甲状腺结节诊断指南外科

甲状腺结节诊断指南外科第1页，共33页，2023年，2月20日，星期一甲状腺结节发病率碘充足地区，1%的男性和5%的女性存在本病。

在随机选择的人群中，应用高分辨度B超甲状腺结节检出率高达19-67%，女性和老年人群更为多见。

检查甲状腺结节的目的是排除甲状腺癌。

甲状腺癌在甲状腺结节中的发现率是5-10%

儿童的恶性危险较成人高15-20%

第2页，共33页，2023年，2月20日，星期一甲状腺结节的定义甲状腺内的独立病灶。

这个病灶可以触及，和/或者在B超检查下发现这个病灶有区别于周边的组织。

B超检查未能证实的可以触及的结节不能诊断为甲状腺结节。第3页，共33页，2023年，2月20日，星期一甲状腺结节的意义未触及的结节与可以触及的相同大小的结节具有同等的恶性危险。

多结节甲状腺肿与单发结节具有相同的恶变的危险性

主要对直径超过1cm的结节做筛查，因为这样的结节有甲癌的可能。对于<1cm的结节，如果B超有癌性征象，具有头颈部放射治疗史和甲癌的家族史时也要进一步检查。第4页，共33页，2023年，2月20日，星期一甲状腺结节的随访-１B超的准确性优于触诊，

应用B超随访结节的增长情况。

对于“增长”尚无明确的定义。

但是体积增加20%或者径线增加2mm，都是再行细针穿刺活检（FNA）的指征。第5页，共33页，2023年，2月20日，星期一甲状腺结节的随访-２随访间隔：６-18个月

评价大小最佳用B超随访增长情况。

对于增大的结节（体积增加20%或者径线增加2mm），都推荐FNA不推荐对良性结节常规使用甲状腺素抑制疗法

低碘地区，服用L-T4（优甲乐）且使TSH下降时,良性结节可以缩小第6页，共33页，2023年，2月20日，星期一甲状腺结节的良性征象下述情况良性可能性大:

1、有桥本甲状腺炎（腺体回声粗糙；TPO

或TG抗体阳性）

2、有良性甲状腺结节或甲状腺肿的家族史

3、有甲亢或甲减的表现

4、痛性结节和质地柔软的结节第7页，共33页，2023年，2月20日，星期一甲状腺结节的恶性征象-1病史:头颈部或全身放射线照射史

一级亲属中甲状腺癌病史

肿块生长迅速

声音嘶哑

体征:声带麻痹

结节同侧淋巴结肿大

结节固定、坚硬

第8页，共33页，2023年，2月20日，星期一甲状腺结节的恶性征象-2以下征象提示结节恶性可能性大：

1、年轻（＜20岁）和老年（＞70岁）

2、男性

3、儿童或青春期颈部外照射史

4、冷结节或凉结节

5、超声所见：结节低回声、密度不均、高血供

边界不清、微钙化（沙砾样）

直径＞1cm，增长迅速、无声晕

第9页，共33页，2023年，2月20日，星期一恶性甲状腺肿瘤的病理分型组织类型恶性程度发生比例乳头状甲状腺癌分化好，恶性度低75%滤泡状甲状腺癌分化好，恶性度低16%髓样癌分化差，恶性度高5%非分化癌分化差，恶性度高3%其他（淋巴瘤，纤维瘤、转移癌）分化差，恶性度高1%第10页，共33页，2023年，2月20日，星期一甲状腺切除术式

1、甲状腺单叶切除(lobctomy)

2、近全部甲状腺切除(neally-total)

即切除所有大体可见的甲状腺组织，仅保留

1克甲状腺组织（邻近喉返神经）；

3、甲状腺全部切除(total)

不保留甲状腺组织

4、次全甲状腺切除(subtotal)

