监护病房镇静与镇痛治疗的应用

监护病房镇静与镇痛治疗的应用第1页，共43页，2023年，2月20日，星期一ICU的镇静与镇痛

（analgo-sedationinICU）黄伟大连医科大学附属第一医院中心ICU科第2页，共43页，2023年，2月20日，星期一重症监护医学（CriticalCareMedicine）是近20年来发展起来的一门医学分科。加强监护病房（ICU）是由受到专门训练的医护人员，利用先进的监护设备和急救措施对各种重症及并发症进行全面的监护和治疗的单位。镇静镇痛技术是ICU中需掌握的特殊技术第3页，共43页，2023年，2月20日，星期一重症病人获得充分的镇静和镇痛是ICU监护的重要组成部分根据重症病人的不同需要，了解常用镇静、镇痛药物的药理作用及相互影响，提高药物应用的安全性和疗效，达到最佳的预期效果是当务之急！第4页，共43页，2023年，2月20日，星期一重症病人获得充分的镇静和镇痛是ICU监护的重要组成部分

解除焦虑、恐惧减轻生理应激反应解除疼痛使机械通气容易进行完成床边护理、诊断与治疗恢复患者的昼夜生理节律第5页，共43页，2023年，2月20日，星期一镇静药物指对中枢神经系统广泛抑制的药物。作用机理：选择性阻断脑干网状上行激活系统，拟似或促进GABA作用，加强大脑皮质的抑制过程。第6页，共43页，2023年，2月20日，星期一镇静药物小剂量：镇静作用，用于治疗焦虑、紧张中等剂量：催眠作用，用于催眠大剂量：麻醉和抗惊厥作用第7页，共43页，2023年，2月20日，星期一理想镇静剂

镇静作用强对呼吸、循环影响小一定的镇痛作用作用时间短无药物蓄积作用第8页，共43页，2023年，2月20日，星期一镇痛药物主要作用于中枢神经系统、选择性的抑制痛觉的药物通过与不同脑区的阿片受体结合，模拟脑啡肽而发挥作用第9页，共43页，2023年，2月20日，星期一第10页，共43页，2023年，2月20日，星期一ICU中常用的镇静药和镇痛药吗啡哌替啶芬太尼阿芬太尼

氟哌利多安定咪唑安定

异丙嗪使用最广泛的药物：苯二氮卓类药物异丙酚第11页，共43页，2023年，2月20日，星期一镇静药物应用的适应症

术后镇静

术后24h镇静渡过手术后急性恢复期机械通气支持纤维支气管镜检查

PCS-抗焦虑脑外伤病人——预防颅内压升高第12页，共43页，2023年，2月20日，星期一镇静分级评分Ramsay评分、OAA/S评分、VAS评分充分镇静

Ramsay评分3、4级诊断和治疗性操作

Ramsay评分5、6级第13页，共43页，2023年，2月20日，星期一Ramsay镇静分级1级病人焦虑、烦躁不安2级病人合作、清醒入睡3级病人仅对指令有反应4级病人入睡、轻叩眉间反应敏捷5级病人入睡、轻叩眉间反应迟钝6级深睡或麻醉状态(BritishJournalofIntensiveCare.1992,516)第14页，共43页，2023年，2月20日，星期一OAA/S评分标准反应性语音面部表情眼睛评分对正常语调呼名反应快正常正常清澈，无眼睑下垂5清醒对正常语调呼名反应冷淡稍减慢或含糊稍微放松凝视或眼睑轻度下垂4仅对大声和/或反复呼名有反应不清或明显减慢明显放松凝视或眼睑明显下垂3浅睡仅对轻推动有反应吐字不清

2对推动无反应

1深睡第15页，共43页，2023年，2月20日，星期一镇静镇痛不仅仅是用药，还要遵循Master原则！第16页，共43页，2023年，2月20日，星期一咪唑安定

（Midazolam）

8-氮-6-（2-氟苯）-1-甲基-4H-咪座（1.5-a）(1,4)苯丙二氮卓第17页，共43页，2023年，2月20日，星期一咪唑安定

是最新一代的苯二氮卓类药物

1973年首先合成

1982年用于临床

1986年引入国内临床麻醉

目前被广泛的应用于临床麻醉术前用药、ICU镇静门诊镇静麻醉下手术口服催眠等第18页，共43页，2023年，2月20日，星期一咪唑安定之作用机制通过影响γ-氨基丁酸（GABA）与中枢神经系统GABAA受体的亲和力，加强抑制性递质GABA的中枢抑制作用，达到镇静催眠的作用(见下图)第19页，共43页，2023年，2月20日，星期一第20页，共43页，2023年，2月20日，星期一咪唑安定之主要特征

