美国医院获得性肺炎HAP指南课件

4/8/202312005年美国HAP指南

自1996年ATS有关院内获得性肺炎指南公布以来，有了许多新的进展，迫切要求一个新的针对HAP（包括HCAP和VAP）的循证指南。ATS在2005年2月公布了最新的院内获得性肺炎（HAP）指南，与1996年的指南相比，提出了许多新观点。

4/8/20232一、关于这个新循证指南的一些重要要点和原则1、健康护理相关性肺炎（HCAP）包括在HAP和呼吸机相关肺炎（VAP）中，此类患者必须就多药耐药（MDR）病原体进行治疗。2、尽管在开始抗菌药物治疗前，所有患者都必须行下呼吸道样本痰培养，但对危重患者不能因为采集样本而延迟治疗。4/8/202335、定量培养可增大HAP诊断的特异性而无有害影响，根据地方专家评定和经验选择具体定量技术。6、过去72小时内未改变过抗菌药物的患者如下呼吸道培养结果阴性，可中止抗菌药物治疗。一、关于这个新循证指南的一些重要要点和原则4/8/202357、早期合适的广谱抗菌药物治疗必须予足够剂量以优化抗菌疗效。一、关于这个新循证指南的一些重要要点和原则4/8/20236获得细菌学资料前的适当治疗是改善VAP预后的关键ATB=抗生素;BAL=支气管肺泡灌洗AdaptedfromLunaCMetal.Chest1997;111:676-685.%死亡率70%91%38%71%p<0.01p=NS4/8/2023710、利奈唑胺（linezolid）可作为万古霉素替换药物，未经证实的初步资料显示，对已确诊的耐甲氧西林金黄色葡萄球菌引起的VAP利奈唑胺优于万古霉素。11、耐碳青霉烯不动杆菌属引起的VAP可考虑应用多粘菌素（Colistin）治疗。12、对由某些MDR病原体引起的VAP，采用气雾化抗菌药物辅助治疗可能有益。一、关于这个新循证指南的一些重要要点和原则4/8/2023913、根据患者临床反应和下呼吸道样本培养结果，考虑抗菌药物的逐步降低。14、对已接受初始适当疗法，且已有良好临床反应的无并发症的HAP、VAP或HCAP患者，如果无非产酶的革兰阴性杆菌感染的迹象，推荐进行抗菌药物短期治疗（7~8天）。一、关于这个新循证指南的一些重要要点和原则4/8/202310二、HAP涵盖范围扩大和界定更明确HAP指无气管插管患者在入住医院病房≥48h后发生的肺炎。4/8/202311健康护理相关性肺炎（HCAP）的致病菌与HAP相似，其处理与HAP相似，HCAP包括下列肺炎病人：

①最近90天因感染急性护理医院住院2天或2天以上者；

②居住在护理之家或长期护理机构者；

③近期接受过静脉抗生素治疗、化疗或因创伤新发感染而在过去30天接受治疗者；

④住院或接受血液透折治疗的病人。二、HAP涵盖范围扩大和界定更明确4/8/202313三、流行病学方面（一）MDR病原体感染导致HAP、VAP、HCAP的危险因素之前90天内用过抗生素此次住院时间超过5天社区和医院高发的细菌耐药率存在HCAP的危险因素之前90天内曾住院超过2天住在疗养院及其它医院机构家中输液治疗（包括抗生素）30天内慢性透折家庭伤口护理家庭成员携带MDR病原体免疫抑制性疾病和/或免疫抑制治疗4/8/2023141、院内获得性肺炎患者定植和感染多重耐药菌的比率增加；2、由于HAP与其它一些下呼吸道感染在临床表现上存在交叉性，很难确切描述院内获得性肺炎的发生率。三、流行病学方面（二）流行病学要点4/8/2023155、迟发的HAP/VAP较早发的HAP/VAP感染多重耐药菌的几率高，死亡率也高，近期接受抗生素治疗和曾入住医疗机构的早发HAP/VAP患者也有感染和定植多重耐药菌的危险。三、流行病学方面（二）流行病学要点4/8/202317医院内肺炎病原与感染发生时间关系早期中期晚期135101520链球菌流感杆菌金葡菌MRSA肠杆菌肺克，大肠绿脓杆菌不动杆菌嗜麦芽窄食单胞菌入院天数4/8/2023186、HAP/VAP的死亡率增加与感染多重耐药菌有关。7、HAP/VAP/HCAP多由细菌引起，许多由多重细菌感染引起。8、HAP/VAP/HCAP多由需氧菌引起，厌氧菌在少数VAP患者中可见。三、流行病学方面（二）流行病学要点4/8/20231911、不同医院、人群、ICU类型，多重耐药菌的流行情况不同，强调了地方流行病检测的重要性。12、多重耐药菌感染在伴严重，慢性基础病患者，具HCAP危险因素患者，迟发HAP/VAP患者中多见。三、流行病学方面（二）流行病学要点4/8/202321四、发病机制要点1、HAP感染源来自医疗设备、环境，通常在患者-患者和患者-医务人员中传播。2、在HAP/VAP发病中，一些宿主和治疗相关因素导致宿主防御功能降低起重要作用。4/8/2023223、吸入口咽分泌物或经气管插管套囊周围渗漏的细菌是细菌进入下呼吸道的主要途径。4、直接吸入污染气溶胶中病原体、静脉置管感染、细菌从胃肠道移位是少见的致病机制。四、发病机制要点4/8/202323五、诊断主要要点和推荐1、所有患者均应进行详尽的病史询问和体格检查来确定HAP的严重程度，除外其他感染的可能，探询可能影响病原分布的因素。2、如果没有插管，所有患者应进行正侧位的胸片检查以提高影像学的准确性。胸片检查可帮助确定肺炎的严重性和并发症的存在。4/8/2023253、化脓化气管支气管炎可能与HAP/VAP的许多临床症状相似，可能需要抗生素治疗，但还需要前瞻性随机实验加以证实，插管患者气道细菌定植常见，但在缺乏临床表现的时候并非感染标志，通常不需要进一步治疗和诊断。4、所有患者应进行血氧饱和度监测。若不能除外呼吸或代谢性酸中毒应进行动脉血气分析。需要机械通气的患者，血气分析检查必不可少，该项检查结果与其他辅助检查结果一起（血象、电解质、肝肾功能）可指出病情严重程度及是否存在多器官功能衰竭。

