感染性休克复苏

感染性休克复苏第1页/共36页全身炎症反应综合征感染脓毒症重度脓毒症感染性休克第2页/共36页定义全身炎症反应综合征（SIRS）

1、中心体温>38.5℃或<36℃2、平均心率>同年龄正常值+2个标准差(SD)3、平均呼吸频率>同年龄正常值+2SD或者急性期机械通气

4、白细胞计数较同年龄正常值升高或降低或幼稚中性粒细胞>10%。第3页/共36页第4页/共36页感染可疑已证实(培养、组织涂片或PCR阳性)

感染的证据：临床检查、影像学、实验室检查异常(如在正常情况下无白细胞的体液中发现白细胞、内脏穿刺、胸部放射影像学符合肺炎,瘀点、紫癜样皮疹或暴发性紫癜)第5页/共36页脓毒症

SIRS合并可疑或已证实的感染，或由可疑或已证实的感染导致的SIRS第6页/共36页重度脓毒症脓毒症+以下之一：

心血管功能障碍

急性呼吸窘迫综合征两个或两个以上心肺以外的器官功能障碍（神经、血液、肾脏、肝脏）第7页/共36页心血管功能障碍在1h内已输注≥40ml/kg等张液的情形下,符合以下任何一项:血压下降小于同年龄第5百分位或收缩压<同年龄正常值以下2个标准差需血管活性药物血压才能维持在正常范围(多巴胺>5μg/kg或给予任何剂量的多巴酚丁胺、肾上腺素或去甲肾上腺素)以下任何2点无法解释的代谢性酸中毒:碱缺失>5mEq/L

动脉血乳酸>4mmol/l

少尿:尿量<0.5ml/(kg·h)

毛细血管充盈时间延长>5s

核心温度与体表温度相差>3℃第8页/共36页呼吸系统符合以下任何一项

PaO2/FiO2<300mmHgPaCO2>65mmHg或较PaCO2基线值提高20mmHg以上证实需氧(吸氧流量经试验降不下来)或须>50%氧浓度才能维持氧饱和度≥92%需要有创或无创机械通气患儿第9页/共36页感染性休克脓毒症+心血管功能障碍感染性休克不一定要存在低血压,但疑有感染患儿出现低血压则感染性休克就一定存在第10页/共36页诊断

细菌培养抗生素应用之前经皮穿刺经大于48小时血管内置管处留取血液标本尿液、脑脊液、伤口、呼吸道分泌物或者是其它体液第11页/共36页治疗抗生素的应用在确认感染性休克或者严重脓毒症还没有出现感染性休克时，在1小时之内尽早静脉使用抗生素进行治疗在进行抗生素应用之前留取合适的标本第12页/共36页最初的经验性治疗

疑假单胞菌属感染中性白细胞减少症的患者联合治疗不超过3-5天联合治疗第13页/共36页

疗程一般为7～10天，但是对于临床治疗反应慢，感染病灶没有完全清除或者是包括中性白细胞减少症患者在内的免疫缺陷的患者，应当恰当延长其治疗疗程第14页/共36页机械通气小婴儿和新生儿功能残气量少严重脓毒症时要尽早插管年长儿呼吸作功增加、通气不足、神志改变或出现濒死状态时须气管插管和机械通气潮气量的设定：6ml/kg，以使吸气峰压<30cmH2O第15页/共36页如果即使潮气量为6ml/kg峰压仍然高于30cmH2O，那么就把潮气量降低到4ml/kg在遵循肺保护原则下，没有哪种通气方法（压力控制，容量控制，压力释放通气，或高频通气）是绝对好于另一种通气方法的第16页/共36页允许性高碳酸血症血管舒张、心率加快、血压上升、心输出量增加禁忌：原先存在代谢性酸中毒颅内高压可输入碳酸氢钠第17页/共36页呼气末正压（PEEP）

>5cmH2O以防止肺塌陷再根据胸肺顺应性、氧合情况、血压调整第18页/共36页如无禁忌证，机械通气的病人应保持半卧位，以防止误吸和呼吸机相关肺炎的发生；建议床头抬高30～45°有些试验已经证明采取俯卧位有利于病人的血氧交换第19页/共36页液体疗法目前没有证据支持某种液体优于其他种类液体安全性实验表明使用白蛋白等同于晶体液一些关于ICU患者的小规模研究的Meta分析表明晶体和胶体复苏效果没有差异要达到同样的治疗目标时，晶体液量要明显多于胶体液量晶体液更便宜第20页/共36页液体复苏的初始治疗目标是使CVP至少达到8mmHg（机械通气患者需达到12mmHg）推荐采用液体冲击疗法，持续补液直到血流动力学（例如动脉压、心率、尿量）得到改善第21页/共36页20ml/kg晶体液5-10分钟完成，逐步增加液体量直至心输出量的指标（心率、尿量、毛细血管充盈时间、意识状态）正常积极地以晶体液或胶体液进行复苏是逆转感染性休克的关键第22页/共36页儿童血压比成人低，且容易被心率加快及血管收缩所代偿所以，血压是否正常不能作为液体是否足够的指标

若出现低血压时，循环很快衰竭第23页/共36页液体复苏量40-60ml/kg甚至更多（200ml/kg)

前提：无肺部罗音、奔马律、肝脏大及呼吸费力出现。当有证据显示心脏已充盈但血流动力学没有改善时，可降低补液速度

第24页/共36页血管收缩药物已补足液量仍难以逆转休克时使用在复苏的开始阶段，尽管低血容量仍未纠正，仍需血管收缩剂来维持一定的组织灌注压第25页/共36页感染性休克低排高阻（冷休克）高排低阻(暖休克)

低排低阻在败血症或治疗的不同阶段可表现为不同的状态，可互相转化血管收缩剂的使用要根据当时所处的血流动力学状态

对多巴胺有抵抗的休克需使用肾上腺素或去甲肾上腺素第26页/共36页液体难治性/多巴胺抵抗性休克：第一小时予≥60mL/kg行液体复苏及多巴胺静脉维持达10μg/(kg·min)后休克仍持续存在第27页/共36页

低排高阻低排高阻时（肢冷、毛细血管充盈时间超过2秒、外周脉搏搏动消失、尿少但血压正常）建议使用多巴酚丁胺液体复苏、正性肌力药物应用后低排高阻性休克仍未改善，可使用血管扩张剂（硝酸甘油、硝普钠）前提：血压正常磷酸二酯酶抑制剂第28页/共36页

高排低阻（毛细血管闪速再充盈、外周脉搏搏动增强）

去甲肾上腺素(剂量0.02-0.1ug/kg/min)

低排低阻肾上腺素(剂量0.01-0.2ug/kg/min)第29页/共36页终止复苏心率正常毛细血管充盈时间<2秒脉搏正常四肢暖尿量>1ml/kg/h意识清楚中心静脉压（CVP）：8～12mmHg第30页/共36页心脏指数（CI）

3.3L/min-1/m2<CI<6.0L/min-1/m2正常的灌注压（平均动脉压-中心静脉压）上腔静脉或混合静脉血氧饱和度>70%第31页/共36页不同年龄心率及灌注压(MAP-CVP)范围年龄心率范围(次/min)灌注压(cmH2O)新生儿120～18055≤1岁120～18060≤2岁120～16065≤7岁120～18065≤15岁90～14065

MAP2CVP:平均动脉压-中心静脉压;1cmH2O=0.098kPa第32页/共36页激素的应用

如果血液动