09-恶性肿瘤的营养支持治疗-肿瘤内科学

四川省肿瘤医院腹部肿瘤内科陈萍恶性肿瘤的营养支持治疗学习目标掌握内容熟悉内容了解内容肿瘤患者的营养支持治疗患者的营养筛查及评定恶性肿瘤患者营养不良的原因01营养不良的定义及原因营养不良营养不良是指因能量、蛋白质及其他营养素缺乏或过剩，对机体功能乃至临床结局造成不良影响，其包括营养不足和肥胖（超重）。营养不足通常指蛋白质-能量缺乏型营养不良，指能量或蛋白质摄入不足或吸收障碍、消耗明显增加者，造成特异性的营养缺乏症状，往往同时伴有其他营养素缺乏症。营养不足判定标准BMI=体重（KG）/(身高（m）)2营养不足：BMI<18.5肥胖：BMI>28超重：BMI25-28机体的营养状况与肿瘤类型、部位、大小和分期等密切相关。不同类型的患者营养不良发生率相差很大，文献报道从8-85%不等。肿瘤与营养不良/恶病质局部影响：肿瘤直接引起营养物质摄入不足及吸收障碍。消化系统的恶性肿瘤营养风险和营养不足的发生率明显高于非消化系统恶性肿瘤。全身影响：肿瘤细胞作为快速生长细胞，增殖需要大量的能量和原料，竞争性抑制机体正常组织的生长代谢。能量消耗的增加和低效率的能量利用是肿瘤机体营养不良的主要原因。肿瘤代谢特点碳水化合物代谢：G转化↑和G氧化、利用↓胰岛素抵抗和分泌不足乳酸循环及糖异生作用↑Warburg效应，有氧条件下，肿瘤C大量提取G并产生乳酸现象摄入G→肿瘤生长脂肪代谢内源性脂肪水解和脂肪酸氧化↑甘油三酯转化率↓，外源性甘油三酯水解↑，血浆游离脂肪酸浓度↑肿瘤病人缺乏分解脂肪酶，利用障碍蛋白质代谢骨骼肌大量消耗→肌肉萎缩低pr血症内脏pr消耗，pr合成↓和分解↑，pr转化率↑血浆总蛋白及白蛋白降低→机体负氮平衡能量代谢异常→能量消耗↑物质代谢改变必然导致能量代谢变化恶性肿瘤患者代谢率↑→热卡缺失→机体能量消耗→肿瘤恶病质抗肿瘤治疗与营养不良/恶病质手术治疗恶性肿瘤患者手术范围通常较大，对全身机体状态影响较大，手术对绝大多数患者来说为一重大应激，围手术期的机体能量消耗大大增加。放射治疗接受放疗的患者受电离辐射作用，组织分解增多，蛋白质消耗增加，加重营养不良，进而损伤免疫功能，增强机体对电离辐射的敏感性。放疗部位及计量的不同导致患者对营养物质吸收摄入不足。头颈部-口腔黏膜炎胸部-放射性食管炎腹部-胃肠道粘膜损伤抗肿瘤治疗与营养不良/恶病质化学治疗所有的化疗药物都不能完全避免对正常组织的损害，尤其是生长、增值迅速的组织，如口腔、胃肠道粘膜、骨髓等。绝大多数化疗药物均有轻重不等的消化道反应及全身反应，如恶心呕吐、腹痛腹泻、黏膜炎及食欲缺乏、味觉异常改变等。抗肿瘤治疗与营养不良/恶病质精神因素与营养不良/恶病质患者焦虑、恐惧、失望、抑郁、悲观、绝望、压抑等负性情绪造成中枢神经过度紧张，如果缺乏有效的支持和调节，常会导致食欲减低、厌食，进而发生营养不良。其他：老年患者生理功能减退合并糖尿病、长期便秘等他基础疾病；部分患者经济有限，长期营养摄入不足或不均衡等。02肿瘤患者的营养风险筛查及评定营养风险筛查1.营养风险（ESPEN）因疾病/手术和营养因素等对患者临床结局（如感染相关并发症/费用和住院天数等）发生不利影响的风险，并非发生营养不良（不足）的风险。2.营养筛查临床医护人员用来判断肿瘤患者是否需要进一步进行全面营养评定和制定营养计划的一种快速/简便的方法。常用评估工具主观全面评定量表（SubjectiveGlobeAssessment，SGA）病人自评主观全面评定量表（Patient-GeneratedSubjectiveGlobalAssessment，PG-SGA）微型营养评定量表（MiniNutritionalAssessment，MNA）营养不良通用筛查工具（MalnutritionUniversalScreeningTools，MUST）营养风险筛查2002（NutritionalRiskScreening2002，NRS2002）营养不良简易筛查工具（MalnutritionScreeningTools，MST）NutritionaalRiskScreening/NRS2002营养风险筛查2002NRS2002由欧洲临床营养和代谢学会（ESPEN）推荐使用对象：一般成年住院患者，包括肿瘤患者两步走初筛终筛BMI体重减轻情况摄食情况病情严重与否

