感染性休克血管活性药物进展

感染性休克血管活性药物进展第1页，共73页，2023年，2月20日，星期五血管活性药物的应用指征积极充分的液体复苏PAWPI5～18mmHgMAP<60mmHg第2页，共73页，2023年，2月20日，星期五常用血管活性药物

药物剂量心脏刺激缩皿管扩血管多巴胺受体Dopa l~10ug/kg.m +++++++++ 10~20ug/kg.m+++ ++++0NE 2~100ug/min+++++++00Phe 20~200ug/min0++++00Epi 1~8ug/min++++++++++0Dobu l~10ug/kg.min+++++++0第3页，共73页，2023年，2月20日，星期五多巴胺（Dopa）药理作用：

1.兴奋：、受体和多巴胺受体

2.剂量依赖性：

1~10ug/kg.min：正性肌力＋Dopa

受体效应(肾及肠系膜) 10~20ug/kg.m：缩血管效应第4页，共73页，2023年，2月20日，星期五多巴胺（Dopa）1.常规剂量：2~20ug/kg.min(upto50)2.注意：

Dopa>20ug/kg.min，应更换

SVRI显著降低：NE SVRI增高：Epi第5页，共73页，2023年，2月20日，星期五苯肾上腺素／新福林药理作用：

强烈的受体激动剂，受体无兴奋作用 表现：强大缩血管作用，无正性肌力和 扩血管作用常规剂量：2～10ug/kg.min应用指征： 常规剂量dopa和NE引起心律失常第6页，共73页，2023年，2月20日，星期五去甲肾上腺素(NE)药理作用:强兴奋受体，弱兴奋受体临床效应：强烈的缩血管和正性肌力常规剂量：2~20ug/min(upto200)应用指征：SVRI明显降低的感染性休克第7页，共73页，2023年，2月20日，星期五肾上腺素(Epi)药理作用:强烈兴奋受体和受体临床效应：正性肌力和缩血管常规剂量：0.05~2ug/kg.min应用指征

NE无效 低CO＋低SVRI dobu(1~10)+dopa/NE第8页，共73页，2023年，2月20日，星期五多巴酚丁胺(Dobu)药理作用：受体强烈激动剂，对受体无兴奋作用临床效应：正性肌力作用常规剂量：2~20ug/kg.min应用指征：感染性休克伴低心排第9页，共73页，2023年，2月20日，星期五血管活性药物的进展第10页，共73页，2023年，2月20日，星期五理想的血管活性药物(1)迅速提高血压，改善心脏和脑灌注(2)改善肾脏和肠道血流灌注 纠正组织缺氧 防止内脏器官衰竭第11页，共73页，2023年，2月20日，星期五一、血管活性药物与肾功能传统观念Dopa<5ug/kg.min改善肾血流保护肾功能第12页，共73页，2023年，2月20日，星期五1.Dopa与Dobu的比较病例选择(n=25): Ccr>30ml/min,UO>0.5m1/kg.h分组：5h更换

Dopa200ug/min Dobu175ug/min Placebo5％GS第13页，共73页，2023年，2月20日，星期五第14页，共73页，2023年，2月20日，星期五第15页，共73页，2023年，2月20日，星期五Dobu不增加尿量，但明显增加CcrDopa增加尿量，并不增加CcrConclusion多巴酚丁胺能够改善肾脏灌注多巴胺仅具有利尿作用第16页，共73页，2023年，2月20日，星期五2.Dopa与Epi的比较实验对象：腹腔感染的绵羊分组：

Dopa2ug/kg/min Epi40ug/min Dopa+Epi/4hFromBerstenAD，etal，CritCareMed,1995,23,537第17页，共73页，2023年，2月20日，星期五EffectofvasoonMAP第18页，共73页，2023年，2月20日，星期五第19页，共73页，2023年，2月20日，星期五第20页，共73页，2023年，2月20日，星期五EffectofEpiandEpi+DopaonCcrEpi40ug/minEpi40ug/min+Dopa2ug/kg.min第21页，共73页，2023年，2月20日，星期五Comment肾上腺素组:

肾血流明显增加

Ccr先降低，之后增加多巴胺组 多巴胺＋肾上腺素组： 肾血流和Ccr无明显增加第22页，共73页，2023年，2月20日，星期五3.Dopa与NE比较试验设计：前瞻随机双盲对照试验病例选择：低SVRI、高CI的感染性休克患者分组：

