活性维生素的学习材料

活性维生素的学习材料第1页/共65页骨质疏松定义

骨质疏松症是以骨量减少、骨的微观结构退化为特征的，致使骨的脆性增加以及易于发生骨折的一种全身性骨骼疾病。第2页/共65页骨质疏松分类原发性：

Ⅰ型－绝经后骨质疏松

Ⅱ型－老年性或退化性骨质疏松继发性：

内分泌疾患、药物、失重、制动、废用第3页/共65页原发性骨质疏松分类及特点年龄性别病因钙吸收骨转换病变骨类型骨折常见部位50-55岁雌激素下降下降，丢失增加以高转换为主主要是松质骨脊椎,桡骨远端>65岁男:女=1:21,25(OH)2D3合成下降下降以低转换为主松质骨,皮质骨同时髋部绝经后骨质疏松老年骨质疏松第4页/共65页骨质疏松特点

年龄相关性在妇女更常见低骨量骨组织微观结构退化骨脆性增加骨折危险性增加第5页/共65页骨质疏松的危险因素

年龄、性别种族（白种人、亚洲人）、家族史、体格（矮小、瘦弱）营养因素（咖啡因过量、低钙）、吸烟、嗜酒、胃和小肠切除术、长期激素治疗、办公室人员缺乏运动第6页/共65页

老年骨质疏松的发病率（年龄60岁）：男性：14.6%;女性：61.8%

老年人骨质疏松性骨折的发生率：男性：15.6%;女性：23.5%骨质疏松流行病学我国的统计资料第7页/共65页绝经后骨质疏松的发病机理雌激素缺乏骨对PTH敏感性骨胶原的转换、成熟

骨吸收骨盐的含量

血CaPTH1,25(OH)2D3肠钙吸收

负钙平衡

骨质疏松第8页/共65页老年骨质疏松症的发病机理户外活动减少，紫外线照射减少维生素D摄入减少肝肾功能减退，羟化酶减少1,25(OH)2VitD3减少肌力下降，神经肌肉协调下降血钙浓度下降甲状旁腺激素上升骨吸收增加骨质疏松骨矿化减少骨基质形成减少转化生长因子下降骨形成减少骨折易跌倒第9页/共65页骨质疏松症患者发生骨痛的情况骨痛无骨痛58.4%41.6%第10页/共65页骨质疏松症患者发生骨折的情况骨折无骨折79.8%20.2%第11页/共65页骨质疏松诊断标准WHO的BMD诊断分类：

正常：BMD≤骨峰值（青年成人平均值）-1SD

骨量减少：BMD=骨峰值（青年成人平均值）

-（1SD-2.5SD)

骨质疏松：BMD<骨峰值-2.5SD

严重骨质疏松：BMD<骨峰值-2.5SD同时,伴有一处或多处脆性骨折第12页/共65页

伤力大小跌倒或外伤机率保护性发射能力-综合反应能力骨折损伤的主要因素：

神经系平衡协调功能力骨胳肌肉的稳定性及功能视觉、听觉功能第13页/共65页疏松性骨折的特点：

老年人：女性发生于绝经期后，男性在65岁以上。骨量明显降低，BMD都低于2.5SD以上，伴有重度骨质疏松症。轻微暴力即可导致骨折。骨质疏松性骨折是脆性骨折，因此是完全性骨折，不存在部分性骨折。第14页/共65页部分地区调研资料：

北京、上海≥60岁人群骨折患病率为15%

部分省市调查≥50岁人群骨质疏松患病率为18.2-40.0%

估计，我国骨质疏松病人至少在3000万以上，医疗费用每年约150亿

骨折流行病学第15页/共65页全球展望：60岁以上妇女中的股骨骨折1990年亚洲31.23%欧洲28.63%南美洲20.92%俄罗斯8.81%拉丁美洲7.11%

中东2.30%

第16页/共65页全球展望：60岁以上妇女中的股骨骨折亚洲51.15%

欧洲13.01%南美洲11.01%拉丁美洲7.11%俄罗斯4.41%中东5.54%2050年第17页/共65页椎体骨折发生率中国北京地区妇女的椎体骨折情况402个50岁以上的妇女椎体骨折率15%第18页/共65页I度：

