大课课件ct mri呼吸系统三

一、胸腔积液有游离积液、叶间积液及包裹积液。与腹水鉴别要点：位于膈轮廓外为胸水，以内为腹水；“膈肌脚外移征”，使膈肌脚远离脊柱为胸水；“界面征”与肝或脾间边界锐利者为腹水，模糊者为胸水；④“裸区征”，胸水一般分布在肝或脾的后内侧，而腹水常位于它们的外侧，腹水不能到达肝上部后缘无腹膜覆盖的裸区；此外，大量胸水时受压不张的下叶肺边缘呈弧线状软组织影，前后均有胸水，称为“假膈征”，弧形影越向外侧越薄，可见外缘突然中止，不与膈相连；连续的头侧层面，阴影增厚。二、气胸，伴胸水者则为液气胸。CT表现：胸腔周边部无肺纹理的透亮区，肺不同程度压缩、膨胀不全。液气胸内可见气液平面；应注意有无肋骨骨折。胸膜病变三、胸膜增厚分为局限性和弥漫性；表现为胸壁较规则的线状或条带状软组织影，伴或不伴钙化；肋间隙变窄，胸廓体积缩小；局部胸膜外与肋骨间脂肪间隙增厚。石棉者可见胸膜斑块、胸膜钙化、弥漫胸膜纤维化、胸腔积液及恶性胸膜间皮瘤，多发生在首次接触石棉后20～30年后，以胸膜斑块最常见，厚度一般不超过1．5cm。四、胸膜良性肿瘤：CT表现：单发胸腔内软组织密度肿块，偶有双侧多发；可伴胸腔积液。脂肪瘤呈特征性脂肪密度。与胸膜胸壁呈钝角相交，边缘锐利。邻近肺可呈压迫性不张，不侵犯肺或胸壁。五、胸膜恶性间皮瘤，恶性程度极高，预后极差，10％～70％有石棉接触使，与剂量无正相关，与类型有关，部分病人病因不明。病理上分三型：上皮型、间叶型、混合型。临床上分四期，I期：肿瘤局限在一侧壁胸膜内，包括心包、膈胸膜的壁层。Ⅱ期：肿瘤侵及胸壁或纵隔，和(或)纵隔淋巴结受累。Ⅲ期：肿瘤穿透膈肌累及腹膜，和(或)累及对侧胸膜或胸外淋巴结。Ⅳ期：有远处血行转移。有时与胸膜转移瘤无法鉴别，需结合病吏及胸膜活检帮助诊断。CT表现：弥漫型者表现为胸膜不规则增厚，患侧胸腔体积缩小，常伴胸腔积液，纵隔不移位，20％可见胸膜钙化。局限型者与良性相仿，但可侵犯胸壁、肺等邻近结构。六、胸膜转移瘤：胸膜多发结节，可强化，也可假阴性；常伴有胸腔积液。有时仅表现为胸腔积液。1岁，肺脓肿、脓胸5天后叶间积液胸膜钙化神经纤维瘤病胸壁脂肪瘤直肠Ｃａ左前胸壁转移性腺癌侵袭性胸腺瘤右下肺癌胸膜转移女46岁，胃癌术后2年余；胸水涂片腺癌1、胸腺瘤及畸胎瘤2、神经源性肿瘤3、淋巴瘤4、胸内甲状腺5、支气管囊肿6、心包囊肿7、食管囊肿纵隔常见肿瘤（样）病变示意图T4前纵隔肿瘤

