感染病学上海交通大学霍乱

感染病学上海交通大学霍乱第1页/共60页感染性腹泻

InfectiousDiarrhea第2页/共60页概述由病原微生物及其产物感染肠道所引起的以腹泻为主的一组急性肠道传染病是全球重大公共卫生问题之一引起胃肠道感染的病原体可以是病毒、细菌、真菌或寄生虫以病毒或细菌引起者最常见

病毒性腹泻已成为许多国家有症状肠道感染最常见的病因

第3页/共60页轮状病毒诺如病毒星状病毒冠状病毒HIV-1引起感染性腹泻的病原体：病毒

第4页/共60页大肠埃希菌沙门菌福氏志贺菌霍乱弧菌幽门螺杆菌空肠弯曲菌小肠结肠炎耶尔森菌引起感染性腹泻的病原体：细菌

第5页/共60页白色假丝酵母菌曲霉（分生孢子头）曲霉毛霉引起感染性腹泻的病原体：真菌

第6页/共60页AIDS患者肠黏膜组织胞浆菌病：肠黏膜网状内皮细胞中有卵圆形荚膜孢子，PAS真菌染色阳性。组织胞浆菌着色芽生菌病菌丝（培养）副球孢子菌引起感染性腹泻的病原体：真菌

第7页/共60页溶组织内阿米巴包囊溶组织内阿米巴滋养体蓝氏贾第鞭毛虫滋养体蓝氏贾第鞭毛虫包囊隐孢子虫卵囊（左）和结构示意图（右）结肠小袋纤毛虫滋养体（左）和包囊（右）引起感染性腹泻的病原体：原虫

第8页/共60页未受精卵受精卵蛔虫成虫（左）及虫卵（右）雄虫雌虫钩虫成虫（左）及虫卵（右）雄虫雌虫粪类圆线虫蛲虫成虫雄虫雌虫蛲虫卵肛门蛲虫引起瘙痒引起感染性腹泻的病原体：蠕虫

第9页/共60页旋毛虫雌虫雄虫米猪肉压片雌虫雄虫鞭虫卵鞭虫猪肉绦虫牛肉绦虫姜片虫虫卵成虫引起感染性腹泻的病原体：蠕虫

第10页/共60页发病机制：胃肠道天然防御屏障削弱胃酸：可杀灭多数病毒、病原菌、原虫和寄生虫虫卵胆盐：在十二指肠和空肠上段杀灭病原体或抑制其生长淋巴组织：介导抗病原体免疫应答或超敏反应性损害的发生分泌性IgA：是肠道抗病原体局部免疫的重要承担者肠道正常菌群：可抑制病原微生物在肠道的定植和生长肠道菌素（enterocins）：可抑制或杀灭病原微生物胃肠道的运动性：有助于及时排出病原体、代谢产物和毒素肝脏的解毒作用：可清除来自肠道的大量内素素等毒性物质第11页/共60页腹泻的诊断标准粪便性状改变：变稀～完全水样，或伴有不正常成份（黏液、黏液血、血水、米泔水、浓血等）大便次数不正常：一般每日3次或3次以上为不正常上述两条标准必须兼备，缺一不可第12页/共60页呕吐、腹泻发病季节：冬春季？夏秋季？起病急、部分病人有发热呕吐、腹泻腹泻主要为水样便临床诊断成立粪便中病毒及其抗原检测或血清抗体检测阳性确诊病程自限性粪便常规正常腹泻诊断流程图第13页/共60页腹泻的分期急性腹泻：病程在2周以内迁延性腹泻：病程在2周至2个月之间慢性腹泻：病程在2月以上第14页/共60页腹泻的分类肠道感染性腹泻肠道外感染性腹泻非感染性腹泻第15页/共60页肠道感染性腹泻侵袭性病原引起的腹泻：细菌性痢疾、阿米巴痢疾、出血性大肠埃希菌肠炎、侵袭性大肠埃希菌肠炎等肠毒素性病原引起的腹泻：包括霍乱、金黄色葡萄球菌胃肠炎、产毒素性大肠埃希菌肠炎等第16页/共60页病毒性腹泻：轮状病毒性肠炎、腺病毒性肠炎、Norwalk因子肠炎；致病性大肠埃希菌性肠炎、隐孢子虫肠炎抗生素相关性肠炎：金黄色葡萄球菌伪膜性肠炎、难辨梭状芽胞菌伪膜性肠炎、念珠菌属肠炎等肠道感染性腹泻第17页/共60页肠道外感染性腹泻腹腔感染：原发性腹膜炎、急性阑尾炎某些传染病：病毒性肝炎、小儿肺炎、脊髓灰质炎、钩端螺旋体病、疟疾、血吸虫病第18页/共60页非感染性腹泻症状性腹泻：如尿毒症、甲状腺功能亢进等肿瘤性腹泻：如直肠／结肠癌等其他：吸收不良性腹泻、过敏性肠炎、限局性肠炎（Crohn病）等第19页/共60页WHO推荐腹泻的主要治疗措施

