抗菌药物应用的与策略年月

抗菌药物应用的与策略年月第1页/共113页22《世界卫生组织遏制抗菌药物耐药性全球战略》（2001）WHOGlobalStrategyForContainmentofAntimicrobialResistance预防抗菌药物耐药性运动（2003）CampaigntoPreventAntimicrobialResistance《抗菌药物临床应用指导原则》（2004）

卫生部：关于《进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知》(2008.4.15)关于《加强多重耐药菌医院感染控制工作的通知》(2008.7.2)关于《抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》(2009.3.23)第2页/共113页3以严格控制I类切口手术预防用药为重点，进一步加强围手术期抗菌药物预防性应用的管理。严格控制氟喹诺酮类药物的临床应用。严格执行抗菌药物分级管理制度。加强临床微生物检测与细菌耐药监测工作，建立抗菌药物临床应用预警机制。第3页/共113页44中国—瑞典抗生素耐药研讨会在北京召开

(2009年4月28日中国和瑞典卫生部主办)陈竺与玛丽亚·拉尔松发表署名文章《中国和瑞典共同努力，为后代挽救抗生素》具体措施：1.科学评估抗生素耐药的卫生与经济负担2.促进抗生素合理使用3.提出政策建议第4页/共113页55卫生部（2009.11.25）普通外科Ⅰ类（清洁）手术围手术期预防用抗菌药物管理实施细则（征求意见稿）剖宫产手术围手术期预防用抗菌药物管理实施细则（征求意见稿）中法医院感染控制研讨会（2010.3.8～12.北京）第5页/共113页6《卫生部办公厅关于做好“超级细菌”应对工作的通知》（2010.8.20）一、进一步加强抗菌药物合理应用管理二、加强对重点患者的检测和监测三、进一步加强医院感染预防与控制四、加强相关知识宣传和公众教育6第6页/共113页7卫办医政发『2010』161号关于印发《产NDM-1泛耐药肠杆菌科细菌感染诊疗指南（试行版）》的通知（2010.9.27）

7第7页/共113页8发现产NDM-1细菌的国家：印度、巴基斯坦、孟加拉、英国；美国、瑞典、日本、比利时、中国大陆、中国香港、台湾、新加坡、马来西亚、澳大利亚等都有报道。第8页/共113页9卫生部、国家食品药品监督管理局、工业和信息化部及农业部颁发（卫医政发[2011]28号）《全国抗菌药物联合整治工作方案》第9页/共113页10抗菌药物耐药性问题越来越严峻，许多国家正在采取行动，但需要作出紧急和巩固的努力以避免倒退到发现抗菌药物之前的时代。在2011年的世界卫生日，世界卫生组织将推出六点政策一揽子计划，制止抗菌素耐药性的传播。世界卫生日—2011年4月7日第10页/共113页11制定并执行一套完整的、有资金支持的国家计划

加强监测与实验室能力

确保不间断获得质量有保证的基本药物

规范并促进药物的合理使用

加大感染防控力度

促进创新和新工具的研发六点政策一揽子计划第11页/共113页12卫生部办公厅文件（卫办医政发[2011]56号）《关于做好全国抗菌药物临床应用专项整治活动的通知》（2011年4月18日）

重点内容明确抗菌药物临床应用管理责任制开展抗菌药物临床应用基本情况调查建立完善抗菌药物临床应用技术支撑体系严格落实抗菌药物分级管理制度加强抗菌药物购用管理第12页/共113页13抗菌药物使用率和使用强度控制在合理范围内定期开展抗菌药物临床应用监测与评估加强临床微生物标本监测和细菌耐药监测严格医师和药师资质管理落实抗菌药物处方点评制度建立省级抗菌药物临床应用和细菌耐药监测网建立抗菌药物临床应用情况通报和诫勉谈话制度严肃查处抗菌药物不合理使用情况第13页/共113页14具体目标减少抗菌药物品种：二级医院<35种三级医院<50种降低使用率：住院患者<60%

门诊处方<20%减轻使用强度：<40DDD/100人·天规范使用抗菌药：Ⅰ类手术切口的预防用药第14页/共113页1515抗菌药物使用率高

—我国调查住院患者的使用率为79%—WHO最新统计资料我国住院患者抗生素使用率为80%，高于30%的国际水准《指导原则》出台背景第15页/共113页1616抗菌药物的销售额高

