房颤抗凝治疗的重要性评价

房颤抗凝治疗的重要性评价第1页，共39页，2023年，2月20日，星期五房颤抗凝治疗的重要性评价中国医学科学院阜外心血管病医院陈柯萍张澍陈新第2页，共39页，2023年，2月20日，星期五在美国将近220万人患有阵发性或持续性房颤随着年龄的增加发生率明显增加50～59岁为0.5％60～69岁为1.8％70～79岁为4.8％80～89岁为8.8％房颤人群死亡率加倍房颤是一个严重的临床问题第3页，共39页，2023年，2月20日，星期五房颤的死亡率第4页，共39页，2023年，2月20日，星期五房颤与缺血性脑卒中的关系房颤患者血栓栓塞危险性是窦律的5倍全美发生的脑卒中15-20%与房颤有关房颤患者每年发生脑卒中机会4.9–6.9%,不同年龄组有差别，发生率随年龄而增加。第5页，共39页，2023年，2月20日，星期五房颤患者发生脑卒中的危险因素的研究

荟萃分析发现了下列独立危险因素：既往脑卒中或TIA发作（RR＝2.5）年龄（RR＝1.4/10岁）高血压（RR＝1.6）糖尿病（RR＝1.7）

第6页，共39页，2023年，2月20日，星期五Wolfetal.Stroke1991;22:983-988.Framingham研究%010203050–5960–6970–7980–89AF发生率房颤患者脑卒中发生率年龄(岁)第7页，共39页，2023年，2月20日，星期五非瓣膜性房颤抗凝治疗的重要性大规模临床试验的启示

（AFASAK、SPAF、BAATAF、SPINAF、CAFA）第8页，共39页，2023年，2月20日，星期五入选：n=1007地点：丹麦哥本哈根时间：1985-11至1988-6，平均随访2年分组：华法林、阿司匹林（75mg/d）及安慰剂组结果：（1）血栓栓塞事件的发生率，华法林组为每年2.0％，阿司匹林和安慰剂组为5.5％。（2）严重出血并发症安慰剂组0.4％，华法林组0.8％。AFASAK(AtrialFibrillationAspirinandAnticoagulationStudy)第9页，共39页，2023年，2月20日，星期五入选：n=1330地点：美国15个医学中心时间：1987-6至1989-12，平均随访1.3年分组：

可接受抗凝治疗组：华法林（PTR1.3-1.8）：n=210阿斯匹林（325mg）：n=206对照组：n=211

不可接受抗凝治疗组：阿斯匹林（325mg/d）：n=346对照组：n=357SPAF(StrokePreventioninAtrialFibrillationStudy)第10页，共39页，2023年，2月20日，星期五结果：（1）华法林使血栓栓塞事件降低67％

（2.3％vs7.4％，p=0.01）（2）阿司匹林使血栓栓塞事件的发生率降低42％

（3.6％vs6.3％，p=0.02）（3）主要出血并发症的发生率在各组间均<1％SPAF第11页，共39页，2023年，2月20日，星期五为随机双盲安慰剂对照试验入选：n=378地点：加拿大11个医学中心时间：1987-7至1990-4，平均随访15.2月分组：华法林及安慰剂组结果：华法林组血栓栓塞事件的发生率为3.4％， 安慰剂组为4.6％注：此研究提前终止CAFA(CanadianAtrialFibrillationAnticoagulationStudy)第12页，共39页，2023年，2月20日，星期五入选：n=420时间：1985-9至1989-6，平均随访2.2地点：美国波士顿地区32个医学中心参与分组：随机分为华法林和安慰剂组

BAATAF(BostonAreaAnticoagulationTriaforAtrialFibrillationStudy)第13页，共39页，2023年，2月20日，星期五BAATAF结果

华法林使脑卒中的发生率降低86％（0.41％vs2.98％，p=0.0022）华法林组总死亡率低于对照组阵发性房颤和持续性房颤脑卒中的发生率无差别房颤持续时间>1年和<1年的脑卒中发生率亦无差别严重出血并发症两组无差别第14页，共39页，2023年，2月20日，星期五随机双盲安慰剂对照试验入选：n=571时间：1987，6-1993，5，平均随访1.7年地点：美国康涅狄格州16个医学中心分组：华法林及安慰剂结果：华法林使脑梗塞的发生率降低79％（0.9％vs4.3％，p＝0.001）

严重出血的发生率，华法林组为每年，（1.3％

vs0.9％，p>0.05）SPINAF(StokePreventioninNonrheumaticAtrialFibrillationStudy)第15页，共39页，2023年，2月20日，星期五02468AFASAK58%

7–

81SPAF67%

27–

85BAATAF86%

51–

96CAFA42%

-

68–

80SPINAF79%

52–

90TOTAL68%

50–79StrokeIncidence(%)p<0.03p<0.01p<0.02p>0.2p<0.002p<0.001ControlsWarfarin华法林抗凝作用:—AF荟萃研究:Meta-analysis

第16页，共39页，2023年，2月20日，星期五缺血性脑卒中发生率--- 68%

（女性84％，男性60％

）病死率------------ 33%复合终点事件（脑卒中、周围动脉栓塞、死亡）----------------- 48%阿斯匹林使缺血性脑卒中的发生率-------

36%

5个临床试验的荟萃分析结果：华法林第17页，共39页，2023年，2月20日，星期五发生率％严重出血事件P>0.05ArchIntMed1994;154:1453–1454

