蛛网膜下腔出血的护理查房001

主要内容一、病例资料二、疾病相关知识三、护理问题四、查房情况小结第一页，共31页。一、病例资料1、病史汇报基本资料：姓名：王志强性别：男年龄：51岁。现病史：患者于12小时前无明显诱因突发头痛、头晕，无昏迷史，无肢体障碍；伴恶心、无呕吐，无口角歪斜，无大小便失禁，无抽搐，于2018年02月19日12时24分以“蛛网膜下腔出血”收入我院。既往史：中年男性，左侧股骨头坏死10余年，自述青霉素过敏，否认高血压、冠心病、糖尿病病史，否认有肝炎及结核病史，否认外伤、手术及输血史体检：T:36.5℃P:84次/分R:14次BP:203/134mmHg,第二页，共31页。2、查体

患者意识呈嗜睡状态，呼之睁眼，交流可，对答切题，能遵医嘱活动，GCS评分13分。双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5mm,对光反应灵敏，颈部有抵抗感，Kernig征阳性,Brudzinski征阳性,四肢肌张力正常，生理反射存在，Babinski征,Chaddock征,Qppenhein征,Gordon征,Corda征未引出。第三页，共31页。3、辅助检查及处理辅助检查：CT检查提示：蛛网膜下腔出血、右侧椎动脉起始处截断、右侧大脑中动脉M1段动脉瘤表现、颈椎病诊断：1.蛛网膜下腔出血2.动脉瘤破裂？3.左侧股骨头坏死处理：特级护理，禁饮食，给予心电监护，导尿，氧气吸入，严密监测意识、瞳孔及生命体征第四页，共31页。1、颅脑结构

二、疾病相关知识第五页，共31页。颅脑结构

第六页，共31页。2、蛛网膜下腔出血概念

由于脑底部或脑表面血管破裂，血液进入蛛网膜下腔引起的一种临床综合征。第七页，共31页。蛛网膜下腔出血（SAH）（三）外伤性SAH（一）原发性SAH（四）自发性SAH继发性SAH（二）3、出血类型第八页，共31页。4、常见病因与诱因1.先天性动脉瘤：最多,好发于30-60岁，女多于男。2.脑血管畸形：先天发育异常。3.高血压动脉硬化性动脉瘤。4.其他：如脑动脉炎、烟雾病等。5.诱因：情绪激动、过分用力等。第九页，共31页。血液蛛网膜下腔沉积脑池部分脑池刺激血管脑血管痉挛血细胞破坏血管活性物质脑积水并发症：再出血、脑血管痉挛、脑积水。痛觉敏感结构剧烈头痛5、病理生理脑压急剧升高高颅压表现第十页，共31页。SAH的临床表现25341年龄起病急骤头痛与呕吐脑膜刺激征意识与精神症状

5、临床表现各年龄均可发病，以青壮年多见；先天性动脉瘤破裂者多在20~40岁突然用力或情绪兴奋等诱因，出现头痛、呕吐，数分钟或数小时内发展到最严重程度突发剧烈头痛、呕吐、颜面苍白、全身冷汗。多数患者无意识障碍，但可有烦躁不安。危重者可有谵妄，不同程度的意识不清及至昏迷，少数可出现癫痫发作和精神症状。(1)颈项强直(2)克尼格氏

⑶布鲁辛斯征第十一页，共31页。1.脑脊液:脑脊液呈均匀血性，压力增高2.CT:确诊SAH的首选方法3.眼底检查4.脑动脉造影CT检查6、辅助检查第十二页，共31页。辅助检查第十三页，共31页。1.绝对卧床休息

2.控制血压

7、治疗3.解除脑血管痉挛4.减轻脑水肿绝对卧床休息4--6w.避免引起血压升高的因素，如过早活动，情绪激动，用力大便，剧烈咳嗽等，均可导致再出血。一般要保持在平时水平，最好不超过20/12kPa，但不能降得太低，以防脑供血不足。多主张选用钙拮抗剂，如尼莫地平。

一般应用20%甘露醇，静脉推注或快速静滴，必要时用速尿。第十四页，共31页。5.止血剂的应用6.腰穿放脑脊液治疗7.手术治疗抗纤溶药：6-氨基己酸、止血芳酸当病人剧烈头痛，用一般止痛药难以控制时，可谨慎地采用腰穿放脑脊液的方法治疗，以缓解临床症状。发病后24-72h内进行。但病情不稳患者不适于急性期手术，除非颅内血肿的发展危急生命。病情稳定后行DSA检查，如存在动静脉畸形、血管瘤可行手术治疗。第十五页，共31页。三、护理问题现存护理问题：P1.舒适度改变—头痛、头晕（首优）P2.有再出血的危险（中优）P3.营养失调:低于机体需要量（次优）P4.生活不能受限（次优）P5.SAH相关知识缺乏（次优）P6.便秘（次优）P7.睡眠形态紊乱（次优）第十六页，共31页。潜在护理问题：P8.有治疗缺失的危险P9.有皮肤完整性受损的危险P10.有情绪改变的危险P11.有发生坠积性肺炎的危险P12.有坠床、跌倒的危险P13有窒息的危险P14有电解质紊乱的危险P15有发生脑疝的危险P16有发生废用综合征的危险护理问题第十七页，共31页。P1.舒适度改变—头痛、头晕相关因素：与出血刺激脑膜以及脑水肿有关。