全国一年针剂抗生素费用为1170亿元(IMS公司统计)抗菌药物不良反应发生率高

我国每年20万人死于药品不良反应，其中40%死于抗生素用药的不良反应第16页/共113页1717资源有限，研发费用昂贵

一种抗菌新药研发费用10亿美元以上，周期10年，而一代耐药菌产生只要2年科学家研制抗菌药物的速度，赶不上抗菌药物失效的速度。第17页/共113页1818抗菌药物耐药率高

—甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌（MRSA）70%。甲氧西林耐药凝固酶阴性葡萄球菌（MRCNS）80%

居全球前列

—肺炎链球菌对大环内酯类药物耐药率为80%以上，全球前列

—喹诺酮类耐药大肠埃希菌60%全球首位

—产超广谱β内酰胺酶大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌50%—耐亚胺培南铜绿假单胞菌20%~30%—泛耐铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌出现第18页/共113页19湖北地区三级医院细菌耐药监测资料第19页/共113页20第20页/共113页21第21页/共113页22第22页/共113页23第23页/共113页24第24页/共113页25第25页/共113页26第26页/共113页27中国CDC检测了3500株细菌，发现国外已报道的携带NDM-1菌株和国外还没有报道过携带该基因的菌株：肺炎克雷伯菌、大肠埃希菌、阴沟肠杆菌、沙门菌及屎肠球菌等。我国发现屎肠球菌NDM-1基因全球尚未见报告。第27页/共113页2828新的耐药细菌突变XX抗菌药物耐药性的出现敏感细菌CampaigntoPreventAntimicrobialResistanceinHealthcareSettings耐药细菌耐药基因转移第28页/共113页2929耐药菌株极少xx耐药菌株为主抗生素暴露xxxxxxxxxx选择抗菌药物耐药菌株CampaigntoPreventAntimicrobialResistanceinHealthcareSettings第29页/共113页3030当前抗菌药物使用存在的主要问题1.无指征或指征不强2.品种选择问题（品种多、商品名多）3.给药方案问题4.预防性使用问题5.管理方面的问题6.特殊情况用药问题7.习惯于“传统”处方8.商业因素及其他问题第30页/共113页3131一、抗菌药物应用指征

—

临床诊断或确诊为细菌感染

—

临床诊断或确诊为真菌、结核分枝杆菌、非结核分枝杆菌、支原体、衣原体、立克体、螺旋体、军团菌等感染病毒感染无指征应用！第31页/共113页3232事实:

抗菌药物疗程过长导致过度应用及耐药性行动:未诊断为感染时不应用抗菌药物培养阴性而且感染可能性不大时停药感染治愈后停药

12StepstoPreventAntimicrobialResistance:HospitalizedAdults合理应用抗菌药物第10项措施：及时停用抗菌药物(Stopantimicrobialtreatment)第32页/共113页3333抗菌药物短程疗法治疗ICU中新的肺部渗出

标准治疗组 试验治疗组变量 (n=42) (n=39)方案 临床医生判断 环丙沙星400mg (所有治疗;18种药物) (IVbidx3days)疗程>3日 97% 28%抗菌药物耐药 35% 15%住院时间平均/中位数 14.7/9days 9.4/4days病死率(30日) 31% 13% 抗菌药物费用平均/总计 $640/$16,004 $259/$648412StepstoPreventAntimicrobialResistance:HospitalizedAdultsStep10:Stoptreatmentwheninfectioniscuredorunlikely

第33页/共113页3434二、尽早确立病原菌及药物敏感性

—抗菌药物品种的选择，原则上应根据病原菌种类及药敏结果而定。有条件的医疗机构，在开始治疗前，先留取标本，送细菌培养，尽早明确病原菌和药敏结果。—提高标本送检率与送检标本合格率第34页/共113页3535事实:

恰当的抗菌药物治疗(正确选药、时机、剂量、途径及疗程)可挽救生命行动:病原菌培养

针对最可能的病原菌及当地药敏资料进行经验治疗根据培养及药敏结果进行针对性病原治疗合理应用抗菌药物第3项措施:针对性病原治疗(Targetthepathogen)12StepstoPreventAntimicrobialResistance:HospitalizedAdults第35页/共113页3636重症监护患者不恰当抗菌药物治疗的情况Source:KollefM,etal:Chest1999;115:462-74社区感染医院感染社区感染并发医院感染不恰当抗菌药物治疗(n=655ICU感染患者)患者分组%不恰当治疗17.1%34.3%45.2%12StepstoPreventAntimicrobialResistance:HospitalizedAdultsStep3:Targetthepathogen第36页/共113页3737不恰当抗菌药物治疗对病死率的影响Source:KollefM,etal:Chest1999;115:462-7412StepstoPreventAntimicrobialResistance:HospitalizedAdultsStep3:Targetthepathogen感染患者例数不恰当治疗恰当治疗42.0%病死率17.7%病死率相对危险度=2.37

(95%C.I.1.83-3.08;p<.001)#死亡#存活第37页/共113页3838事实:

“治疗”污染菌为抗菌药物过度应用的主要原因之一行动:血培养及其他培养时应用恰当的消毒方法培养血标本，而非皮肤或导管应用合适的方法收集及处理标本12StepstoPreventAntimicrobialResistance:HospitalizedAdults合理应用抗菌药物第7项措施：治疗感染,而非污染(Treatinfection,notcontamination)第38页/共113页3939血培养污染基准

(649机构;570,108份血培养)

污染率*(百分位数) 10th 50th 90th住院成人 5.4 2.5 .9住院儿童 7.3 2.3 .7新生儿 6.5 2.1 0.0*培养污染百分率Source:SchifmanRBetal:Q-ProbesStudy93-08.CollegeAmPath;1993.

12StepstoPreventAntimicrobialResistance:HospitalizedAdultsStep7:Treatinfection,notcontamination第39页/共113页4040

美国病理学院评价649所医院57万份血培养的污染频率，以建立质量改善的基准。应用碘酊皮肤消毒污染率低。目标应为0污染率，污染率超过2%，应对操作过程严重关注。第40页/共113页4141解释血培养“阳性”结果败血症:

不太可能

不肯定

很可能

金葡菌肺炎链球菌肠杆菌科细菌铜绿假单胞菌白念珠菌棒状杆菌属非-炭疽杆菌属痤疮丙酸杆菌凝固酶阴性葡萄球菌Source:KimSD,etal:InfectControlHospEpidemiol2000;21:213-7培养前的可能性危险因素人工装置临床证据培养后的可能性#阳性/#培养比较耐药谱比较基因型12StepstoPreventAntimicrobialResistance:HospitalizedAdultsStep7:Treatinfection,notcontamination第41页/共113页4242血培养分离出凝固酶阴性葡萄球菌（CoNS）：

1.首先评估败血症的可能性；

2.血管内移植物或其他人工装置；

3.粒细胞缺乏；

4.如无上述危险因素培养出的CoNS多为污染；

5.双份标本分离出CoNS，败血症的可能性高于单份培养：

•比较耐药谱

•比较基因型第42页/共113页4343事实:

“治疗”寄殖菌为抗菌药物过度应用的主要原因之一

行动:治疗肺炎，而非气管吸取物治疗败血症，而非导管治疗尿路感染，而非留置导尿管12StepstoPreventAntimicrobialResistance:HospitalizedAdults合理应用抗菌药物第8项措施：治疗感染，而非寄殖(Treatinfection,notcolonization)第43页/共113页4444

住院过程中通常会寄殖新的菌群，常对抗菌药物耐药。当发热或有其他感染征象，误认为寄殖菌所致，成为抗菌药物过度应用的主要原因之一。第44页/共113页4545侵袭性支气管镜诊断试验减少疑似呼吸机相关肺炎患者抗菌药物的应用*

侵袭性诊断非侵袭性诊断

不用抗生素的天数11.0 7.5 p<.001(第28日时)病死率 16.2% 25.8% p=.022Source:FagonJY,etal:AnnInternMed2000;132:621-30*413例患者;31重症监护病房12StepstoPreventAntimicrobialResistance:HospitalizedAdultsStep8:Treatinfection,notcolonization第45页/共113页4646可疑VAP患者可用侵袭性诊断方法获得支气管防污染毛刷标本或支气管肺泡灌洗液标本直接检查及定量培养；非侵袭性诊断方法依赖临床标准，支气管吸取物培养。前者用抗菌药时间短，病死率并未升高。第46页/共113页4747—提高送检标本培养阳性率、鉴定水平、报告准确的药敏结果针对病原治疗（目标治疗）有赖于微生物实验室工作的准确性。美国CDC开发了新的工具，以帮助微生物实验室人员，这个工具称之为MASTER。第47页/共113页4848CDC’sMASTER:

改善抗菌药物药敏试验的准确性12StepstoPreventAntimicrobialResistance:HospitalizedAdultsStep3:Targetthepathogen第48页/共113页4949

MASTER提供病例研究，重要方法的更新，重要的文献综述及许多其他资源，以促进抗菌药物敏感试验的准确性。第49页/共113页5050三、掌握当地与临床重点科室的病原菌和耐药性变迁1、革兰阳性球菌（1）耐甲氧西林金葡菌（MRSA）（2）耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌（MRCNS）（3）耐青霉素肺炎链球菌（PISP+PRSP）及流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌（4）耐万古霉素肠球菌（VRE）（5）耐万古霉素金葡菌（VISA、VRSA）第50页/共113页5151

2、革兰阴性杆菌（1）产超广谱β-内酰胺酶（ESBLs）的大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、奇异变形杆菌等（2）肠杆菌科细菌中AmpC酶与ESBLs的传播（3）铜绿假单胞菌、不动杆菌属、枸橼酸菌属等的泛耐药株（PDRS）（4）耐药程度高的嗜麦芽窄食单胞菌、黄杆菌、伯克霍尔德菌属等（5）对氟喹诺酮类耐药的大肠埃希菌第51页/共113页5252事实: 细菌耐药性在不同时间、地区、人群、医院和科室存在差异行动:了解当地细菌耐药情况了解不同患者人群中细菌耐药情况12StepstoPreventAntimicrobialResistance:HospitalizedAdults合理应用抗菌药物第6项措施：应用当地资料

(Uselocaldata)第52页/共113页5353临床分离菌株对TMP/SMX的耐药性*旧金山总院MartinJN,etal:JInfectDis1999;180:1809-18

*30,886临床分离株金葡菌大肠埃希菌肠杆菌属肺炎克雷伯菌摩根菌属变形杆菌属沙雷菌属柠檬酸菌属%耐药率非HIV病房(n=28,966株)HIV病房(n=1,920株)AIDS患者应用TMP/SMX12StepstoPreventAntimicrobialResistance:HospitalizedAdultsStep6:Uselocaldata第53页/共113页5454不同人群中大肠埃希菌对氟喹诺酮类的耐药率患者特征耐药率%旧金山总院1996-1997

12StepstoPreventAntimicrobialResistance:HospitalizedAdultsStep6:Uselocaldata第54页/共113页5555

当地资料通常包括病原菌分布及耐药性，为制定抗菌药物经验预测的依据。分层资料尤其适用于抗菌药物经验治疗选用药物第55页/共113页5656四、常用抗菌药物的抗菌作用特点与注意事项β内酰胺类

一、青霉素类杀菌、低毒、广谱、价廉

1.青霉素G、普鲁卡因青霉素、苄星青霉素、青霉素V

溶血性链球菌肺炎链球菌草绿色链球菌肠球菌第56页/共113页5757消化球菌消化链球菌白喉、炭疽、破伤风、气性坏疽、鼠咬热、钩端螺旋体病、流脑、梅毒等第57页/共113页5858

2.耐酶青霉素苯唑西林、氯唑西林等用于产青霉素酶的葡萄球菌感染

3.广谱青霉素药理特点（1）氨苄西林、阿莫西林对革兰阳性球菌：上述各类链球菌部分革兰阴性杆菌：流感杆菌沙门菌属大肠埃希菌（耐药株>85%）第58页/共113页5959（2）哌拉西林、美洛西林、阿洛西林、替卡西林

铜绿假单胞菌肠杆菌科细菌革兰阳性球菌第59页/共113页6060二、头孢菌素类抗菌作用强耐青霉素酶疗效高毒性低过敏反应较少根据抗菌谱抗菌活性β内酰胺酶稳定性肾毒性分四代第一代头孢菌素品种：头孢唑啉头孢拉定头孢硫脒；头孢氨苄头孢羟氨苄等药理特点：1.对革兰阳性球菌（除外MRS、肠球菌）有良好作用，如MSS、溶血性链球菌、肺炎链球菌；

