病情评估培训

病情评估培训1第1页，共53页，2023年，2月20日，星期一病情评估定义

患者病情评估是指通过询问病史、体格检查、临床实验室检查、医技部门辅助检查等途径，对患者的心理、生理、病情严重程度、全身状况支持能力等做出综合评估，用于指导对患者的诊疗活动。2第2页，共53页，2023年，2月20日，星期一病情评估的意义

通过对患者评估全面把握患者基本的现状和诊疗服务的需求，为制定适宜于患者的诊疗方案提供依据和支持3第3页，共53页，2023年，2月20日，星期一病情评估的范围

患者病情评估的重点范围包括但不限于：门诊评估、住院时患者评估、手术前评估(重点范围、手术风险评估）、麻醉评估、危重病人评估、住院患者再评估（包括手术后评估、转科评估、出院前评估等）4第4页，共53页，2023年，2月20日，星期一三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）

4.5.1.11.有对患者病情评估管理制度、操作规程与程序，至少包括：患者病情评估的重点范围、评估人及资质、评估标准与内容、时限要求、记录文件格式等；2.实施评估的医务人员具有法定资质；3.有对医务人员进行患者病情评估的相关培训。5第5页，共53页，2023年，2月20日，星期一评估的范围及其重点环节

一、门诊：综合评估，准确掌握收住院标准同意需收住院拒绝拒绝诊疗签字病情综合评估

无需收住院门诊处方治疗6第6页，共53页，2023年，2月20日，星期一评估的范围及其重点环节

二、住院病人：

1、主管医师对新入院病人第一天首次病情评估（轻重？急缓？）2、首次上级医师查房对病人进行病情评估，并对住院医师的病情评估、诊疗方案进行适宜性核准

3、住院病人病情发生变化时、实施危重症抢救后

4、转科病人：转科前及转科后7第7页，共53页，2023年，2月20日，星期一评估的范围及其重点环节

二、住院病人：

5、手术病人麻醉前、麻醉后手术风险评估、术前、术后病情评估

6、对应用新的诊疗技术的诊疗效果7、病情的阶段小结

8、出院前的病情评估，如一般患者正常出院前一天、自动出院、出院当天

8第8页，共53页，2023年，2月20日，星期一评估的范围及其重点环节

三、急诊病人：掌握评分标准后处理

抢救？留观？本科治疗（中毒等）？联系住院？

9第9页，共53页，2023年，2月20日，星期一评估时限要求

普通患者：24小时内急诊患者：1小时内ICU患者应在15分钟完成,特殊情况除外10第10页，共53页，2023年，2月20日，星期一评估时限要求

对于急危重症患者实行患者病情评估，根据患者病情变化采取定期评估、随机评估两种形式，以便于及时调整治疗方案，以保证患者安全。11第11页，共53页，2023年，2月20日，星期一确立评估病种的原则

常见病？——肺炎多发病？——脑梗死进展快？——脑出血死亡率高？——急性心肌梗死预后差？——恶性肿瘤12第12页，共53页，2023年，2月20日，星期一

单病种质量指标三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）

单病种过程质量指标的选择： 1、以国内、外权威的指南为依托，专家具有共识； 2、选择具有循证医学结论——经多中心、大样本论证推荐的1类Ａ、Ｂ级指标为重点的核心质量为指标； 3、参考国际上目前在使用的核心质量指标； 4、邀请本专业权威专家结合中国国情进行讨论，并在医院实地临床试用与验证。13第13页，共53页，2023年，2月20日，星期一

单病种质量指标三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）

(一）急性心肌梗死ＡＭＩ危险评分：ＳＴＥＭＩ危险评分方法或ＮＳＴＥＭＩ危险评分方法或ＮＳＴＥＭＩ危险分层。

TIMI评分GRACE评分(二）急性心力衰竭左心室功能评价：在病历记录中患者入院24小时内、出院前均有左（右）心室功能评估。包括：Ｘ线胸片与超声心动图评价左心室内径和射血分数（ＬＶＥＦ），并说明左（右）心室功能障碍程度。心功能评估：实施ＮＹＨＡ心功能分级或6分钟步行试验。14第14页，共53页，2023年，2月20日，星期一单病种质量指标三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）

（三）冠状动脉旁路移植术ＣＡＢＧ"实施手术前风险评估与术前准备用药，以风险评分5分以上作为判定疑难复杂手术的标准。"EuroSCORE、Tu评分、克里夫兰评分和CARE评分等。其中EuroSCORE是目前使用最为广泛的多因素风险评分模型而CARE评分是适合麻醉医师使用的简便的单因素风险评分模型。15第15页，共53页，2023年，2月20日，星期一单病种质量指标三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）

