有学者认为激素的用药时机应该提前，而不是等到机体损害已经出现或正在进展为不可逆时使用韩国学者的回顾性研究６ｈ内使用小剂量激素的病死率显著低于之后使用第30页/共35页血液制品使用一旦成人组织低灌注缓解，且不存在心肌缺血、严重低氧血症、急性出血、紫绀型心脏病或乳酸酸中毒等情况，推荐血红蛋白低于7.0g/dl（70g/L）时输注红细胞，