2.对革兰阴性杆菌作用差：流感嗜血杆菌、奇异变形杆菌、大肠埃希菌；第60页/共113页6161

3.头孢唑林常用于预防手术切口感染；

4.对β-内酰胺酶不稳定；

5.不能透过血脑屏障；

6.有一定肾毒性。第61页/共113页6262第二代头孢菌素品种：头孢呋辛头孢孟多头孢替胺；头孢克洛头孢丙烯等药理特点：1.对革兰阳性球菌同第一代；

2.对肠杆菌科细菌优于第一代，逊于第三代；

3.对β-内酰胺酶稳定性增加；

4.头孢呋新透过血脑屏障，治疗化脓性脑膜炎；

5.用于预防手术切口感染

6.肾毒性低。第62页/共113页6363第三代头孢菌素品种：头孢他啶头孢哌酮头孢曲松头孢噻肟头孢唑肟头孢地嗪头孢匹胺头孢甲肟头孢磺啶头孢咪唑；头孢克肟头孢特仑头孢布烯头孢他美头孢地尼头孢泊肟药理特点：1.对革兰阳性球菌作用较第一、二代头孢弱；

2.对革兰阴性杆菌（肠杆菌科与非发酵菌）作用强大；

3.头孢他啶、头孢哌酮对铜绿假单胞菌有良好作用；

4.对β-内酰胺酶稳定；

5.部分透过血脑屏障；

6.无肾毒性。第63页/共113页6464第四代头孢菌素品种：头孢吡肟头孢匹罗头孢克定药理特点：1.抗菌谱和适应症同第三代头孢；

2.对肠杆菌科中的肠杆菌属、枸橼酸杆菌属、沙雷菌属的作用增强；

3.对超广谱酶（ESBLs）仍不稳定；

4.可透过血脑屏障（头孢匹罗）第64页/共113页6565三、其他β内酰胺类头霉素类品种：头孢西丁、头孢美唑、头孢替坦等药理特点：1.抗菌谱与抗菌作用与第二代头孢同；

2.对肠杆菌科ESBLs株有效；

3.对厌氧菌（包括脆弱类杆菌）有效；

4.对铜绿假单胞菌耐药；

5.适宜于外科，妇产科手术预防用药。第65页/共113页6666碳青霉烯类品种：亚胺培南、美罗培南、帕尼培南等药理特点：1.抗菌谱极广：对革兰阳性菌、革兰阴性菌、厌氧菌均有较强作用。

2.对产ESBLs株及持续高产AMPC酶株有效；适应证：1.多种耐药革兰阴性杆菌感染；

2.复数菌感染；

3.需氧和厌氧混合感染；

4.病原菌未明的免疫缺陷者感染。第66页/共113页6767单环β-内酰胺类品种：氨曲南药理特点：1.对革兰阴性杆菌的作用强；

2.对革兰阳性球菌无效；

3.过敏反应少；

4.二重感染少；第67页/共113页6868

β-内酰胺酶抑制剂品种：舒巴坦、克拉维酸、三唑巴坦药理特点：本身抗菌活性差，与不耐酶抗菌药合用发挥抗菌作用复合剂：氨苄西林/舒巴坦阿莫西林/克拉维酸头孢哌酮/舒巴坦替卡西林/克拉维酸哌拉西林/三唑巴坦后三种对铜绿假单胞菌及其他假单胞菌属有效第68页/共113页6969氟喹诺酮类氨基糖苷类四环素类大环内酯类林可酰胺类磷霉素多肽类抗厌氧菌药磺胺类呋喃类抗真菌药第69页/共113页7070四、给药方案—给药间隔第70页/共113页7171时间与浓度依赖性药物的区分特点与分类代表药物建议给药方法时间依赖抗菌药（无PAE或很短）β-内酰胺类缩短间隔，尽量延长血药浓度超过MIC的时间浓度依赖性抗菌药（有较好的PAE）氨基糖苷类氟喹诺酮类提高血液浓度，延长投药间隔时间介于时间、浓度依赖之间（有一定PAE）万古霉素、大环内酯类等介于两者之间第71页/共113页7272—给药途径

