慢性阻塞性肺疾病的定义与诊断

慢性阻塞性肺疾病的定义与诊断第1页/共33页主要内容定义临床表现诊断和鉴别诊断第2页/共33页慢阻肺定义一种常见的以持续气流受限为特征的可以预防和治疗的疾病气流受限进行性发展，与气道和肺对有毒颗粒或气体的慢性炎症反应增强有关急性加重和合并症对个体患者的整体疾病的严重程度产生影响*本定义以呼吸生理障碍为特征，有别于慢性支气管炎和肺气肿,并且排除支气管哮喘（气流受限完全可逆）第3页/共33页定义慢阻肺与慢支、肺气肿的关系慢性支气管炎的定义属于临床范畴，而肺气肿的定义为病理解剖术语除外慢性咳嗽的其它各种原因后，患者每年慢性咳嗽，咳痰三个月以上，并连续二年，并不一定伴有气流受限。慢性支气管炎

远端的气室到末端的细支气管出现异常持久的扩张，并伴有肺泡壁和细支气管破坏，而无明显的纤维化。肺气肿第4页/共33页当慢支/肺气肿患者肺功能检查出现气流受限，并且不完全可逆时，就能诊断为慢阻肺。若患者只有咳嗽咳痰的症状而没有出现不完全可逆的气流受限，则不能诊断为慢阻肺部分哮喘患者随着病程延长，可出现较明显的气道重塑，导致气流受限的可逆性明显减少，临床上很难与慢阻肺鉴别慢阻肺与慢支、肺气肿的关系第5页/共33页主要内容定义临床表现诊断和鉴别诊断第6页/共33页慢性咳嗽咳痰气短或呼吸困难：标志性症状喘息和胸闷全身性症状：体重下降食欲减退外周肌肉萎缩和功能障碍精神抑郁和(或)焦虑等慢阻肺的临床表现-症状第7页/共33页何时出现呼吸困难?

症状通常发生于肺功能明显下降时（FEV1≤50%预计值)1.SutherlandERandCherniackRM.NewEnglJMed2004;350:2689-2697无症状期肺功能下降肺功能正常2050100FEV1占预计值百分比

疾病发展轻度重度症状注：第一秒用力呼气容积（FEV1）第8页/共33页上楼梯时气喘加剧有吸烟嗜好者咳嗽、痰较多中老年患者，若有吸烟嗜好、并伴有咳嗽、痰多、气喘的自觉症状时、要怀疑是慢阻肺第9页/共33页肺生长发育性别年龄（老龄化）呼吸道感染社会经济地位哮喘/气道高反应慢性支气管炎慢阻肺的危险因素基因吸入颗粒物烟草职业粉尘室内空气污染（生物燃料）室外空气污染第10页/共33页主要内容定义临床表现诊断和鉴别诊断第11页/共33页危险因素临床表现肺功能检查凡有呼吸困难、慢性咳嗽和/或咳痰症状，和/或有危险因素接触者，均应考虑到慢阻肺可能，继而应进行肺功能检查，吸入支气管扩张剂后FEV1/FVC<0.7

慢阻肺的诊断FEV1：第一秒用力呼气容积；FVC：用力肺活量第12页/共33页肺功能检查

判断气流受限的客观指标重复性好，对诊断、严重度评价、疾病进展、预后及治疗反应等均有重要意义气流受限程度判断：

FEV1占预计值的百分比:是中,重度气流受限的良好指标.变异性小,易操作,为慢阻肺肺功能检查的基本项目FEV1/FVC之比:是一项敏感指标，可检出轻度气流受限

吸入支气管扩张剂后FEV1/FVC＜70％，可确定为不能完全可逆的气流受限FEV1：第一秒用力呼气容积；FVC：用力肺活量第13页/共33页慢阻肺通气功能改变的特征——阻塞性通气功能障碍呼气流量下降、呼气时间延长FVC正常或↓、FEV1↓↓、FEV1/FVC↓呼气流量容积曲线降支向容量轴凹陷流速容量正常残气量肺总量慢阻肺吸入支气管扩张剂后FEV1：第一秒用力呼气容积；FVC：用力肺活量第14页/共33页慢阻肺的诊断-肺功能检查诊断气流受限的肺功能标准：吸入支气管扩张剂后FEV1/FVC<70%这一标准使用简便，有独立的参考值，已被大量的临床试验所采用支气管舒张试验在慢阻肺中的意义：既然采用吸入支气管扩张剂后的肺功能来诊断和评估，那么气流受限的可逆程度也就失去了意义，将不再作为用来诊断慢阻肺的条件。但可能排除支气管哮喘第15页/共33页IRV正常人EILVEELVTLCICIC020406080100120140肺容积(%肺总量预计值)慢阻肺VtFRC慢阻肺患者肺功能的其他改变TLC=肺总量;Vt=潮气量;IC=深吸气量;EILV=吸气末肺容量EELV=呼气末肺容量;IRV=补吸气量;