营养状况受损疾病严重程度年龄进一步评估或综合评定NRS2002第一步：包括4个问题BMI、体重减轻情况、摄食情况、病情严重与否与体重有关的参考值分级严重低体重低体重正常超重肥胖Ⅰ肥胖Ⅱ肥胖Ⅲ欧洲＜18.5＜2020-2525-3030-3535-40＞40亚洲2003＜18.518.5-23.923.9-27.9＞28平常体重（UBW）、现在体重（CBW）日常体重百分比：%UBW=CBW/UBW*100参考值：85-95%轻度；75-84%中度；0-74%严重体重质量指数（BMI）：kg/m2

体重指数=体重（公斤）/身高（米）的平方NRS2002第二步：终筛包括营养状况受损、疾病严重程度及年龄三部分评分操作说明记分NRS2002总评分计算方法为3项评分相加，即疾病严重程度评分+营养状况受损评分+年龄评分结论

总分值≥3分：患者存在营养风险，开始制定营养治疗计划

总分值＜3分：每周复查营养风险筛查疾病严重程度的定义1分：慢性疾病患者因出现并发症而住院治疗。病人虚弱但不需卧床。蛋白质需要量略有增加，但可以通过口服和补充来弥补

2分：患者需要卧床，如腹部大手术后。蛋白质需要量相对增加，但大多数人仍可以通过人工营养得到恢复

3分：患者在重症病房中靠机械通气支持，蛋白质需要量增加而且不能被人工营养支持所弥补，但是通过人工营养可以使蛋白质分解和氮丢失明显减少

对所有NRS评分≥3分的患者应制定营养支持计划严重营养状况受损（≥3分）严重疾病（≥3分）中度营养状态受损+轻度疾病（2+1分）轻度营养状态受损+中度疾病（1+2分）优点：营养状态与疾病引起的代谢紊乱共同评价简单易行，病床问诊和简单测量即可基本评价是否有营养风险存在医生和病人直接沟通，了解病情真实，患者知情，易配合营养治疗将年龄作为风险指数之一可以多学科应用、医护均可操作缺点：NRS2002属于筛查工具，只能判断患者是否存在营养风险，不能判定患者是否存在营养不良的风险，不能判定患者是否存在营养不良以及营养不良的程度不能客观地区分营养不良的类型如果患者卧床无法测量体重，或者有水肿、腹水等影响体重测量，患者无法回答问题时，使用受到限制不能决定营养支持的具体方案NRS2002工作表中规定的疾病种类有限综合营养评定营养评定由营养专业人员对患者的营养代谢/机体功能等进行全面检查和评估，用于制定营养治疗计划，考虑适应症和可能的副作用。综合营养评定营养评估的内容

病史：肿瘤病史/既往病史/饮食社会习惯/医疗保障/宗教信仰/经济状况体格检查：观察脂肪、肌肉组织消耗程度，水肿和腹水、头发和指甲的含量，皮肤和口腔粘膜等，有助于评价能量和蛋白质缺乏的严重程度。