Dopa2.5~25ug/kg.min NE0.5~5ug/kg.min FromChest，1993，103：1826第23页，共73页，2023年，2月20日，星期五预定的治疗目标

MAP>80mmHg,CI>4L/min.m2,

尿量明显增加,持续6h结果

Dopa组31％,而NE组93％达到治疗目标

NE能更快、更强的恢复血流动力学第24页，共73页，2023年，2月20日，星期五4.NEvsNE+DopaPatientswithsepticshockVaso NE:0.18ug/kg.min Dopa:2.5ug/kg.minGroup NE+Dopa NEalone

FromIntensiveCareMed,1998,24:564第25页，共73页，2023年，2月20日，星期五NEvsNE+Dopainsepticpts

NE+DopaNEaloneNE+DopaMAP 89.5 81.2 93CI 4.7 3.9* 4.8 PAWP 12.8 13.2 13.7Uvol(ml/2h) 391 234* 380Unaex 28.5 15.2* 32.4(mmol/2h) FEna(%) 5.2 3.8* 3.9Ccr(ml/min) 42.2 39.4 56第26页，共73页，2023年，2月20日，星期五CommentNE+小剂量Dopa

动脉压、心输出量明显增加 尿量,尿钠排泄明显增加 肌酐清除率无明显影响第27页，共73页，2023年，2月20日，星期五NEvsNE+Dopainvolunters

FromCriticalCareMed,1998,26:260NormotensivehealthyvolunteersVaso NE:40,80,150ug/min Dopa:4ug/kg.minGroup NE+Dopa NEalone Baseline第28页，共73页，2023年，2月20日，星期五EffectofNEandNE+DopaonSBP第29页，共73页，2023年，2月20日，星期五ConclusionNE:明显降低肾脏血浆流量 不降低肾小球滤过率加小剂量Dopa(4ug/kg.min): 肾血浆流量 肾排泄分数均明显增加 肾小球滤过率无明显增加第30页，共73页，2023年，2月20日，星期五血管活性药物对肾脏功能的影响

DopaDobuEpiNENE+Dopa肾血流量 - - -尿量 - ~

Unaex

~ ~ -

FEna

~ ~ - Ccr -

-第31页，共73页，2023年，2月20日，星期五感染性休克的肾脏保护性药物去甲肾上腺素多巴酚丁胺第32页，共73页，2023年，2月20日，星期五Notice(1)RenaldosedopamineProtectiveeffectonkidneyByreducingoxygendemandBymaintainingtubularflow第33页，共73页，2023年，2月20日，星期五Notice(2)21centurystrategiesofARFbyNIHRenaldosedopamineisnotrecommended第34页，共73页，2023年，2月20日，星期五二、血管活性药物与肠系膜

血流供应第35页，共73页，2023年，2月20日，星期五1.Dopa与NE比较试验设计：随机对照试验病例选择：感染性休克20例 高CI低SVRI、MAP<60mmHg分组? Aim:MAP>75mmHg Dopa NEFrom：JAMA,1994,272:1354第36页，共73页，2023年，2月20日，星期五EffectofNEvsDopaonMAP

NE Dopa Baseline 3h Baseline 3hMAP 55 87* 63 87* CI 4.2 4.7 4.2 5.3*PAWP 15 16 15 16SVRI 1110 1405* 1035 1221第37页，共73页，2023年，2月20日，星期五EffectofNEvsDopaonDO2andVO2第38页，共73页，2023年，2月20日，星期五EffectofNEvsDopaonpHi第39页，共73页，2023年，2月20日，星期五Comment1.NE:DO2、VO2、pHi均增加2.DopaDO2增加,但pHi降低肠道氧债增加第40页，共73页，2023年，2月20日，星期五EffectofdopavsNEonDO2ofgut

CriticalCareMed,1993,21:1296第41页，共73页，2023年，2月20日，星期五Dopainanimalexp.NetincreasedgutbloodflowButredistributionawayfromgutmucosaDopainhemorrhagicshockdogDopadecreasedtheabilityofguttoextractoxygen

EffectofdopavsNEongut第42页，共73页，2023年，2月20日，星期五Comment---DopamineIncreaseCI,DO2,VO2IncreaseDO2ofgutIncreasegutmucosaloxygenneed?RedistributionbloodawayfromgutmocosalVO2ofgutdecreased