纵行骨小梁明显

II度：

纵行骨小梁粗糙

III度：纵行骨小梁模糊骨萎缩度的评定标准（脊椎X线象评定）第19页/共65页正常骨小梁骨萎缩度的评定标准第20页/共65页萎缩度I度：

纵行骨小梁明显骨萎缩度的评定标准第21页/共65页萎缩度II度：

纵行骨小梁粗糙骨萎缩度的评定标准第22页/共65页萎缩度III度：纵行骨小梁模糊骨萎缩度的评定标准第23页/共65页骨质疏松性骨折肩部骨折第24页/共65页骨质疏松性骨折脊柱骨折第25页/共65页骨质疏松性骨折colles’骨折第26页/共65页骨质疏松性骨折髋部骨折第27页/共65页

人口老龄化我国大于60岁的老人达1亿多，已超过总人口的10%

中国人均寿命延长至70岁，已进入老龄社会防治骨质疏松症的必要性第28页/共65页防治骨质疏松性骨折骨质疏松性骨折的治疗

骨折的外科处理

骨质疏松症的治疗骨质疏松性骨折的预防

骨质疏松症的治疗

增强老年人肌力和神经肌肉协调性预防跌倒、损伤第29页/共65页合理的治疗方案

骨折的治疗：内固定，假体置换

骨质疏松症的治疗：抑制骨吸收，促进骨形成,降低骨转换率，以促进钙的摄入与吸收早期康复，避免并发症提高骨的质量第30页/共65页手术的选择根据骨密度采用不同手术方法提高骨折愈合率早期愈合，早期康复第31页/共65页临床目标

缓解疼痛增加骨密度

降低骨折发生率骨质疏松治疗目标根本目标根据骨转换状态，调节骨代谢，使骨形成骨吸收第32页/共65页绝经60岁绝经期骨质疏松65岁骨吸收抑制剂骨形成促进剂原发性骨质疏松症药物选择原则老年骨质疏松年龄Source:OsteoporosisandActiveVitaminD(1996)EularPublishers,Basle骨转换率正常低下增高第33页/共65页治疗骨质骨质疏松症药物的分类抑制骨吸收药物

增加骨形成药物改善骨质量药物降钙素雌激素活性VD衍生物双磷酸盐活性VD衍生物氟化物同化类固醇激素雄激素PTH片段生长激素骨生长因子降钙素活性VD衍生物PTH片段第二、三代双膦酸盐第34页/共65页维生素D代谢途径脱氢胆固醇VitD325(OH)VitD31,25(OH)2VitD3阿法D31,25(OH)2VitD3最终活性产物25羟化酶所有维生素D类制剂在体内必须转化为1,25(OH)2VitD3

，才具有生理活性第35页/共65页来源：内源性-皮肤（主要）肝脏靶器官：骨、内分泌腺、神经、泌尿生殖系统、肠道、皮肤、肌肉、肿瘤等等。作用环节：骨化三醇受体（VDR）骨化三醇第36页/共65页对骨骼的作用：双向性