首选口服给药胃肠道外给药者，应每天评估能否转换为口服胃肠外给药不良反应大、给药费时、药物成本高、器材花费大、暴露血液机会多第72页/共113页7373—给药疗程

1.一般用药至体温、症状消退72～96h 2.β溶血链球菌咽炎及扁桃体炎疗程10天 3.败血症、心内膜炎、化脑、伤寒、骨髓炎、深部真菌病、结核病等需长疗程。—及时停用抗菌药物第73页/共113页7474五、专家会诊何时需要会诊并无实施标准，一般认为：

1.有基础病

2.接受复杂的抗菌药物治疗

3.抗菌药物治疗效果不满意

4.药物相互作用危险性大

5.怀疑需要外科引流或处理的感染第74页/共113页7575事实:

感染病专家的参与可改善严重感染的预后行动:重症感染患者邀请感染病专家会诊合理应用抗菌药物第4项措施:专家会诊(Accesstheexperts)12StepstoPreventAntimicrobialResistance:HospitalizedAdults第75页/共113页7676专家资源感染病专家患者的最佳治疗感染控制专业人员医院流行病学家临床药师临床药理学家外科感染专家临床微生物学家12StepstoPreventAntimicrobialResistance:HospitalizedAdultsStep4:Accesstheexperts第76页/共113页7777感染病专家为重要的提供专业意见的资源。感染控制人员、临床药理学家、临床药剂师、外科感染专科医生、临床微生物工作者及医院流行病学家，组成抗感染治疗团队的通力协作十分重要。第77页/共113页7878六、围手术期抗菌药物预防应用的有关问题(一)目的：减少术后手术部位感染发生率切口感染（浅表与深部切口）器官或腔隙感染（胸部、腹腔、盆腔等脓肿形成）可能发生的全身感染第78页/共113页7979WHO有关预防手术部位感染有效的措施证实有效证实无效手术技巧清洁的手术环境医务人员装束限制手术前住院日病人术前沐浴和局部皮肤消毒预防性抗生素的合理应用无菌操作外科伤口监测熏蒸消毒术前剃毛第79页/共113页8080微生物学致病菌分离率（%）1986～19891990～1996（16,727株）（17,671株）金黄色葡萄球菌1720凝固酶阴性葡萄球菌1214肠球菌1312大肠埃希菌108铜绿假单胞菌88肠杆菌属87奇异变形杆菌43肺炎克雷伯菌33其他链球菌33白念珠菌23D群链球菌（非肠球菌）-2其他革兰阳性需氧菌-2脆弱拟杆菌-2