在肿瘤所在叶保留甲状腺组织超过1克。

这个术式不适于甲状腺癌治疗。

第11页，共33页，2023年，2月20日，星期一分化型甲状腺癌的术式1、甲状腺单叶切除）

（1）单个实性结节，活检结果（FNA或冰

冻）不诊断恶性

（2）活检为乳头状癌，但肿瘤小孤立，无

颈部淋巴结转移

2、甲状腺近全切或全切：活检为恶性，结节1-

1.5cm或对侧有结节或局部或远处转移或

有家族史或放射史或年龄＞45岁

3、甲状腺全切：结节＞4cm，活检结果可疑，

有家族史或放射史或双侧结节

第12页，共33页，2023年，2月20日，星期一甲状腺切除术式的选择

扩大手术切除范围可以改善高危险人群的存活率。即使在低危险人群中扩大手术范围，也可以减少复发。所以对大多数分化型甲癌，主张采取甲状腺全部切除和近全部切除术式。

即使对体积小，低危险，单发的甲状腺内乳头状癌，无颈部淋巴结和远隔转移者，也采取这个术式。（推荐级别A级）

第13页，共33页，2023年，2月20日，星期一甲状腺全部切除或近全部切除适应症

FNA诊断的恶性肿瘤，具有以下之一项者：

①原发肿瘤＞1.5cm

②对侧叶存在甲状腺结节

③局部和远隔发生转移

④头颈部接受放射治疗史

⑤一级亲属甲癌家族史

⑥患者年龄＞45岁（这个年龄组复发率高）

（推荐级别A）

第14页，共33页，2023年，2月20日，星期一甲状腺全部切除或近全部切除适应症

肿瘤＞4cm，

FNA未诊断恶性，但具有以下之一者：

①FNA结果为非典型增生；

②FNA怀疑乳头状癌；

③具有甲状腺癌家族史；

④具有放射暴露史。

⑤甲状腺双叶都有结节或愿意做甲状腺

全部切除，避免二次手术的患者。

（推荐级别A）第15页，共33页，2023年，2月20日，星期一甲状腺全部切除或近全部切除优点

在欧美和日本是主流，国人也有少数采用

①可将全部癌灶切除，手术彻底

②有利于术后131碘检测复发和转移及

治疗远处转移

③便于通过检测Tg的含量监测复发和转移

④有经验的专科医生手术并发症低

（0-2.5%）

⑤可避免再次手术及其弊端

⑹改善病人生存期降低复发率和远处转移第16页，共33页，2023年，2月20日，星期一目前已经形成的共识1、小于一叶切除的术式不应采用

2、具有高危因素、双侧肿瘤、有明显的局部侵

犯的乳头状癌，采取全甲状腺或近甲状腺切除

多年来的意见分歧1、低危、单侧乳头状癌的手术切除范围？

2、是否进行颈部淋巴结清扫术？

3、淋巴结的清扫范围？

中国医大一院普外刘永峰第17页，共33页，2023年，2月20日，星期一颈部淋巴结转移

本病与其它肿瘤不同，尽管已经存在颈部淋巴结转移，仍然要切除甲状腺的原发肿瘤。因为，放射碘可以治疗转移灶，切除甲状腺和原发肿瘤以及可以接近的局部转移区域对于已经转移的病例是非常重要的。

第18页，共33页，2023年，2月20日，星期一颈部淋巴结转移的处理-1

乳头状甲状腺癌在诊断时存在局部淋巴结转移高达20-90%，高于其它类型的甲状腺癌。许多已经发生转移的淋巴结触诊时似乎是正常的。双侧中心组淋巴结切除（centralcompartment，第VI组淋巴结）可以改善存活率，减少淋巴结复发的危险。

第19页，共33页，2023年，2月20日，星期一颈部淋巴结转移的处理-2

所以对于乳头状甲状腺癌和疑似Hurthle癌应当在甲状腺全部切除基础上做常规第VI组淋巴结切除（推荐级别B）；对滤泡样甲状腺癌可以仅做甲状腺全部切除，不做第VI组淋巴结切除。