五、诊断主要要点和推荐4/8/2023269、近72h未更改抗生素治疗的患者呼吸道细菌培养阴性排降了细菌性肺炎的可能，但病毒或军团菌感染的可能性仍存在。10、ARDS患者，难以从胸片判断病情好坏，出现一个临床症状即应联想到HAP的可能。机械通气的患者出现难以解释的血流动力学障碍或血气指标的恶化亦高度提示HAP的可能。五、诊断主要要点和推荐4/8/202329怀疑HAP、VAP、HCAP获取下呼吸道标本（LRT）进行培养（定量或半定量）以及显微镜下观察除非临床认为肺炎的可能性不大，并且镜下未发现异常，否则均应该按照图2所示流程以及当地病原学资料开始经验性抗生素治疗2-3天后：检查培养结果，评估治疗效果（体温）、WBC、胸片、氧合、脓性痰、血流动力学改变以及脏器功能六、医院获得性肺炎的治疗（一）对怀疑HAP、VAP、HCAP患者治疗策略48～72h后临床指标改善如果有可能，抗生素降阶梯治疗，治疗7～8天，再重新评估。否是培养（一）培养（+）培养（一）培养（+）寻找其他病原体、并发症、其它诊断或其他感染部位调整抗生素并寻找其它病原体，并发症，其它诊断或其它感染部位考虑停用抗生素4/8/202330六、医院获得性肺炎的治疗(二)HAP、VAP、HCAP的经验性抗生素治疗流程图

怀疑HAP、VAP、HCAP（包括不同的疾病严重度）晚发（≥5天）或存在MDR病原体感染的危险因素否是窄谱抗生素（表1）针对MDR病原体的广谱抗生素4/8/202331六、医院获得性肺炎的治疗（三）HAP或VAP患者(早发、无感染MDR病原体的危险因素,包括不同的疾病严重度）初期经验性抗生素治疗(表1)

可能的病原体推荐的抗生素肺炎链球菌流感嗜血杆菌甲氧西林敏感的金黄色葡萄球菌抗生素敏感的G-肠杆菌大肠埃希菌肺炎克雷白杆菌变形菌属沙雷氏菌属头孢曲松或左氧氟沙星，莫西沙星，环丙沙星或氨苄西林/舒巴坦或Ertapenem（伊坦培南）4/8/202332六、医院获得性肺炎的治疗（四）HAP、VAP、HCAP（晚发、有感染MDR病原体的危险因素，包括不同的疾病严重度）患者的初期经验性治疗见（表2）4/8/202333可能的病原体联合抗生素治疗表1中的病原体以及MDR病原体绿脓杆菌肺炎克雷白杆菌（ESBL+）不动杆菌MRSA嗜肺军团菌抗假单孢菌头孢类（头孢吡肟、头孢他定）或抗假单孢菌碳青霉烯类（亚胺培南或美罗培南）或β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂（哌拉西林/他唑巴坦）联合抗假单孢菌氟喹诺酮类（环丙沙星或左氧氟沙星）或氨基糖苷类（阿米卡星、庆大霉素、妥布霉素）联合利奈唑胺或万古霉素4/8/202334六、医院获得性肺炎的治疗（五）HAP、VAP、HCAP（晚发、存在MDR感染的危险因素）患者初期经验性抗生素静脉用药的或人推荐剂量（表3）

4/8/202335抗生素剂量(肝肾功能正常的成年患者)抗假单胞菌头孢菌素类头孢吡肟头孢他定碳青霉烯类

亚胺培南美罗培南-内酰胺/-内酰胺酶抑制剂类哌拉西林/他唑巴坦氨基糖甙类庆大霉素妥布霉素阿米卡星抗假单胞菌喹诺酮类左旋氧氟沙星环丙沙星万古霉素利奈唑胺1-2g/8-12h2g/8h

