9月份病历质控检查持续改进PDCA

2016年9月份病历质控情况检查持续改进一、工作计划(P)：本月继续对当月归档病历进行质量检查、分析及督导，根据情况，需将检查发现的问题通过科室会议进行通报，组织讨论，将责任落实到个人，确切地进行整改。按照上个月检查结果，本月制定的持续改进工作计划如下：lo及时归档率〉98%;2.甲级病历比率三95%；3O质控率〉85%；4O入出院诊断符合率〉98%;5.住院时间超30天的患者管理制度完成率〉98%；6O三级医师查房制度完成率〉98%；7。病历书写完整性＞98%.8.月底进行归档病历质控进行随机抽查查并进行分析、通报全科室、落实整改。二、实施(D)：1.本月不定期开展住院运行病历检查，通过三佳系统检查病历及时书写及书写治疗情况，敦促病历的及时完成及内容规范，着重对病历书写、医嘱、辅助检查等进行检查，发现问题并及时通报改正；2O月底对本月归档病历进行随机抽查，逐份病历交叉检查，对存在的问题进行登记、汇总并进行分析提出整改意见3O强调并加强深化学习三级医师查房制度、病历书写基本规范、医嘱制度，并要求知行合一，并落实到具体临床诊疗操作中。三、检查(C)1、9月份本科室住出院病历数102例,归档率100%,本月不定期抽查归档病历数99份(质控率97%),检查结果符合甲级病历数98份，乙级病历1份，甲级率99%,乙级病历占比1%。9月病历分级3比比较2、乙级病历1份为：20160012624陈献起男，65岁,缺出院小结。3、其他病历存在问题有：①首页项目填写错误（如患者户口地址记录为外地、籍贯及出生地为江西省南昌市安义县）；②首页及入院项目错误（如17岁患者勾选已婚，入院录记录24岁结婚等）；③入院记录及首程现病史描述不全（过于简单，如现病史及主诉部分不符、描述不全；有心动过速病史但“否认高血压病史";）④入院录与首程辅助检查不一致或者入院录记录而病程记录辅未载明;⑤入院记录、首程及出院记录中患者年龄前后不一致，出院诊断“脑梗塞”在病程中未记录；⑥会诊记录代替病程记录，日常病程记录未记录更换抗生素原因或化验结果未分析等;⑦首程入院诊断、时间与首页不一致；⑧2级及以上手术缺术前讨论，术后3天内无上级医师查房；⑨入院与首程之间复制，病程记录5天记录一次；⑩风险评估缺项或勾选错误（如处置结果未勾选、下肢骨折病人自主能力选正常）；5、本月住院时间超30天的病历5份，均记录阶段小结,抽查病历三级医师查房完成率为99％，病历书写完整性为99％，均达到预期标准。四、分析、改进措施（A）：通过检查汇总分析，9月份本科室归档率、甲级病历比率、三级医师查房完成率、入出院诊断符合率、住院时间超30天的患者管理制度完成率等指标都较前提高，达到预期制定的目标。

拓皿.口口矩S3.00%63.00%41刖%20.00%外二科4月-9月质控指标比对14月份115月份11*月117月份11S月份119」*月5—U.UU加■质控窣5333%64%72%9D.33-K57%■甲级率96%9S,2J%55.33%95.9口%■及时归档窣皿睇1DD%100%1g惭■1g%■三级医师查房完成率区5%98%93%9号先99%存在其他不少问题，分析其原因，总结归纳为：1、病历书写质量较前有较大改善，但还是存在粗心大意，书写完成后未对病历进行检查，空项未及时填写，对病历的重要性缺乏认识，缺陷病历反映出医师对书写病历的重要性还缺乏足够的认识，还存在着重临床治疗，轻视病历的书写，如个别医生在病程记录中,有些时间节点没有精确，手术时间未明确（手术记录单与麻醉单不一致），还有往往只记录病人症状，而对诊断、鉴别诊断、辅助检查报告及临床病情不进行综合判断，对检查结果不进行探讨分析，既看不出辅助检查对诊断的帮助,又反映不出对治疗结果的评价，使辅助检查没有发挥应有的作用;还存在病历书写复制黏贴的情形。2、医师工作量大，相关记录不够全面、不够仔细，如主诉与现病史不符，完全依赖模板,现病史部分未按主诉实际症状进行描诉,且描诉过于简单，未记录伴随体征及有鉴别价值的阴性体征。3、医师对三佳电子病历系统不熟悉。个别医生对三佳系统操作不熟悉，记录病历时选择模板错误或找不到记录位置,对表头填写及表格填写不规范等。例如有的病历上级医师查房记录存在两处表头、两处时间上级医师职务不明等情况4、病历书写人缺乏基础训练。病历书写人由于种种原因，缺乏基础训练，对《病历书写规范》内容未完全掌握,加之临床工作经验不足和工作量较大，书写病历时可能存在急躁情绪，在一定程度上影响病历书写质量。5、三佳电子系统存在漏洞，操作复杂，各种医疗文件模块存在缺陷或缺失，个人模板

个性较大，共性不足，未仔细检查，较多相同项目不能自动映射到新的文档，增加工作量，ICD编码不完善等。科室主任率主力麦不—:一^.在.不明F市壹寂吸不猛发一有三号罪人寻。假帼昆圣丐历\t于H枝.兔翅病导 T不等三厘里一九’、替主任塾字汽壬三写提本功闻科室主任率主力麦不—:一^.在.不明F市壹寂吸不猛发一有三号罪人寻。假帼昆圣丐历\t于H枝.兔翅病导 T不等三厘里一九’、替主任塾字汽壬三写提本功闻病55书写不修时与毛亘选道二' 王上或医亍查房打邛航技I“三无n弗用病人.痈因不港影晌病历质©百因个人原因个人原因其他原因对于存在问题,建议从以下方面进行整改提升：（一）明确病历质量管理奖励措施，加强质控力度，增加随机抽检质控病历的次数，科室引起高度重视，科主任要严格要求，质控医师和质控护士要严格把关，各级医务人员要加强责任心。（二）积极加强业务学习，提高技术素质，严格执行国家有关诊疗规范和技术操作规程，严格按照《病历书写基本规范》的要求书写病历，全面提高病历书写水平。三）加强对三佳电子系统的学习掌握力度总各医师对电子系统有疑问的方面进行科室统一学习操作及掌握，并汇总目前系统存在的缺陷上交职能科室进行修改，（四）科主任应加强科内病历三级质控力度,加强三级医师责任意识，组织科内三级级医师各负其责,层层把关，提高病历书