第20页，共33页，2023年，2月20日，星期一颈部淋巴结转移的处理-3

颈外侧淋巴结（II-IV组）和后三角区淋巴结（V组）也常被累及，在术前和术中发现。手术切除这些转移的淋巴结都可以减少复发率和死亡率。术式应当采用整个切除（En-blocdissection），而不是选择性切除（Berrypickingdissection）第21页，共33页，2023年，2月20日，星期一颈部淋巴结转移的处理-4

经FNA证实存在颈部淋巴结转移，特别是对放射碘治疗反应不佳，原发肿瘤具有侵入性组织学特征的病例，颈外侧淋巴结要做切除。

（推荐级别B）

第22页，共33页，2023年，2月20日，星期一肿瘤分期的目的①个体化地估计患者预后。

②设计术后的辅助治疗。

③决定随访的频度和强度。

④医疗单位之间的信息交流。

第23页，共33页，2023年，2月20日，星期一甲状腺癌TNM分期（T）

T1原发肿瘤直径≤2cm

T2原发肿瘤直径2-4cm

T3原发肿瘤直径超过4cm，局限于甲状腺内或者仅有轻微的甲状腺外侵袭

T4a任何大小的、肿瘤浸润超出甲状腺包膜至皮下软组织、喉、气管、食管或喉返神经

T4b肿瘤浸润至椎管前筋膜或颈动脉或包裹纵隔血管

TX肿瘤大小不详，无甲状腺外侵袭第24页，共33页，2023年，2月20日，星期一甲状腺癌TNM分期（N）

N0无淋巴结转移

N1a转移到VI级(气管前、气管旁和喉前/Delphian淋巴结)淋巴结

N1b转移到单侧、双侧、对侧颈部淋巴结或纵隔上淋巴结

NX手术中未进行淋巴结转移的评估

第25页，共33页，2023年，2月20日，星期一甲状腺癌TNM分期（M）

M0无远处转移

M1有远处转移

MX手术中未进行转移的评估

第26页，共33页，2023年，2月20日，星期一甲状腺癌术后随访

第27页，共33页，2023年，2月20日，星期一术后的TSH抑制治疗

目标

TSH抑制治疗的目标最初是<0.1mU/L，

维持目标是0.1–0.5mU/L。（推荐级别B）

副作用

TSH抑制的副作用包括亚临床甲亢，加重缺血性心脏病，增加房颤的发生和闭经后妇女的骨质疏松。第28页，共33页，2023年，2月20日，星期一颈部B超：监测肿瘤复发

颈部B超在检查颈部转移上高度敏感。有时在rhTSH刺激的血清Tg检测不到的情况下，B超可以发现颈部转移。

手术以后，每6个月复查一次B超，以后每年复查一次，至少3-5年。（推荐级别B）第29页，共33页，2023年，2月20日，星期一血清Tg在随访中的作用

血清Tg对于检测甲状腺癌复发具有高度的

敏感性和特异性。

检测条件：撤除替代的L-T4或者在

外源TSH刺激下测定Tg。

监测频度：患者接受甲状腺全部切除和放射碘

治疗后，每6-12个月测定血清Tg

一次。每次测定同时测TgAb。

（推荐级别A）第30页，共33页，2023年，2月20日，星期一血清Tg：监测肿瘤复发

未接受放射碘治疗患者

接受甲状腺全部切除，但是未接受放射碘治疗患者，以及接受甲状腺非全部切除患者要接受频度较高的Tg测定。当基础状态下的或者外源TSH刺激的Tg>2.0ng/mL时，提示肿瘤复发。

（推荐级别C）

第31页，共33页，2023年，2月20日，星期一血清TgAb：监测肿瘤复发

甲状腺球蛋白抗体（TgAb）存在于25%的甲状腺癌患者和10%的普通人群。它可以假性降低血清Tg值。

TgAb也可以作为正常甲状腺