SSIs致病菌分布（NNIS1986～1996）

不包括菌种分离百分比少于2%者

第80页/共113页8181手术种类、可能的致病菌及预防性抗生素应用参考资料（1）

手术种类很可能的致病菌*，**所有放置移植物，假体或植入物手术金葡菌；凝固酶阴性葡萄球菌心脏手术金葡菌；凝固酶阴性葡萄球菌神经外科手术金葡菌；凝固酶阴性葡萄球菌乳腺手术金葡菌；凝固酶阴性葡萄球菌眼科手术有限的资料：常见应用于发炎的部分切除术，玻璃体摘除术，巩膜扣带术金葡菌；凝固酶阴性葡萄球菌；链球菌；革兰阴性杆菌第81页/共113页8282手术种类、可能的致病菌及预防性抗生素应用参考资料（2）手术种类很可能的致病菌*，**矫形外科手术：全关节置换闭合性骨折/应用螺钉、钢板、其他的内固定器械、没有置入物的功能性修复创伤金葡菌；凝固酶阴性葡萄球菌；革兰阴性杆菌非心脏的胸廓切开手术：金葡菌；凝固酶阴性葡萄球菌胸廓切开术（叶切除术、楔形切除、其他的非心的纵膈手术）、闭性胸廓造影术肺炎链球菌；革兰阴性杆菌血管手术金葡菌；凝固酶阴性葡萄球菌阑尾切除术革兰阴杆菌；厌氧菌第82页/共113页8383手术种类、可能的致病菌及预防性抗生素应用参考资料（3）手术种类很可能的致病菌*，**胆道手术革兰阴性杆菌；厌氧菌结肠直肠手术革兰阴性杆菌，厌氧菌胃十二指肠手术革兰阴性杆菌；链球菌；口咽部厌氧菌（如消化链球菌头和颈手术（主要操作为通过口咽粘膜切开）金葡萄；链球菌；口咽部厌氧菌（如消化链球菌）产科和妇产手术革兰阴性杆菌；肠球菌；B群链球菌；厌氧菌泌尿科手术革兰阴性杆菌*包括内源性及外源性菌种**所有手术部位感染，葡萄球菌皆为可能之菌种第83页/共113页8484(二)外科手术预防抗菌药的选择有效：能覆盖手术部位的常见病原菌安全：不良反应少杀菌剂价格低第84页/共113页8585手术部位感染的细菌学－皮肤携带细菌多数是葡萄球菌（金葡菌和凝固酶阴性葡萄球菌）－胃肠道、胆道、泌尿生殖道主要是肠杆菌科细菌（大肠埃希菌、肠杆菌属、克雷伯菌属等）－结肠直肠和阴道存在厌氧菌（脆弱类杆菌为主）第85页/共113页8686清洁手术：只有在植入物手术及心脏、血管、脑部、骨关节等手术才需使用抗菌药清洁一污染手术：经胃肠道、呼吸道、胆道、泌尿生殖道及进入口咽部的手术污染手术：新创伤，重大操作失误，胃肠道有溢出感染（脏）手术：急性细菌炎症，创伤有坏死组织残留，异物及粪便污染(三)手术伤口类别第86页/共113页8787预防应用抗菌药物的选择－清洁手术，主要病原菌是葡萄球菌，首选第一代头孢菌素；－进入腹腔、盆腔脏器主要病原菌是革兰阴性杆菌，多用第二代或第三代头孢菌素；－下消化道及妇产科手术须同时覆盖厌氧菌；－肝胆手术可选在胆系形成高浓度的头孢曲松、头孢哌酮、哌拉西林等。第87页/共113页8888常见手术预防用抗菌药物表手术名称抗菌药物选择颅脑手术颈部外科(含甲状腺)手术口咽部粘膜切口的大手术乳腺手术周围血管外科手术腹外疝手术胃十二指肠手术阑尾手术第一、二代头孢菌素；头孢曲松第一代头孢菌素第一代头孢菌素，可加用甲硝唑第一代头孢菌素第一、二代头孢菌素第一代头孢菌素第一、二代头孢菌素第二代头孢菌素或头孢噻肟；可加用甲硝唑

第88页/共113页8989结、直肠手术肝胆系统手胸外科手术(食管、肺)心脏大血管手术泌尿外科手术一般骨科手术应用人工植入物的骨科手术(骨折内固定术、脊柱融合术、关节置换术)妇科手术剖宫产第二代头孢菌素或头孢曲松或头孢噻肟；可加用甲硝唑第二代头孢菌素，有反复感染史者可选头孢曲松或头孢哌酮或头孢哌酮/舒巴坦第一、二代头孢菌素，头孢曲松第一、二代头孢菌素第一、二代头孢菌素，环丙沙星第一代头孢菌素第一、二代头孢菌素，头孢曲松第一、二代头孢菌素或头孢曲松或头孢噻肟；涉及阴道时可加用甲硝唑第一代头孢菌素(结扎脐带后给药)卫办医政发[2009]38号附件第89页/共113页9090(四)用药方法首次给药时间：术前60min静脉给予；万古霉素、氨基苷类、喹诺酮类、克林霉素等为减少快速滴注可能发生的不良反应，应在术前120min给药。第90页/共113页9191TargetedProcessSurveillance

TimingofPerioperativeAntimicrobialProphylaxisClassenDC,etal.Thetimingofprophylacticadministrationofantibioticsandtheriskofsurgical-woundinfection.NEnglJMed1992;326:281IncisionHoursbeforeincisionHoursafterincisionAntibioticAdministered第91页/共113页9292围手术期抗微生物药物预防应用的时机