补液：在出现严重脱水或休克时采用静脉输液方式和（或）针对中度脱水或者无脱水的情况使用口服补液盐溶液（ORS）。口服补液盐可在家中用洁净水、盐和糖配制而成补锌：补锌可将腹泻持续时间减少25%，并可将粪便量降少30%富含营养素食物：通过在腹泻期间继续提供富含营养素的食物（例如母乳），以及向健康儿童提供营养丰富的食物（包括在前6个月纯用母乳喂养婴儿），可以打破营养不良和腹泻的恶性循环如果出现脱水迹象，应向医务人员咨询第20页/共60页WHO推荐有关腹泻的主要预防措施保证安全饮水改善环境卫生保持良好的个人卫生习惯及食品卫生了解感染途径接种轮状病毒疫苗第21页/共60页概论霍乱弧菌引起的烈性肠道传染病甲类传染病国际检疫传染病剧烈呕吐腹泻，引起严重脱水而导致周围循环衰竭和肾功能衰竭，诊治不及时易致死亡第22页/共60页1817年以来，多次大流行，1883年发现概论１８１７年:印度，阿拉伯，非洲和地中海沿岸１８２６年:阿富汗和俄罗斯，整个欧洲１８３２年:北美。２０年不到，霍乱就成了“最令人害怕、最引人注目的１９世纪世界病”。到１９２３年的百余年间，霍乱６次大流行，造成损失难以计算，仅印度死者就超过３８００万。１９６１年第７次大流行。印度尼西亚，亚洲其他国家和欧洲１９７０年进入非洲，百年不见霍乱踪影的非洲从此深受其苦。２００１年非洲霍乱患者占了全球的９４％；１９９１年霍乱袭扰拉丁美洲，一年内就造成４０万病例和４０００名死者，仅秘鲁经济损失就达７．７亿美元。第23页/共60页概论我国１８２０年传入O1群霍乱弧菌包括两个生物型:古典生物型（Classicalbiotype）埃尔托生物型（Eltorbiotype）以前，由古典生物型霍乱弧菌引起的疾病称为霍乱，由埃尔托生物型霍乱弧菌引起的疾病称为副霍乱（Paracholera）。但自1962年以来，国际上已将这两个生物型引起的疾病统称霍乱。第24页/共60页革兰染色阴性，弧形或逗点状无芽胞，无荚膜，一根鞭毛，动力活泼培养：普通培养基生长良好，常用碱性蛋白胨水培养毒素：内毒素、外毒素（霍乱肠毒素）病原学(1)第25页/共60页霍乱弧菌第26页/共60页分类O1群霍乱弧菌：古典生物型和埃尔托生物型不典型O1群霍乱弧菌：一般不致病非O1群霍乱弧菌：一般不致病，O139霍乱弧菌可致病抵抗力不强，对干燥、日光、热、酸及一般消毒剂均敏感。病原学(2)第27页/共60页病原学抗原特性:菌体“O”抗原:耐热鞭毛“H”抗原:不耐热碱性蛋白胨水第28页/共60页传染源：病人和带菌者。尤其是重型病人、轻型病人、健康带菌者传播途径：主要通过水传播，其次为食物、日常生活接触及苍蝇等易感性：普遍易感流行季节：夏秋季，7、8月为高峰期流行病学第29页/共60页流行病学