消除半衰期短水溶性镇静、抗焦虑作用强顺行性遗忘作用强易于与其他药物联合应用第21页，共43页，2023年，2月20日，星期一半衰期短

——1.5~2.5小时，适于手术和ICU镇静第22页，共43页，2023年，2月20日，星期一水溶性

——局部注射无疼痛，极少产生静脉炎第23页，共43页，2023年，2月20日，星期一镇静、抗焦虑作用强

——药效为安定的3倍，30~90s起效第24页，共43页，2023年，2月20日，星期一顺行性遗忘作用强

——

解除患者痛苦记忆，小剂量即可产生第25页，共43页，2023年，2月20日，星期一易于与其他药物联合应用

——

增加麻醉协同作用，效果更好，显著降低费用第26页，共43页，2023年，2月20日，星期一与其他药物的合用

为当代麻醉药物应用的新趋势扬长避短、优势互补减少各自用药的副作用麻醉的预见性增强减少药效在个体之间的差异显著降低费用附加作用第27页，共43页，2023年，2月20日，星期一咪唑安定+异丙酚

为最佳组合协同作用费用减低安全性更高减少异丙酚用量50%

用法：咪唑0.1mg/Kg诱导。1分半钟后异丙酚1-2mg/Kg静推。之后咪唑0.1mg/Kg/hr+异丙酚1-2mg/Kg/hr同时维持静点第28页，共43页，2023年，2月20日，星期一具体用法力月西（咪唑安定）针5mg(10ml)ivst(诱导）InjNS50ml力月西针25mgivvp10ml/h(0.1mg/kg/h)异丙酚针50-100mg(5-10ml)ivst(诱导）异丙酚针50mlivvp5-10ml/h(1-2mg/kg/h)第29页，共43页，2023年，2月20日，星期一第30页，共43页，2023年，2月20日，星期一第31页，共43页，2023年，2月20日，星期一咪唑安定+阿片类

镇静协同作用镇痛作用加强合用剂量比单用减少75%以上苏醒更快第32页，共43页，2023年，2月20日，星期一咪唑安定+阿片类

用药原则：

先用芬太尼以判断由芬太尼引起的镇静作用芬太尼首剂50ug,静推，0.6-2.0ug/Kg/hr静推咪唑安定开始剂量减至0.01-0.1mg/Kg/hr

第33页，共43页，2023年，2月20日，星期一其他

拥有特异性拮抗药物安易醒（氟马泽尼），是麻醉更具可控性，安全性更佳对心血管和呼吸影响小肝脏代谢，肾脏排泄第34页，共43页，2023年，2月20日，星期一用法：第35页，共43页，2023年，2月20日，星期一ICU中应用咪唑安定的特点和优点（一）

作用迅速——2~4min起效剂量可调节以用于各种程度的镇静强效抗焦虑作用有遗忘作用短效药物，意识恢复快（持续16小时输入后，停药1小时后恢复）第36页，共43页，2023年，2月20日，星期一ICU中应用咪唑安定的特点和优点（二）

代谢作用无蓄积作用局部耐受性良好对血液动力学参数影响小费用较同类产品低，仅为异丙酚的1/4

无直接镇痛作用，可与阿片类镇痛药合用第37页，共43页，2023年，2月20日，星期一ICU中应用咪唑安定的特点和优点（三）

与ICU中其他药物相互影响小药代动力学不过渡受肝、肾功能影响对呼吸、循环抑制轻引起抽搐/肌肉强直的危险性小无过敏反应和免疫抑制第38页，共43页，2023年，2月20日，星期一ICU中的长程镇静（一）

持续静脉输注镇静诱导：0.03~0.1mg/Kg持续输注：0.03~0.2mg/Kg/hr,以达到Ramsay评分3~4级每日暂停给药一次，以评估患者恢复进度第39页，共43页，2023年，2月20日，星期一ICU中的长程镇静（二）间断静注镇静诱导：0.03~0.1mg/Kg根据病人反应追加剂量：1~1.5mg/次,20~30秒推完，两次给药间隔2分钟，直至达到满意的镇静效果（Ramsay评分3~4级）第40页，共43页，2023年，2月20日，星期一咪唑安定在ICU中的其他应用（一）非机械通气病人

☆镇静镇痛两者必须同时考虑

☆静注1~2.5mg，1小时后可重复给药

☆常规监测SpO2,吸氧第41页，共43页，2023年，2月20日，星期一咪唑安定在ICU中的其他应用（二）机械通气病人

☆应用镇静镇静之前先调节优化通气模式

☆轻度镇静就能耐受通气支持

☆在通气支持的基础上保留自主呼吸能更有效的改善肺泡气体交换第42页，共4