综合营养评定

营养评估的内容

实验室检查：主要检测脏器功能。生化、CRP及免疫功能等可作为非特异性的参考指标。机体测量：动态监测体重是最方便直接的临床指标。

机体功能及机体组成的测定营养评估（营养评估的指标）（一）人体测量体重3个月内体重减轻是评价营养状况的重要指标，体重减轻<5%表明轻度体重减轻，体重减轻>15%为重度体重减轻。除考虑体重减轻外，还应将个体的体重与理想体重进行比较。营养评估的指标体重指数BMI=体重（kg）/身高2（m2），被认为是反映蛋白质热量营养不良以及肥胖症的可靠指标。中国人群中，BMI<18.5为营养不足，18.5≤BMI＜24.0为正常，24.0≤BMI＜28.0为超重，≥28.0为肥胖。通过将患者的体重指数与标准值以及近期的数值进行比较来判断患者的营养状况。体格检查脂肪丢失情况评价脂肪检查要点0分1分2分3分眼眶脂肪检查眼眶有无凹陷、眉弓是否突出眼眶无凹陷，眉弓不突出眼眶轻度凹陷，眉弓轻度突出介于二者之间眼眶凹陷明显，皮肤松弛，眉弓突出三头肌皮褶厚度臂弯曲，不要捏起肌肉大量脂肪组织感觉与正常人相差无几，略少介于二者之间两指间空隙很少甚至紧贴下肋脂肪厚度先捏自己肋缘下脂肪，再与患者比较。观察背部下肋骨轮廓两指间很厚，看不到肋骨感觉与正常人相差无几，可以看到肋骨轮廓介于二者之间两指间空隙很少甚至紧贴，下肋骨明显突出脂肪丢失得分眼眶脂肪垫三头肌皮褶厚度肌肉情况肩胛部液体情况水肿操作要点0分1分2分3分踝水肿患者仰卧，按压5秒无凹陷轻微凹陷介于二者之间凹陷非常明显不能回弹骶部水肿患者侧卧，按压5秒无凹陷轻微凹陷介于二者之间凹陷非常明显不能回弹腹水无腹水左右侧卧时有移动性浊音患者平卧时有振水音患者感到腹胀明显，腹围增大足部水肿患者脂肪、肌肉及液体情况的评价为主观性评价，没有一个客观标准。在检查患者前，希望调查人员多多调查健康成年人的脂肪、肌肉及水肿情况，与自己本人的情况做比较，再检查患者。营养评估的指标功能检查肌力，呼吸功能，直接肌肉刺激，免疫功能生化及实验室检查血清白蛋白：与外科术后患者并发症及死亡率相关，是反映营养状态的可靠指标，进而影响患者生存期。(摄入，分布，稀释影响）血清前白蛋白：半衰期短，受分布，稀释影响，反映近期膳食摄入更敏感的指标。脱水，慢性肾衰，外科术后等，对此指标有影响。（摄入，分布，稀释影响）肌酐身高指数：蛋白质敏感指标。24h肌酐排泄量与24h标准肌酐值比值。氮平衡：24小时摄入与排泄差值。其他：常规检查（血常规，电解质，肝肾功等）。03肿瘤患者的营养治疗营养支持的循证基础

住院的恶性肿瘤患者多为进展期，存在不同程度的营养不良。营养不良影响病人的生活质量且不利于原发病治疗，甚至影响转归。但无明显证据证实营养干预可改善生存率。目前，对癌症病人治疗中，已将治疗对生活质量和营养状况产生的正性影响视为生存率同等重要。中华医学会外科分会临床营养学组，欧洲临床营养与代谢学会指南指出：对肿瘤病人应经常进行营养评估，一旦发现营养缺乏应尽早开始营养干预。营养支持的循证基础营养支持的对象和适应证早期肿瘤病人：肿瘤早期阶段，肿瘤负荷较小，对局部组织和脏器功能的影响小；肿瘤所致的代谢异常程度亦相对较轻，全身营养状况尚属正常；病人大多具备对各种抗肿瘤治疗的承受能力，该部分病人只要能维持基本正常的饮食摄入，一般无需提供额外的营养支持。营养支持的循证基础进展期肿瘤病人：随肿瘤发展出现的局部和全身性作用越来越显著。局部压迫症状如疼痛、消化道梗阻；全身症状如厌食、消瘦、贫血、血浆蛋白水平下降和免疫功能低下等；体重丢失程度为正常体重的5%-10%。