可促进骨吸收、骨溶解

加速骨形成、骨矿化

调节骨胶原的合成骨化三醇的生理作用第37页/共65页

与PTH协同促进破骨细胞的溶骨

研究发现：骨化三醇可能是通过成骨细胞产生骨吸收浓度梯度，从而促进破骨细胞的形成和溶骨作用的发生。对骨骼的作用第38页/共65页促进骨形成和骨矿化

通过直接刺激成骨细胞

生理浓度骨化三醇-成骨功能↑

药理浓度骨化三醇-破骨功能↑对骨骼的作用第39页/共65页骨化三醇对骨胶原的合成也有一定的影响

研究认为骨化三醇能促进脯氨酸合成骨胶原，但也有研究发现骨化三醇可抑制前胶原的转录对骨骼的作用第40页/共65页

基因方式肌母细胞的骨化三醇受体非基因方式肌细胞膜水平调控诱导合成神经生长因子

对肌肉、神经系统的调节第41页/共65页

增强神经肌肉协调性提高肌力缓解疼痛防止跌倒对肌肉、神经系统的调节第42页/共65页

骨骼的生长、发育神经介质传递肌肉活动细胞分泌凝血功能钙、骨化三醇与骨质疏松钙

人体最重要的元素Ca第43页/共65页

与人体骨量密切相关可使青少年骨骼生长发育加速，骨矿含量增加。补钙是老年人防治骨质疏松的重要手段传统观点第44页/共65页

钙对青少年骨骼生长发育的促进作用

是短暂的绝经早期的高钙补充无法减缓骨量的

丢失新近观点第45页/共65页

日常生活中高钙食物的摄入可预防骨质疏松的理论也是不全面的。钙剂的功效近年来不断受到怀疑新近观点第46页/共65页

适量的钙与骨化三醇的联合应用，是骨质疏松治疗的重要手段

钙与骨化三醇的联合

机制

肠钙吸收增加—

PTH分泌减少促进不全钙化骨的完全钙化第47页/共65页人体内钙的平衡可通过低剂量的骨化三醇补充而保持骨质疏松时骨化三醇的缺乏比钙的不足更为重要钙剂只有在骨化三醇的作用下方可被骨骼有效的利用骨化三醇应用可消除高钙所致的副作用

第48页/共65页继发性骨质疏松治疗的前提：原发疾病的控制和治疗骨化三醇的使用是辅助治疗的一种手段主要通过对肠、甲状旁腺、肾及骨骼的作用免疫系统疾病：免疫功能的调节肿瘤：细胞分化的调节骨化三醇与继发性骨质疏松第49页/共65页

骨质疏松的治疗继发骨质疏松的治疗骨折的治疗骨质量的提高促进骨形成改善骨质量骨化三醇治疗骨质疏松骨折第50页/共65页

活性VitD水平的体内反映指标何谓正常活性VitD水平

VitD需求的剂量

VitD补充剂量是否随年龄而变化

VitD补充的安全高界活性VitD的临床应用、监测活性VitD的临床应用第51页/共65页

食品和营养委员会(TheFoodandNutritionBoard,FNB）推荐剂量为老人600IU（15μg）/天

Vieth则认为至少老人应补充800IU

（20μg）/天，而高限为4000IU

（100μg）/天

VitD需求的剂量第52页/共65页

钙调激素，注意“治疗窗”的掌握与控制尿钙、血钙的临床检测常规。高尿钙症是活性VitD早期中毒的重要指征。（女性<200mg/d，男<300mg/d。）骨化三醇临床应用的注意点第53页/共65页

对于持续服用骨化三醇的患者应注意钙剂摄入的控制，以有效地预防钙在心脑血管、肾脏及消化系统的异位沉积。

钙摄入总量应低于600-800mg/d,同时增加饮水量建议：有意识提高饮食钙的摄入，必要时再加用钙剂骨化三醇临床应用的注意点第54页/共65页化学成分

1,25(OH)2VitD3通用名

骨化三醇罗盖全成分罗盖全，无需肝肾羟化激活，活性最高的维生素D3OHCH21CH3CH3HCH3CH3OH25第55页/共65页活性维生素D3（罗盖全）作用机制抑制骨吸收罗盖全促进肠钙吸收提高血钙浓度反馈抑制PTH分泌直接作用于甲状旁腺表面的1,25(OH)2VitD3受体直接抑制PTH分泌抑制骨吸收Source:CalcifTissueInt(1997)60:100–105第56页/共65页活性维生素D3（罗盖全）作用机制神经、肌肉作用调节肌肉的钙代谢肌细胞的终末分化优化肌细胞的形态诱导神经生长因子合成肌肉力量增加缓解关节及其周围软组织疼痛神经肌肉协调性增强降低跌倒的倾向（约30%）降低髋部骨折发生率Source:EndocrRev(1986);7(4):434–448第57页/共65页活性维生素D3（罗盖全）作用机制罗盖全提高肌力和神经肌肉协调性提高骨质量是治疗老年人骨质疏松的理想用药第58页/共65页预防骨质疏松及骨折的措施

增加峰值骨量增加饮食中钙及蛋白质的摄入适当的体育及体力活动及阳光照射老年人群普查，发现并监护骨折高危人群防止骨量丢失药物的使用第59页/共65页

防止跌倒与意外损伤提高综合反应能力,

改善居住环境，谨慎使用安眠药，镇静药及抗忧郁药，保护性设施的设置预防骨质疏松及骨折的措施第60页/共65页