传染源:患者和带菌者（1）潜伏期带菌：潜伏期数小时到五天左右，多数为1～2天。在潜伏期末常能从病人的粪便中查出霍乱弧菌。有时在腹泻出现前数日即能查出。

（2）病后带菌：病人在临床症状消失后的三个月内带菌，为恢复期带菌，病后排菌超过三个月者，称为慢性带菌。恢复期带菌般不超过一周。据统计，未经抗菌药物治疗的患者，病后一周内停止排菌者约占80%，二周内约占90%，三周内达95%以上，持续四周以上者很少。慢性带菌时间可持续数月到数年。国外报道最长者达十年。这种带菌通常是胆囊或胆道带菌。

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（3）健康带菌：指粪便中排出霍乱弧菌而始终没有临床表现者。这种带菌者的排菌时间较短，一般不超过7天。排菌的频率和时间长短常受许多因素影响，在病人的家庭密切接触者中可有较多的人受到感染。如采用细菌学与血清学两种方法检查甚至可发现更多的家庭接触者受到感染。这些感染者当中常有60～80%始终无症状。在疫区内无明显接触史的居民中，健康带菌率多在1%以内。第31页/共60页流行病学

传播途径：胃肠道，病人及带菌者的粪便及排泄物污染水源和食物（虾、鱼）日常接触，苍蝇第32页/共60页流行病学（1）水，特别是江河水、沟渠水、池塘水、浅井水和港湾水等极易受到粪便污物等的污染，如洗涤病人衣物、倾倒吐泻物，船上渔民排泄物直接下水以及通过河道运粪等。因此，流行期间，在病人附近的水源中常可查到病原体。（2）霍乱弧菌在水中存活时间较长，埃尔托生物型尤其如此，有些菌株还可以在水中越冬。所以一次污染后有可能使水体较长时间保持传播能力。（3）水栖动物被污染后，霍乱弧菌有可能在其体内存活更久，继续污染水体。（4）我国广大农村的改水问题尚未很好解决，加以夏秋季节有人经常饮用生水，用生水嗽口、洗刷食具、浸洗生冷食品（蔬菜、瓜果、水产品等）都可增加经水感染的机会。

第33页/共60页流行病学易感人群：普遍易感流行特征：夏秋季，7-10月亚洲、非洲，我国沿海地区（广东、广西、浙江、江西、上海）霍乱多经水路传播，沿海、沿江地区交通便利，渔船民活动频繁，传染源扩散机会多，同时沿海及盐碱地区的水源含盐量高，水质偏碱，加之温度和湿度有利于霍乱弧菌特别是埃尔托型生存与繁殖。而这些地区的居民仍多饮用河水、沟水、塘水和有生食或半生食水产品的习惯，更加促使霍乱的发生和流行。