0.5g/6h-8h1g/8h4.5g/6h7mg/kg.day7mg/kg.day20mg/kg.day750mg/day400mg/8h15mg/kg.12h600mg/12hATS/IDSA.AmJRespirCritCareMed2005;171:388-416晚发或MDR-HAP,VAP,HCAP起始经验性治疗的成人静脉用药剂量4/8/202336六、医院获得性肺炎的治疗（六）有关初始治疗、优化治疗和多重耐药病原菌的抗生素应用要点与建议：

1、按照图2

的流程，根据患者有无MDK病原体感染的危险因素，选择初期经验性治疗方案。2、特殊抗生素选择应根据当地微生物资料、费用、有效性和处方限制等因素考虑。3、HCAP治疗应考虑存在潜在耐药病原菌可能性，而不必考虑住院发生肺炎的时间。4/8/2023374、不恰当抗菌治疗（病原菌）对所用药物不敏感是HAP患者高病死率和延长住院时间的主要危险因素，也是造成耐药的最常见相关因素。六、医院获得性肺炎的治疗（六）有关初始治疗、优化治疗和多重耐药病原菌的抗生素应用要点与建议：

4/8/202338起始适当抗生素治疗降低ICU感染患者的死亡率(n=655)起始不适当治疗：起始治疗的抗菌谱未能覆盖致病菌起始适当治疗：起始治疗的抗菌谱覆盖了致病菌医院死亡率(%)p<0.001p<0.0014/8/2023395、对于最近接受过抗生素治疗的病人，应选择不同类的药物进行经验性治疗，因为近期抗生素的应用会导致此次不合理用药可能性增加，诱发对同类抗生素的耐药。6、初始经验性治疗不能延误，参考选择治疗可以使抗生素治疗更恰当，便应结合本地情况。六、医院获得性肺炎的治疗（六）有关初始治疗、优化治疗和多重耐药病原菌的抗生素应用要点与建议：

4/8/2023407、对于HAP或VAP患者经验性治疗需要使用合理剂量，以保证最大疗效，应该静脉给药，疗效良好和胃肠功能可耐受者可改为口服治疗。8、可能为多重耐药菌感染者应采用联合治疗。六、医院获得性肺炎的治疗（六）有关初始治疗、优化治疗和多重耐药病原菌的抗生素应用要点与建议：

4/8/2023419、只要证实病原体不是铜绿假单孢菌，而且具有良好的治疗反应，则恰当的初始经验性治疗应努力将疗程从传统的14-21天缩短至7天。10、铜绿假单孢菌感染推荐联合用药，因为单药治疗易发生耐药，虽然联合用药不一定能防止耐药，但可以避免治疗不当和无效。六、医院获得性肺炎的治疗（六）有关初始治疗、优化治疗和多重耐药病原菌的抗生素应用要点与建议：

4/8/202342头孢泊肟哌拉西林头孢吡肟舒普深头孢噻肟头孢他啶替卡西林克拉维酸哌拉西林他唑巴坦亚胺培南环丙沙星临床常用抗生素对广州地区临床分离铜绿假单胞菌的耐药率（％，n=547株）4/8/202343我国铜绿假单胞菌药物敏感性性变化趋势陈民钧，王辉等，中国医院内病原菌耐药性监测（NPRS）资料4/8/20234411、对不动杆菌最具抗菌活性的是碳青霉烯类、舒巴坦、粘菌素和多粘菌素。目前还没有资料证实联合治疗能改善结果。六、医院获得性肺炎的治疗（六）有关初始治疗、优化治疗和多重耐药病原菌的抗生素应用要点与建议：

4/8/202345氨曲南哌拉西林头孢吡肟舒普深头孢噻肟头孢他啶替卡西林克拉维酸哌拉西林他唑巴坦亚胺培南环丙沙星临床常用抗生素对广州地区临床分离不动杆菌属的耐药率（％，n=208株）4/8/202346我国鲍曼不动杆菌药物敏感性性变化趋势陈民钧，王辉等，中国医院内病原菌耐药性监测（NPRS）资料4/8/20234712、如果分离到产ESBL肠杆菌科细菌，则应避免使用第3代头孢菌素，最有效的药物是碳青霉烯类。六、医院获得性肺炎的治疗（六）有关初始治疗、优化治疗和多重耐药病原菌的抗生素应用要点与建议：

4/8/202348我国32个医院1994-2001年

大肠杆菌及肺炎克雷伯菌产生ESBLs百分率10166

319263

260229356270300150

158164

数字为株数%年4/8/20234913、对于多重耐药革兰阴性杆菌肺炎，特别是全身用药无效者，应考虑采用吸入氨基糖苷类或多粘菌系作为辅助治疗。14、根据两项随机对照研究，利奈唑胺是除万古霉素外治疗MRSA-VRP的一种新选择。对于肾功能不全或正在接受其他肾毒性药物者，可以优先选择利奈唑胺，但需要更多的资料证实。六、医院获得性肺炎的治疗（六）有关初始治疗、优化治疗和多重耐药病原菌的抗生素应用要点与建议：

4/8/20235015、抗生素限制政策可以减少特殊耐