该期肿瘤多属可切除或治疗范围，但有时往往因营养不良而影响病人对手术或其他肿瘤治疗的耐受性，伴有发生并发症的风险，且因此影响抗肿瘤治疗的整体效果。所以进展期肿瘤病人若伴有营养不良或属于发生并发症的高危对象，进行及时、合理提供其营养支持是有积极意义的。营养支持的循证基础晚期（终末期）肿瘤病人：晚期肿瘤病人多因肿瘤导致的局部变化如消化道梗阻和出血等与全身代谢改变如恶病质等，常无法经口饮食或仅能少量摄入，全身情况极差，往往失去手术化疗等抗肿瘤治疗的机会。对该部分病人是否有必要提供积极的营养支持现已基本达成共识，且一些国家已出台相关指南。从临床角度分析，此时的营养支持只是一种暂时性的“救命”方法，其意义仅仅是以非常小的程度减慢病人营养状况的进一步恶化，并不能达到纠正营养不良的目的，无助于对其疾病预后的改善；从伦理学角度分析，给予终末期病人营养支持可短暂地提高病人的生活质量，如同其他病人一样得到了同等对待和处理，获得心理安慰。营养支持的循证基础对于临终期癌症病人，尽管不再作进一步的抗癌治疗，病人也有数周或数月的生存期望。如果预期病人生存期超过2-3个月，可通过肠内营养（EN）延长完全不能进食病人的生存时间；若病人接近生命终点，则不宜再按相关的营养支持准则实施，因营养治疗可能增加代谢负担而加重其病情。对此类病人，主要目的是通过提供小量食物和液体减轻饥饿和口渴症状,经静脉途径给予少量输液，有助于避免脱水引起的神志不清。生命体征不稳和多脏器衰竭者原则上不考虑系统性的营养支持治疗。肿瘤患者的营养支持营养支持的临床意义恶性肿瘤病人继厌食后，逐渐出现无意识的体重下降，直至明显营养不良和恶病质。营养不良伴免疫功能减退者，术后并发症发生率和死亡率均上升。因此，对于多数需手术治疗而又伴有营养不良的肿瘤病人，围手术期营养支持显得尤为重要，而对于应用化学药物或放射作为治疗手段的伴营养不良或不能正常摄食的肿瘤病人，营养支持同样重要。肿瘤患者的营养支持营养支持的临床意义手术肿瘤患者的营养治疗目标：改善患者的营养状况、提高对手术的耐受能力，减少手术的术后并发症、提高康复率和缩短住院时间。放疗肿瘤患者的营养治疗目标：评估、预防和治疗营养不良；提高患者抗肿瘤治疗的耐受性和依从性；控制某些抗肿瘤治疗的不良反应；提高生活质量。化疗肿瘤患者的营养治疗目标：预防和治疗营养不良；提高对化疗的耐受性与依从性；控制化疗的副反应；改善生活质量。终末期肿瘤患者的营养治疗目标：减除肿瘤负荷，联合应用胃肠道功能调理、营养素及能量补充、代谢调理剂治疗，延缓恶病质进展，以达到改善生活质量的治疗目的。肿瘤患者的营养支持营养支持对机体营养状况的改善评价：临床常通过体格测量指标和实验室指标评价营养支持对改善机体营养状况的实际意义和效果，但也有用并发症发生率、住院天数和死亡率作为终点评价指标。营养支持的实施营养支持的实施方法有肠外营养（PN）和肠内营养(EN)。PN是人体所需的营养素不经胃肠道而直接进入循环，以满足维持和修复机体组织的需要。EN是经胃肠道用口服或管饲来提供代谢需要的营养素基质及其他各种营养素的营养支持方式。营养支持的首选途径是EN，EN具有简单、并发症少、促进肠道功能、释放胃肠激素、改善门静脉循环、防止肠黏膜萎缩和细菌易位等优点，但在危重病人特别是在严重创伤的早期或是腹部创伤（手术）者，都具有不同程度的肠功能障碍，主要包括肠道运动、消化、吸收功能的限制，另有一些疾病还会导致消化道梗阻和吸收障碍，这都使EN难以实施，此时PN便成为营养支持的主要途径，但PN也存在感染并发症如导管感染和肠源性感染；淤胆和肝功能损害；代谢并发症如高血糖、低血糖、酮症酸中毒、高渗性非酮性昏迷。因此，对部分病人不得已采取PN但又要尽量缩短PN时间，一旦肠功能开始恢复立即给予EN。PN、EN各有适应症，在临床实施过程中不应将二者对立起来，或片面追求某一种方式，应结合病人的具体情况选择合适的营养支持方式，必要时还可将PN、EN联合应用，则为联合营养。PN适应症与禁忌症基本适应症是胃肠道功能障碍或衰竭的病人疗效显著强适应症胃肠道梗阻：贲门癌，幽门梗阻，高位肠梗阻，新生儿胃肠道闭锁胃肠道吸收功能障碍：短肠综合征（广泛小肠切除术后），肠瘘，放射性肠炎，严重腹泻，顽固呕吐>7天。重症急性胰腺炎严重营养不良伴胃肠道功能障碍严重的分解代谢状态：大面积烧伤，严重的复合伤，感染PN适应症与禁忌症疗效中等适应症大手术，创伤的围手术期：对严重营养不良的病人可减少术后并发症。严重营养不良的病人需在术前进行营养支持7~10天，预计大手术后5~7天胃肠功能不能恢复者，应于术后48小时内开始PN治疗。肠外瘘肠道炎性疾病：克罗恩病，溃疡性结肠炎，肠结核严重营养不良的肿瘤病人重要脏器功能不全：肝功能不全，肾功能不全，心功能不全