第34页/共60页发病机制霍乱弧菌能产生肠毒素、神经氨酸酶、血凝素菌体裂解释放内毒素正常胃酸可杀死弧菌，当胃酸暂时低下时或入侵病毒菌数量增多时，未被胃酸杀死的弧菌就时入小肠，在碱性肠液内迅速繁殖，并产生大量强烈的外毒素。第35页/共60页发病机制肠黏膜隐窝细胞过多分泌水、氯化物、碳酸盐抑制绒毛细胞对钠和氯离子的吸收，使水和氯化钠在肠腔积累杯状细胞分泌大量黏液胆汁分泌减少——米泔水样大便第36页/共60页发病机制霍乱弧菌→胃→小肠→黏附于肠黏膜表面→迅速大量繁殖→产生霍乱肠毒素→肠液过度分泌、胃肠蠕动增加→水样腹泻→水和电解质大量丧失脱水、电解质紊乱、代谢性酸中毒、肾功能衰竭第37页/共60页病理生理水和电解质紊乱：低钾代谢性酸中毒第38页/共60页潜伏期：1～3日，短者3～6小时，长者7日分期：泻吐期、脱水虚脱期、恢复及反应期分型：轻型、中型、重型临床表现第39页/共60页

临床表现（泻吐期）先泻后吐水样便，以黄水样或清水样为多见，少数为米泔样或洗肉水样，无粪臭，稍有鱼腥味，镜检无脓细胞呕吐物与大便性质相仿无腹痛，少有发热，持续数小时至1～2日第40页/共60页脱水和周围循环衰竭烦躁不安，口渴，眼窝深陷，声音嘶哑舟状腹，皮肤皱缩，弹性消失，“洗衣工”手极度无力，神志不清，血压下降，少尿或无尿低钠，低钾，代谢性酸中毒

临床表现（脱水虚脱期）第41页/共60页临床表现（反应期及恢复期）症状消失尿量增加体温回升约1/3病人出现发热性反应，约38～39℃

第42页/共60页起病急骤，不待泻吐症状出现即迅速进入中毒性循环衰竭而死亡干性霍乱第43页/共60页按脱水程度，血压、脉搏及尿量多少分为四型。

（1）轻型，仅有短期腹泻，无典型米泔水样便，无明显脱水表现，血压脉搏正常，尿量略少。

（2）中型，有典型症状体及典型大便，脱水明显，脉搏细速，血压下降，尿量甚少，一日500ml以下。

（3）重型：患者极度软弱或神志不清，严重脱水及休克，脉搏细速或者不能触及，血压下降或测不出，尿极少或无尿，可发生典型症状后数小时死亡。

临床表现第44页/共60页第45页/共60页实验室检查

一般检查：

血:WBC１０×109/L.钾、钠、氯降低粪常规：见少许黏液、红、白细胞血清学检查：流行病学调查病原学调查：

粪便涂片染色悬液检查制动试验

增菌培养核酸检测第46页/共60页粪便检查直接镜检：穿梭状快速运动鱼群状的革兰阴性弧菌；流星样的特征性运动细菌培养PCR检测,血清学检查

实验室检查第47页/共60页镜检下的鱼群状的革兰阴性霍乱弧菌第48页/共60页6种对象检索：霍乱弧菌培养霍乱疑似病人：霍乱流行期间与霍乱患者有明确接触史，并发泻吐症状，排除其他原因2.发病前5天有可疑饮食史（主要为食用生、半生海水、河水产品）3.渔船民4.重点职业（保育员、饮食行业、旅游业）5.五天内有外出外来史6.集体患有霍乱样腹泻的病人（3人及3人以上）第49页/共60页并发症急性肾衰急性肺水肿并发症低钾综合征第50页/共60页诊断要点

流行病学资料临床表现实验室检查第51页/共60页诊断要点典型的霍乱腹泻和呕吐症状迅速出现严重脱水、循环衰竭和肌肉痉挛粪便培养霍乱弧菌阳性第52页/共60页在流行的疫区内，凡有典型临床表现者，即应按临床诊断的霍乱处理腹泻不严重，但有密切接触史也应作高度疑似病人处理，根据细菌培养确立或排除诊断对无接触史的轻型腹泻病人密切观察霍乱的确诊需依靠粪便培养阳性或血清凝集试验呈4倍或4倍以上诊断第53页/共60页治疗治疗原则：严格隔离，及时补液，辅以抗菌和对症治疗一经发现，立刻