护理目标：患者感觉舒适I护理措施：⑴评估记录头痛的部位,性质及程度，头痛评分，根据分值给予对症处理。⑵卧床休息，抬高头部l5—3O度，采取舒适体位；⑶保持室内环境安静、光线柔和，避免声光刺激，杜绝不必要的探视；⑷向病人讲解缓解头痛的方法，如深呼吸等。遵医嘱使用脱水剂、止痛剂等药物缓解头痛。⑸观察病人头痛的情况及有无脑疝先兆症状。O效果评价：疼痛评分由6分降至2分，患者感觉舒适护理问题、措施、评价第十八页，共31页。P2.有再出血的危险相关因素：与颅内血管破裂有关。护理目标：避免再出血发生。

I护理措施：⑴避免腹压及颅内压增高因素，防感冒咳嗽；⑵卧床休息，保持情绪稳定，环境适宜，大便通畅；⑶遵医嘱使用止血药、缓解血管痉挛药物等。⑷观察全脑征情况及头痛情况。O效果评价：无再出血征象护理问题、措施、评价第十九页，共31页。P3.营养失调:低于机体需要量相关因素：与长期胃病、短期呕吐有关。

护理目标：营养满足机体需要，促进早日康复。I护理措施：⑴评估患者进食情况，宣教合理饮食的方法；⑵给予质软、营养丰富、易消化的食物，如牛奶、瘦肉、鱼、粥类等。少量多餐，进食勿过饱，避免呕吐；⑶必要时请营养科会诊，给予特殊营养饮食。⑷协助进食，观察患者进食及有无呕吐情况。O效果评价：患者无呕吐，但进食少，不能满足机体需要。进一步措施：请营养科会诊，给予特殊营养液。护理问题、措施、评价第二十页，共31页。护理问题、措施、评价P4.生活自理受限相关因素：与疾病需要严格卧床休息有关。护理目标：生理需要得到满足。

I护理措施：⑴告知患者严格卧床休息的重要性，满足一切生理需要，协助进食；⑵每日行晨晚间护理，保持清洁卫生；⑶协助患者完成床上解便，及时清洁会阴及肛周皮肤。O效果评价：患者生理需要得到满足第二十一页，共31页。P5.SAH相关知识缺乏相关因素：与患者未接触过SAH疾病知识有关。护理目标：患者了解疾病相关知识，能按要求配合治疗护理及预防再出血。I护理措施：⑴评估病人知识缺乏的程度和接收能力，制定教育计划；⑵按计划进行疾病知识宣教；⑶了解患者掌握疾病知识情况及配合运用程度，必要时反复宣教。O效果评价：患者能按要求配合治疗护理，了解预防再出血的重要性。护理问题、措施、评价第二十二页，共31页。P6.便秘相关因素：与严格卧床，进食少，食物少粗纤维有关。护理目标:病人至少2-3天排出成形的软便一次。I护理措施⑴顺时针腹部按摩每日4-5次。⑵鼓励患者多饮温开水，多进食水果、蔬菜等粗纤维食物。⑶按医嘱使用缓泻剂，必要时使用开塞露塞肛。⑷鼓励病人养成定时排便习惯。O效果评价：患者在开塞露辅助下排便一次。护理问题、措施、评价第二十三页，共31页。P7.睡眠形态紊乱

相关因素：与头痛，以往睡眠质量差有关。护理目标：提高患者睡眠质量，精神状态好。I护理措施⑴观察患者睡眠形态及与疾病的关系，必要时行睡眠监测。⑵创造良好的睡眠环境，保障睡眠时间。⑶去除引起失眠的因素，必要时针对患者睡眠形态给予镇静安眠药物。O效果评价：患者使用苯巴比妥钠针治疗，头痛减轻，每晚睡眠7小时左右。护理问题、措施、评价第二十四页，共31页。P8.有治疗缺失的危险

相关因素：与治疗药物多，时间要求高有关。护理目标：保障各项治疗按时完成，达到疗效。I护理措施⑴根据医嘱制定周密的治疗计划，严格执行治疗。⑵保持双静脉留置针通道，按治疗要求控制好速度，注意观察有无静脉炎发生。⑶需要多班配合的做好交接班，组长加强检查指导，防止出现遗漏。⑷严密观察治疗效果，及时反馈信息。O效果评价：患者治疗完成及时，效果好。护理问题、措施、评价第二十五页，共31页。护理问题、措施、评价P9.皮肤完整性受损的危险

相关因素：与活动障碍和长期卧床有关护理目标：患者皮肤保持完好I护理措施：⑴加强翻身拍背1/1-2小时，按摩受压部位皮肤；⑵保持床单位干燥整洁，必要时使用气垫床；⑶做好各项基础护理，保持皮肤清洁；⑷保障营养充足，保持皮肤弹性。O效果评价：患者皮肤完好。第二十六页，共31页。P10.有情绪改变的危险

相关因素：与患者知识缺乏及需要长期卧床、进一步检查治疗有关护理目标：患者不发生焦虑、抑郁等心理问题I护理措施：⑴责任护士及时给患者提供疾病相关知识，避免患者出现焦虑、抑郁情绪；⑵多与患者交流，鼓励患者说出自己的想法，对患者的需求给予合理满足；⑶鼓励家人陪伴，给患者心理支持，告知家属勿在病人面前提及经费问题。O效果评价：患者情绪稳定，无心理问题。护理问题、措施、评价第二十七页，共31页。P11.有发生坠积性肺炎的危险相关因素：与肺脑综合征、长期卧床及避免咳嗽有关。护理目标：患者不发生坠积性肺炎。I护理措施：⑴教会患者正确深呼吸及咳嗽方法，指导患者做深呼吸及咳嗽4-5次/日；⑵给患者正确拍背1次/2-3小时；⑶注意保暖，避免受凉。O效果评价：患者情绪稳定，无心理问题。护理问题、措施、评价第二十八页，共31页。护理问题、措施、评价P12.有坠床、跌倒的危险相关因素：与头痛、头昏有关。护理目标：患者不发生坠床、跌倒等意外事件。I护理措施