TimingofPerioperativeAntimicrobialProphylaxisClassenDC,etal.Thetimingofprophylacticadministrationofantibioticsandtheriskofsurgical-woundinfection.NEnglJMed1992;326:281第92页/共113页9393(五)给药次数手术时间＜2h，一次即可手术时间＞3h或手术时间超过药物的2个半衰期时，需再加1剂，使有效浓度覆盖手术全过程第93页/共113页9494(六)持续时间通常用药至术后24h个别情况，如心血管手术延长至24～48h第94页/共113页9595(七)外科预防用药常见错误1.选用药物不正确2.未在术前60分钟内给药3.手术时间超过3h未加给1剂药4.术后用药时间太长第95页/共113页9696选药错误在以下方面：不了解所选药物的抗菌特点或手术部位常见感染病原菌，如氨曲南在清洁手术的应用等。不了解所选药物的耐药现状，如青霉素对葡萄球菌、阿莫西林对肠杆菌科细菌的耐药率均达90％。不了解老药新用的指征，如选择甲砜霉素用于围手术期给药。忽视所选药物的不良反应，如夫西地酸的局部刺激、肝毒性等。原则上不应作预防用药的碳氢霉烯类。第96页/共113页9797目前需要讨论手术预防性使用的抗菌药(一)诺安平，合美康，合美泰等（氨曲南） 单环β内酰胺类临床应用：抗菌谱窄,仅对革兰阴性杆菌如大肠埃希菌、克雷伯杆菌、变形杆菌、沙雷菌、铜绿假单孢菌等有抗菌活性，但对革兰阳性球菌无效注意事项：清洁手术不应选用。因常见菌是金基色葡萄球菌、凝固酶阴性葡萄球菌。第97页/共113页9898(二)氟威（阿莫西林/氟氯西林）

氟氯西林临床应用：同苯唑西林主要适用于治疗产青霉素酶葡萄球菌所致的感染。对MRS、肠杆菌科细菌、铜绿假单孢菌无效。阿莫西林

临床应用:同氨苄西林主要适用于化脓性链球菌，肺炎链球菌，无乳链球菌、沙门菌、志贺菌、流感嗜血杆菌。对大肠埃希菌的耐药率达90%左右。对克雷伯杆菌、沙雷菌、不动杆菌、铜绿假单孢菌耐药。注意事项：对胃肠道、胆道，泌尿生殖道手术不应选用第98页/共113页9999最近卫生部全国细菌耐药监测网：“体外葡萄球菌对呋西地酸极易耐药。”(三)立必复（夫西地酸）1962年提取到临床应用：主要适用于葡萄球菌属，包括MRS株所致的各种轻度感染，严重感染一般不作首选，应予利福平、大环内酯类联合应用一般不作首选。用法：静滴每天３次，每次500mg，需注意的是每次滴注时间应为２~４h。不良反应：常见局部疼痛、血栓性静脉炎、静脉痉挛；肝脏毒性等注意事项：第99页/共113页100100(四)普施捷（甲砜霉素）氯霉素类，1952年人工合成临床应用：与氯霉素相伤，但对多数肠杆菌科细菌、金萄菌、肠球菌的作用逊于氯霉素。由于抗菌活性不高临床很少应用。不良反应：同氯霉素注意事项：网上收集到32篇资料，临床仅两篇用于皮肤病：“甲砜霉素对小儿泛发性脓疱型银屑病的治疗”(中国麻风病杂志2004/03)、“甲砜霉素治疗脓疱型银屑病疗效观察”(山西医大学报1994/03)。未查到实验室药敏资料。第100页/共113页101101(五)青霉素临床应用：目前仍为治疗溶血性链球菌，肺炎链球菌、草绿色链球菌的有效药物；对白喉、炭疽、破伤风、气性坏疽、钩端螺旋体病，流脑、鼠咬热、梅毒等仍为首选药物；对消化球菌、消化链球菌有效。注意事项：对葡萄球菌（金葡菌、凝固酶阴性葡萄球菌）90%~100%耐药。清洁手术不应选用。第101页/共113页102102六.碳青霉烯类抗菌药 速能（亚胺培南一西司他丁） 培能（美罗培南）

临床应用：1.多重耐药革兰阴性杆菌感染；

2.复数菌感染；

3.需氧及厌氧菌混合感染；

4.病原菌未明的免疫缺陷者感染。

注意事项：不宜用于治疗轻症感染，也不可作为预防用药。第102页/共113页103103(七)氨基糖苷类抗菌药

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