FRC=功能残气量气流受限肺总量，功能残气量，残气量残气量/肺总量

深吸气量(IC)，肺活量弥散功能受损一氧化碳弥散量(DLCO)DLCO/VA比单纯DLCO更敏感第16页/共33页我国目前仅有34%的COPD诊断

是借助肺功能仪测定而得出的全国9个省市、地区二级和三级医院参见了此次调查，采用调查问卷形式，对COPD诊断过程中的肺功能使用情况进行调查。COPD确诊中使用肺功能仪的患者百分比（%）何权瀛等.中华结核和呼吸杂志2003年1月第26卷第1期第39页-40页第17页/共33页肺功能仪使用不足的后果早期诊断不足漏诊率高冯玉麟,王岚.中国呼吸与危重监护杂志2012年7月第11卷第4期第313-316页第18页/共33页早期诊断不足85%的COPD患者错失早期诊断的良机该研究对象为初级医疗中心确诊的COPD患者（年龄≧40岁），有至少连续3年的相关临床资料。共纳入38859例患者数据，其中84.7%（32900）在COPD确诊前5年错失了早期诊断机会。在确诊前6-10年、11-15年、16-20年错失早期诊断机会的患者人数分别为：12856、3943和95。COPD患者错失早期诊断率（%）RupertCMJones，etal.LancetRespirMed2014;2:267–76第19页/共33页误诊、漏诊率高BOLD研究：在全国7个省市随机入选20245例40岁以上居民，对其进行问卷调查，并进行肺功能检查。35.1%在所有被诊断的COPD患者中，仅有35.1%的患者以往曾被“确诊”为肺气肿、哮喘、支气管炎、COPDZhongNS.AmJRespirCritCareMed.2007;176:753–760第20页/共33页其他主要辅助检查胸部影像学血气分析第21页/共33页慢阻肺影像学检查胸部X线检查目的:确定肺部并发症及与其他疾病(如肺间质纤维化,

肺结核等)鉴别早期胸片:无明显变化后期胸片:肺纹理增多、紊乱等非特征性改变胸部CT检查：高分辨CT对辨别小叶中心型或全小叶型肺气肿及确定肺大疱的大小和数量有很高的敏感性和特异性，可预计肺大疱切除或外科减容手术等的效果第22页/共33页肺容积增大，胸腔前后径增长，肋骨走向变平，肺野透亮度增高横膈位置低平心脏悬垂狭长肺门血管纹理呈残根状，肺野外周血管纹理纤细稀少主要X线征：肺过度充气第23页/共33页肺气肿和肺大泡形成第24页/共33页右心增大的X线征：肺动脉圆锥膨隆肺门血管影扩大右下肺动脉增宽等慢阻肺晚期并发肺动脉高压和肺原性心脏病第25页/共33页间隔旁型肺气肿全小叶肺气肿第26页/共33页血气分析FEV1＜40%预计值时或呼吸衰竭或右心衰竭者应做血气分析表现为轻、中度低氧血症。随疾病进展低氧血症

加重,出现高碳酸血症

呼吸衰竭的血气诊断标准静息状态海平面吸空气时动脉血氧分压(PaO2)<60mmHg伴或不伴动脉血二氧化碳分压(PaCO2)>50mmHg第27页/共33页慢阻肺哮喘中年后起病青少年发病(常在儿童期)症状缓慢进展活动后呼吸困难每日症状变化大常在夜间或者清晨出现症状可同时并发过敏性鼻炎和或荨麻疹长期吸烟史哮喘家族史持续气流受限气流受限,大部分可逆慢阻肺和哮喘的鉴别诊断第28页/共33页哮喘致敏因素哮喘型气道炎症CD4+T淋巴细胞嗜酸性粒细胞慢阻肺有害物质慢阻肺型气道炎症CD8+T淋巴细胞巨噬细胞和中性性粒细胞

可逆持续气流受限哮喘和慢阻肺虽然都是慢性气道炎症性疾病，但其炎症本质不同慢阻肺和哮喘的鉴别诊断第29页/共33页充血性心衰肺基底部可闻及细湿罗音；胸片示心脏扩大，肺水肿；肺功能示：限制性通气障碍(非气流受限)支气管扩张症大量脓痰；伴有细菌感染；粗湿啰音、杵状指；胸片或CT示：支气管扩张、管壁增厚结核病所有年龄均可发病；胸片示肺浸润性病灶或结节状阴影；微生物检查可确诊；流行地区高发闭塞性细支气管炎发病年龄较轻，不吸烟；可能有类风湿关节炎病史或烟雾接触史；CT检查在呼气相显示低密度影弥漫性泛细支气管炎大多为男性非吸烟者；患者均有慢性鼻窦炎；胸片和高分辨率CT显示弥漫性小叶中央结节影和过度充