（四）社区获得性肺炎ＣＡＰ到达医院后首次病情严重程度评估的时间与结果判定是否符合住院标准（重症肺炎诊断标准或收住ＩＣＵ标准）病情严重程度评估（严重指数ＰＳＩ评分，或ＣＵＲＢ-66评分）16第16页，共53页，2023年，2月20日，星期一单病种质量指标三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）

（五）脑梗死ＳＴＫＳＴＫ到院后接诊流程：到院后实施神经功能缺失评估的时间与结果NIHSSNFDSMESSSCNFDCSS17第17页，共53页，2023年，2月20日，星期一单病种质量指标三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）

（六）髋关节置换术

实施手术前关节功能评估的时间与结果髋关节Ｈａｒｒｉｓ、膝关节ＨＳＳ评分是被广泛地用于髋、膝关节功能评价，评价术前与术后功能情况。18第18页，共53页，2023年，2月20日，星期一急危重症评分系统概念

危重症严重程度评价：

根据疾病的重要症状、体征、生理参数进行加权或赋值从而量化评价疾病严重程度19第19页，共53页，2023年，2月20日，星期一危重症的评价系统

疾病特异性评分方法：Glasgowcoma

scale(GCS)APGAR

TIMI非特异性评分系统:APECHE评分，SAPSⅡ，SOFA，MODS潜在危重症评价系统：新earlywarningscore,modifiedearlywarningscore20第20页，共53页，2023年，2月20日，星期一格拉斯哥昏迷评分（GCS）GCS=睁眼+最佳语言反应+活动反应睁眼EyeOpening评分自动spontaneously4语言刺激toverbalstimuli3疼痛topain2无反应never1最佳语言反应评分准确定向5定向混乱4不正确3无法理解的声音2无反应1最佳活动反应评分服从指令6疼痛定位5反射退缩4不正常反射（去皮层强直）3过伸（去大脑强直）2无反应121第21页，共53页，2023年，2月20日，星期一APACHE评分系统

急性生理学及慢性健康状况评分系统——APACHEⅡ(acutephysiologyandchronichealthevaluationscoringsystem)是目前临床上重症监护病房应用最广泛、最具权威的危重病病情评价系统。它经对入ICU的患者的病情评定和病死率的预测可以客观地制订和修正医疗护理计划，为提高医疗质量、合理利用医疗资源以及确定最佳出院时机或选择治疗的时间，提供了客观、科学的依据。既可用于单病种患者的比较，也可用于混合病种。APACHE分值与病死率之间存在明显的正相关关系,即分值越高,病死率也越高。其预测病死率的正确率达86%。22第22页，共53页，2023年，2月20日，星期一23第23页，共53页，2023年，2月20日，星期一SOFA评分系统

SOFA（序贯器官衰竭估计评分）主要是描述器官的功能和MODS的发生、发展也可评价患者的病情，与MODS评分互为补充24第24页，共53页，2023年，2月20日，星期一25第25页，共53页，2023年，2月20日，星期一MODS评分

MODS--multiplesystemorganfailure,1995,Marshall

MODS评分由6个脏器系统的评分组成:每个脏器系统的分值为0～4分

0分--脏器功能基本正常

4分--显著的脏器功能失常

MODS评分的总分为0～24分26第26页，共53页，2023年，2月20日，星期一MODS评分

研究表明：①与ICU病死率有显著的正相关关系评分>20分时，病死率达100％②与存活患者住ICU时间长短呈正相关关系③各个变量对预后的预测价值：神经系统变量（GCS）对预后影响最大27第27页，共53页，2023年，2月20日，星期一28第28页，共53页，2023年，2月20日，星期一特定器官功能障碍评分

心血管疾病评分呼吸系统疾病评分消化系统疾病评分急性肾衰严重度评分弥散性血管内凝血评分前列腺癌GLEASON评分Child-pugh肝功能分级法29第29页，共53页，2023年，2月20日，星期一心血管系统疾病评分