炎性粘连性肠梗阻PN适应症与禁忌症

PN禁忌症无明确治疗目的，或已确定为不可治愈，无复活希望而继续盲目延长治疗者病人胃肠道功能正常或可适应EN者病人一般情况好，只需要短期PN，预计时间少于5天原发病需立即进行手术者心血管功能或严重代谢紊乱需要控制者。预计发生PN并发症的危险性大于其可能带来的益处。营养支持的实施PN制剂是将人体所需的营养素按一定比例和输注速率以静脉滴注方式输入的制剂，包括七大营养物质：水，糖，氨基酸，脂肪，维生素，电解质，微量元素（一）糖类（每g葡萄糖产热4kcal）：生理量100-150g/d，最大输注剂量5mg/kg.min,432g/d。单糖（葡萄糖，果糖），双糖（麦芽糖，蔗糖）及醇类（山梨醇，木糖醇，乙醇）葡萄糖能被所有器官利用，有些器官和组织（大脑，红细胞）只能以其为能源物质。过量会引起高血糖，甚至高渗性非酮症昏迷。目前不主张单以葡萄糖做能源，而是与脂肪乳合用。（二）脂肪（每g脂肪完全氧化产热9kcal):1-2g/kg.d营养价值主要是供能和提供必需脂肪酸。

10%，20%，30%脂肪乳长链脂肪乳，中链脂肪乳，卡尼汀，鱼油脂肪酸（ω-3脂肪酸））营养支持的实施（三）氨基酸：0.8-1.2g/kg.d

20种，必需氨基酸，半（非）必需氨基酸（如精，组）复方氨基酸提供生理性静脉营养，是理想氮源。由8种EAA和6-10种NEAA人工配制肝病用氨基酸，肾病用氨基酸谷氨酰胺，精氨酸（四）维生素（五）微量元素（六）电解质营养支持的实施特别需要提出的是：机体供能不能单靠葡萄糖或脂肪乳。单靠葡萄糖导致：高血糖及高渗并发症，肝功损害，co2产生增多，加重呼吸负荷单靠脂肪乳供能不能达到省氮作用脂肪乳和糖合用可提供更多的能量并改善氮平衡，理想配方：40%非蛋白热卡由脂肪乳供给。电解质容易出现波动且幅度较大，应加强监测，水分补充依据患者体表面积、进食情况、失水情况、心肺功能、浆膜腔积液情况等临床指针，通常补充液体1500-4000ml不等。EN适应症与禁忌症适应症不能经口摄食：因口腔，咽喉炎症或食管肿瘤术后。经口摄食不足：营养素需要量增加而摄食不足，如大面积烧伤，创伤，脓毒症，甲亢，癌症及化放疗时经口摄食禁忌：中枢神经系统紊乱，知觉丧失，脑血管意外以及咽反射丧失而不能吞咽者。胃肠道疾病，如短肠综合征，胃肠道瘘，炎性肠道疾病其他术前或术后营养补充：需要择期手术的营养不良病人，于术前经2周EN，使代谢状况得到改善。腹部手术后24小时，小肠蠕动及吸收功能逐渐恢复。术后可及时喂养心血管疾病：心脏病恶病质时，如经口摄入热量不足1000kcal/d，则应EN补充。禁忌症麻痹性和机械性肠梗阻，消化道活动性出血及休克，严重腹泻或极度吸收不良时也应慎用肠内、肠外营养的联合应用禁食及PN支持可明显减少消化液的分泌量，并抑制胃肠道的蠕动，还可导致小肠黏膜明显萎缩及肠功能减退，而EN能维持残余小肠段的代偿性的增生反应。能源物质供给的最佳途径是胃肠道。近年来许多研究表明，肠道在应激