Splanchnicoxygendebt

第43页，共73页，2023年，2月20日，星期五2.Epi与NE比较

(1)Prospective,controlled,randomizedcrossoverstudy12patientswithsepticshockPatientgroups Epi Aim:MAP70~80mmHg NE

FromCritCareMed,1999,27:893第44页，共73页，2023年，2月20日，星期五EffectofEpivsNEonCIandDO2

NE EpiMAP 74 74PAWP 15 14 CI 4.4 5.2*DO2 563 671* VO2 150 158O2ext 0.28 0.24 第45页，共73页，2023年，2月20日，星期五EffectofEpivsNEonpHiandGMP

NE EpipHi 7.24 7.25deltaPCO2 13 13 GMP 256 350*GMP/DO2 0.52 0.46 第46页，共73页，2023年，2月20日，星期五CommentGastricmucosalperfusion:Epi>NEGutischemia:improvedbyEpi??

第47页，共73页，2023年，2月20日，星期五Epi与NE比较(2)PorcineendotoxinshockEpi Aim:MAP>70mmHg NE Dopex

FromAnnalsofSurgery,1998,228:239第48页，共73页，2023年，2月20日，星期五EffectofNEandEpionmucosa第49页，共73页，2023年，2月20日，星期五CommentEpinephrineinducegutdamageInanimalexpriment

第50页，共73页，2023年，2月20日，星期五Epi与NE比较(3)Clinialtrial30patientswithsepticshockPatientgroups Epi Aim:MAP>80mmHg NE+Dobu

FromIntensiveCareMed,1997,23:282第51页，共73页，2023年，2月20日，星期五EffectofEpivsNE+Dobu第52页，共73页，2023年，2月20日，星期五EffectofEpivsNE+Dobu第53页，共73页，2023年，2月20日，星期五EffectofEpivsNE+Dobu第54页，共73页，2023年，2月20日，星期五Comment---EpinephrineIncreaseCI,DO2,VO2IncreaseDO2ofgut(GMP)Increasegutmucosalandwholebodyoxygenneed IncreaselactateDecreasepHi&inducegutdamage第55页，共73页，2023年，2月20日，星期五3.NE+DobuonGut(1)Prospective,controlled,randomizedcrossoverstudy12patientswithsepticshockPatientgroups Epi Aim:MAP70~80mmHg NE NE+Dobu5ug/kg.min

FromCritCareMed,1999,27:893第56页，共73页，2023年，2月20日，星期五EffectofNE+DobuvsNE

NE NE+Dobu EpiMAP 74 74 74PAWP 15 14 14 CI 4.4 4.7 5.2*DO2 563 621 671* VO2 150 152 158O2ext 0.28 0.25 0.24 第57页，共73页，2023年，2月20日，星期五EffectofEpivsNEonGMP

NE NE+Dobu EpiGMP 256 419* 350*GMP/DO2 0.52 0.61* 0.46 第58页，共73页，2023年，2月20日，星期五CommentNE+Dobu1.明显提高肠系膜血流量 肠系膜血流量/心输出量的比值2.改善肠道缺血？？第59页，共73页，2023年，2月20日，星期五3.NE+DobuonGut(2)21patientswithsepticsyndromeDobutamine:0,5,10ug/kg.min FromCritCareMed,1994,150:324第60页，共73页，2023年，2月20日，星期五第61页，共73页，2023年，2月20日，星期五CommentDobu1.改善肠道缺血2.剂量依赖关系机制增加DO2，同比例增加肠道DO2gut血流重分布:血流从肠壁向粘膜分布第62页，共73页，2023年，2月20日，星期五EffectofEpivsNE+Dobu第63页，共73页，2023年，2月20日，星期五EffectofEpivsNE+Dobu第64页，共73页，2023年，2月20日，星期五Comment---NE+DobuIncreaseCI,DO2,VO2IncreaseDO2ofgut(GMP)DecreaselactateIncreasepHi第65页，共73页，2023年，2月20日，星期五4.NE+Dopa11patswithsepticshockNE+Dopa3ug/kg.minEffectofDopaongut肠系膜血流占CO>30%:无明显影响<30%:增加胃肠道血流灌注pHi均无明显改善

FromIntensiveCareMed,1997,23:31第66页，共73页，2023年，2月20日，星期五Comment---NE+DopaIncreaseCI,DO2,VO2IncreaseDO2ofgut? (Onlysp<30%)不能改善肠道缺氧第67页，共73页，2023年，2月20日，星期五5.Comment---NorepinephrineIncreaseCI,DO2,VO