第18页，共39页，2023年，2月20日，星期五阿司匹林预防房颤患者发生脑卒中的作用评价（SPAFII）第19页，共39页，2023年，2月20日，星期五阿司匹林预防血栓栓塞作用AFASAK：阿司匹林与安慰剂组比较无差别（75mg/d）EAFT：阿司匹林使脑卒中发生率降低16％，但无统计学意义（300mg/d）。

SPAF：阿司匹林使血栓栓塞事件的发生率下降42％（325mg/d，3.6％vs6.3％，p=0.02）第20页，共39页，2023年，2月20日，星期五SPAFII入选：n=1100时间：1987－1992，平均随访2～2.3年地点：美国16个医学中心分组：华法林及阿司匹林组结果：华法林抗凝治疗的效果优于阿司匹林，但华法林与阿司匹林比较使血栓栓塞事件发生率的绝对数降低很小。

第21页，共39页，2023年，2月20日，星期五

年龄>75岁年龄<75岁SPAFII（16个医学中心，1100例患者，1987～1992）％％第22页，共39页，2023年，2月20日，星期五阿司匹林与华法林作用机制比较阿司匹林主要针对动脉粥样硬化性脑血栓形成，预防TIA及轻度的缺血性脑卒中华法林主要预防心源性栓子引起的严重的脑栓塞第23页，共39页，2023年，2月20日，星期五如何确定合适的抗凝强度－合适的INR治疗范围？第24页，共39页，2023年，2月20日，星期五INR与首次缺血性脑卒中或出血并发症关系Incidencerate(per100person-years)INRRangeTheEuropeanAtrialFibrillationTrialStudyGroup.NewEnglandJournalofMedicine.1995;333(1):5–10.02040608010001.0–1.92.0–2.42.5–2.93.0–3.43.5–3.94.0–4.44.5–4.9>5.0INR=internationalnormalizedratio.第25页，共39页，2023年，2月20日，星期五日本房颤患者血栓栓塞二级预防试验INR 1.5-2.1 明确的抗凝效果

INR 2.2-3.5 明显的出血并发症 Stroke2000;31:817-821第26页，共39页，2023年，2月20日，星期五％总事件发生率1.60～1.992.60荟萃分析结果显示第27页，共39页，2023年，2月20日，星期五ACC/AHA/ESC制定的房颤抗凝治疗的指南

脑卒中高危因素的患者 INR在2～3

年龄超过75岁、出血并发症的危险增加但又没有明显禁忌症的患者（一级预防） INR1.6～2.5在常规治疗期间，应反复评价抗凝治疗的必要性。在抗凝治疗的初期至少应每周测一次INR，稳定期至少应每月测一次INR。第28页，共39页，2023年，2月20日，星期五如何选择合适的药物预防血栓栓塞,并评价抗凝治疗的裨益与风险？第29页，共39页，2023年，2月20日，星期五年龄 危险因素*

建议<65y 无 阿斯匹林 有 华法林†65–75y 无 阿斯匹林或华法林

有 华法林†>75y 所有病人 华法林†*有TIA、脑卒中、外国动脉栓塞史,高血压,左心功能低下,风湿性瓣膜病、人工瓣膜†

INR,2.5(范围2.0–3.0)Laupacisetal.Chest1998;114:579S-589S.慢性房颤患者抗凝指南AmericanCollegeofChestPhysicians第30页，共39页，2023年，2月20日，星期五对抗凝药物的选择应个体化，对每例患者评估其发生脑卒中和出血的风险，并评估风险－效益比例。除非有禁忌症，对有脑卒中高危因素的患者，应长期口服抗凝药物，并调整剂量，使INR在2到3之间。

ACC/AHA/ESC制定的房颤抗凝治疗的指南

第31页，共39页，2023年，2月20日，星期五房颤抗凝治疗的建议（ACC/AHA/ESC）临床背景：风湿性心脏病高危因素,年龄<75岁高危因素,年龄>75岁年龄<60岁的孤立性房颤华法林治疗有禁忌症的患者治疗：华法林(INR2.0-3.0)华法林(INR2.0-3.0)华法林(INR1.5-2.6)阿司匹林325mg/day阿司匹林325mg/day第32页，共39页，2023年，2月20日，星期五房颤的发生率？房颤患者发生缺血性脑卒中的发生率？是否明显低于欧美国家？是否必须进行抗凝治疗？最适当的抗凝剂量和INR？

我国的现状和需要做的工作第33页，共39页，2023年，2月20日，星期五

国家“十五”科技攻关计划非瓣膜性房颤预防血栓栓塞研究阜外医院牵头、全国100多家医院参加第34页，共39页，2023年，2月20日，星期五研究内容非瓣膜性房颤的抗凝治疗研究（共2400例，两年内完成）非瓣膜性房颤患者发生缺血性脑卒中的危险因素研究

（共6000例，两年内完成）第35页，共39页，2023年，2月20日，星期五

第一部分：非瓣膜性房颤的抗凝治疗研究随机对照临床研究华法林标准强度抗凝组华法林低强度抗凝组阿司匹林治疗组非瓣膜性房颤患者（n=2400）INR1.5~2.0INR2.1~2.5第36页，共39页，2023年，2月20日，星期五第二部分：非瓣膜性房颤患者发生缺血性