NSTE-ACS危险分层评估——TIMI危险积分

STE-ACS危险分层评估——TIMI-STEMI危险评分所有类型ACS院内危险分层评估——GRACE预测计分

AMI患者PCI术后病死危险性评分—CADILLAC危险评分心衰存活评分——HFSS房颤卒中风险评分——CHADS2评分房颤抗凝出血风险评估——HAS-BLED评分急性心肌梗塞的Killip分级30第30页，共53页，2023年，2月20日，星期一2023/4/1331第31页，共53页，2023年，2月20日，星期一2023/4/1332第32页，共53页，2023年，2月20日，星期一房颤血栓危险度评分(CHADS2评分):危险因素评分充血性心衰1高血压1年龄＞75岁1糖尿病1既往卒中2总分6CHADS评分≥2分是抗凝治疗的强适应证，而对于低危（1分）或者不能接受抗凝治疗的患者，可考虑应用阿司匹林。33第33页，共53页，2023年，2月20日，星期一房颤出血评分系统34第34页，共53页，2023年，2月20日，星期一呼吸系统疾病评分

急性肺损伤评分和急性呼吸窘迫综合征评分

临床肺部感染评分（CPIS）

急性肺栓塞评分肺挫伤简易评分普通胸外科术后急性呼吸衰竭的危险度评分35第35页，共53页，2023年，2月20日，星期一肺炎严重程度评分PSI评分包括年龄、性别、护理机构人员、肿瘤、肝脏疾病、充血性心力衰竭、脑血管疾病、肾脏疾病、精神状态改变、呼吸频率≥30次／分、收缩压<90mmHg、体温<35。C或≥40℃、脉搏≥125次／分、动脉血气分析PH<7．35、血尿素氮≥llmmol／L、血钠<130mmol／L、血糖≥14．0mmol／L、红细胞压积<30％、P02<60mmHg和胸腔积液20个参数。年龄加上其余19个参数(评分从10分到30分不等)算出总分(女性患者减去10分)。总分《50、51-70、71-90、91-130和>130分别为I级、1I级、111级、IV级和V级。

CURB—65评分包括意识改变(Confusion，C)，血尿素氮>7mmol／L(Urea，U)，呼吸频率>30次／分(Respiratoryrate，R)，血压(Bloodpressure，B)收缩压<90mmHg或舒张压<60mmHg，年龄>65岁。每符合一条为1分，总分从0分到5分。36第36页，共53页，2023年，2月20日，星期一临床肺部感染评分急性肺损伤评分和急性呼吸窘迫综合征评分

临床肺部感染评分（CPIS）

急性肺栓塞评分肺挫伤简易评分普通胸外科术后急性呼吸衰竭的危险度评分37第37页，共53页，2023年，2月20日，星期一38第38页，共53页，2023年，2月20日，星期一临床肺部感染评分CPIS评分越高，病情越重

CPIS≥6分，病死危险性高

CPIS评分降低，病情缓解

CPIS评分升高，病情加重给予充分治疗者，CPIS评分下降39第39页，共53页，2023年，2月20日，星期一急性肺栓塞评分Wells评分

Claudia评分

Geneava评分

SYSU评分40第40页，共53页，2023年，2月20日，星期一Wells评分41第41页，共53页，2023年，2月20日，星期一消化系统疾病评分危重患者胃肠功能障碍/衰竭定量诊断/评分急性上消化道出血的Rockall评分急性重症胰腺炎的Ranson评分急性重症胰腺炎的Glasgow（Imrie）评分急性重症胰腺炎器官功能和代谢并发症的Binder评分42第42页，共53页，2023年，2月20日，星期一急性上消化道出血的Rockall评分Rockall于1995年提出对病死率有可重复性预测价值43第43页，共53页，2023年，2月20日，星期一Rockall评分44第44页，共53页，2023年，2月20日，星期一急性上消化道出血的Rockall评分0～3分死亡危险很低

4～5分死亡危险可达30％

6～8分最高死亡危险可达50％以上对死亡危险性的预测准确性高于再次出血危险性的预测45第45页，共53页，2023年，2月20日，星期一外科POSSUM评分1991年Copeland等根据患者主要症状、体征、生理参数和手术严重程度，提出对患者手术预后评估标准化的方案，即死亡率和并发症发病率的生理学和手术严重程度评分系统(Thephysiologicalandoperativese-verityscorefortheenumerationofmortalityandmor-bidity,，简称POSSUM评分系统)。46第46页，共53页，2023年，2月20日，星期一47第47页，共53页，2023年，2月20日，星期一病情评价结果的体现

门诊病人——门诊病历？48第48页，共53页，2023年，2月20日，星期一病情评价结果的体现另立专页？同意书？急诊或住院病人病程记录？表格？告知书？