病历书写规范

本文格式为Word版，下载可任意编辑——病历书写规范门诊病历

一.书写内容（一）初诊

1.封面应填写姓名、性别、年龄、婚姻、职业、住址、重要检查项目（如X线片、心电图、B超、CT等）、电话、过敏药物。2.就诊日期3.主诉

4.病史现病史、与本次疾病有关的过去史、个人史和家族史5.体检一般状况、阳性体征及助于鉴别诊断的阴性体征6.试验室检查和特别检查7.初步诊断（写在右下角）

8.处理看法（包括进一步检查、给药种类及时间、建议及疫情报告等）9.医师签全名（一）复诊1.日期、时间

2.重点记录初诊后病情变化和治疗效果或反应、也要记录必要的病史概要或补充修正的病史、体征及各项检查结果。如需要，可进一步辅助检查。

3.体检（着重记录原来阳性体征的变化和新的阳性发现）4.补充的试验室或特别检查5.诊断（修正诊断）

6.处理7.医师签全名二、门诊病历举例（一）初诊记录2023-08-18

主诉：反复上腹部银通3年，加重3月。

现病史：3年前，多因饮食不节后诱发，常于饭前感上腹部隐痛不适，伴反酸、嗳气、纳差，饭后缓解。无发热、黄疸、呕血及黑大便史。近3月发作频繁，疼痛无规律性，疼痛次数增多、加重，进食后不缓解。

既往史：既往健康，无肝病及胃病史。

体检：P75次/分，BP120/80mmHg(16/10.7Kpa.巩膜无黄染，锁骨下淋巴结未及肿大。心、肺未见异常。腹部平坦，温和，上腹正中压痛，肝、脾未触及，莫菲氏征（+），未触及包快，移动性浊音（=）,肠鸣音正常（4-5次/分）（＞10次/分，但音调不特别高亢-肠鸣音活跃；如肠鸣音次数多，且响亮、高亢，甚至呈叮当响或金属音，称肠鸣音亢进）。

处理初步诊断腹痛待查1.大便潜血检查1.慢性胃炎，2.胃镜检查胃、十二指肠溃疡3.B超检查胆囊2.慢性胆囊炎雷尼替丁胶囊0.15gbid×7d陈忠德（二）复诊记录2023-08-25

病史同前。服药后病症减轻，食欲稍增加，反酸、嗳气减轻、精力比前充沛。

体检：巩膜无黄染，腹软，上腹压痛。

大便潜血（=），胃镜示“慢性浅表性胃窦炎症〞，B超示：胆囊在正常范围。诊断：慢性浅表性胃炎处理

1.阿莫西林胶囊1.0gbid×7d2.甲硝唑片0.4gbid×7d3.奥美拉唑胶囊20mgbid×7d4.枸橼酸铋钾胶囊0.3gqid×7d5.多潘立酮片10mgtid×7d陈忠德（三）急诊记录2023-08-18-09:30发热、咳嗽1天

1天前晚上着凉后，次日凌晨开始出现畏寒、发热，伴头痛，咯少许白色粘痰，今晨病症加重，体温：39.4℃曾服APC片（量不详），出汗较多，咳嗽加重，白色痰，无胸痛。今晨起感左胸痛，他人发现其

神志冷漠，即刻送来我院。昨日起未解小便。平素健康。

体检：T:37.1℃,P:102次/分，R：28次/分，BP：70/50mmHg(9.3/6.7KPa).神志明白，神志冷漠，皮肤苍白，肢体湿冷，无发绀，无瘀点。颈软，心率：102次/分，律齐，无杂音。左下胸叩诊浊音，呼吸音低，可闻及少许湿啰音。腹平坦，温和，无压痛及反跳痛，肝、脾未触及。

WBC:21.2×109/L,N:96%,L:6%

处理初步诊断：

1.留院观测细菌性肺炎2.流质饮食感染性休克3.测T,P,R,BP.q1h4.吸氧

5.记24小时尿量6.即刻查血气分析7.床边胸部X线片8.床旁心电图

9.血细菌培养，菌落计数及药敏试验10.低分子右旋糖酐注射液500mlivgtt11.5%碳酸氢钠注射液250mlivgtt12.5%葡萄糖注射液500ml+

青霉素G480万uivgtt陈忠德2023-08-18-10:30

胸片示：左下肺大片均匀致密影，CO2-CP24Vol%,以进液体1000ml,依旧无尿，肢体仍凉。

BP90/60mmHg(12.0/6.7KPa),R25次/