一、胸内甲状腺是颈部甲状腺增大沿胸骨后延伸进入纵隔上部所形成的。5％在胸内无固定位置，称为迷走甲状腺。CT表现多位于胸骨后方，一般在气管一侧偏前方，常压迫气管使之变形、移位；平扫密度高于胸壁软组织，明显强化效应。多伴有钙化、坏死及囊性变。二、甲状旁腺腺瘤十分罕见，常有明显的临床症状。90％位于甲状腺附近，10％是异位的。CT表现多位于甲状腺后方，边缘光滑，圆或类圆形结节，0.5～2cm大小，强化明显。三、胸腺瘤：病理分为上皮细胞为主型、淋巴细胞为主型、混合细胞型。10％～30％有恶性表现。恶性者有直接侵犯生物学特征，血行及淋巴转移少见；根据是否侵犯到胸腺包膜以外分侵袭性和非侵袭性。30～50％合并重症肌无力。CT表现：前上纵隔、大血管前间隙内圆形或箭头状，包膜完整，呈均匀软组织密度，其内可有囊性变。少数有斑片状钙化。侵袭性胸腺瘤的重要征象是向包膜外侵犯，造成肿瘤与血管间脂肪间隙消失，侵入脂肪间隙、心包及上腔静脉等，可造成胸膜不规则增厚、胸腔及心包积液。四、胸腺囊肿CT表现囊内液体密度、张力极低，多贴近大血管根部前方。五、胸腺脂肪瘤：瘤内含大量脂肪成分及片状不规则软组织成分(残余胸腺组织)，伏在大血管、心旁。六、胸腺增生：弥漫性胸腺增生可以表现为胸腺增大，局限性胸腺增生呈结节状，密度与正常胸腺相同。胸腺局限性增生与小的胸腺瘤都表现为大血管前间隙内小的软组织密度结节影像，CT上无发鉴别，自由病理上看到前者为异常活跃的淋巴样滤泡增生，后者细胞有异型性。小儿胸腺增生主要依据是年龄，尤其4～6岁可高度增生，密度均匀。七、囊性淋巴管瘤（囊状水瘤）：病理上可分单房、多房囊状或海绵状。CT表现为多位于前纵隔上部，外缘光滑，囊壁菲薄，其内为水样密度，CT值0～50HU，无强化。多房者囊内可见纤维间隔。肿物内实性部分一般较少，呈不均匀密度，可强化。八、原发生殖细胞肿瘤：良性者有皮样囊肿和成熟畸胎瘤，恶性者包括未成熟畸胎瘤、恶性畸胎瘤、精原细胞瘤、畸胎痈、内胚窦癌及绒毛上皮癌。皮样囊肿在纵隔内极少见。成熟畸胎瘤由两个或两个以上胚层分化成熟的组织不规则排列构成，以外胚层成分为主。未成熟畸胎瘤是在成熟畸胎瘤成分中有局灶分布的类胚胎样组织。恶性畸胎瘤指肿瘤中除含有成熟和未成熟胚胎样组织外还含有局灶分布、结构典型的癌。95％以上的纵隔生殖细胞肿瘤位于前纵隔，多发生在心底部，仅5％发生在后纵隔。良性成熟畸胎类肿瘤最常见，占70～75％，好发年龄为10～40岁。CT表现：良性畸胎瘤为前纵隔肿块，突向一侧或双侧肺野，边界清楚。常为脂肪样、水样、软组织样及钙化多种成分混杂；肿块内脂液平面或含牙齿、骨样结构有诊断价值。周围结构受压或被侵蚀穿破产生并发症，如肺不张感染、支气管或胸膜瘘、心脏纵隔移位。囊壁中断，有不规则组织肿块，有强化时要考虑恶变。恶性生殖细胞瘤表现为前纵隔内实性肿块，有时见斑片状钙化，呈不均匀强化，坏死、囊变或出血区不强化；能显示肺转移及胸膜种植转移；与其它纵隔恶性肿瘤入胸腺瘤、淋巴瘤等鉴别困难。2岁儿童胸腺瘤纵隔脂肪堆积侵袭性胸腺瘤男，28岁，正常胸腺（CT考虑前纵隔占位）恶性黑色素瘤侵袭性胸腺瘤右前纵隔胸腺瘤侵袭性胸腺瘤前纵隔脂肪瘤胸内甲状腺肿畸胎瘤左纵隔混合性生殖细胞肿瘤（男13岁，反复头痛2个月，加重1月，行胸片发现）前纵隔精原细胞瘤（男26岁，咳嗽咳痰1周，痰中带血2天何杰金病占占恶性淋巴瘤的53％。85％的何杰金病有胸部侵犯，其中50～80％累及大血管前组、气管旁组和主肺动脉窗组；约50％隆突下及肺门淋巴结侵犯；约10％侵犯心周淋巴结。非何杰金病常见40—70岁，43％胸内侵犯。除淋巴母细胞型淋巴瘤好发生在前中纵隔，其它多见于中及后纵隔淋巴结肿大，后纵隔和心包横膈淋巴结肿大多见于非何杰金病，而很少发生在何杰金病。淋巴瘤还可以侵犯胸腺，淋巴结的钙化仅见放射治疗后。转移瘤常见为支气管肺癌，其次为消化道恶性肿瘤(如食道、胃、胰腺)，以及乳腺、肾、睾丸、前列腺、甲状腺、喉癌及白血病的纵隔淋巴结浸润，特别是淋巴细胞性白血病可以造成肺门或纵隔淋巴结肿大伴胸腔积液和肺内浸润。肺癌淋巴转移最常见的部位是气管旁，主肺动脉窗，双肺门，隆突下及食管奇静脉隐窝淋巴结组。乳腺癌易累及胸骨后区。胃肠道、肾、睾丸、前列腺癌，易累及后纵隔淋巴结组。喉、甲状腺癌易累及上纵隔淋巴结组。中纵隔肿瘤

支气管囊肿：分为支气管囊肿和支气管肺囊肿。CT表现：气管隆突5cra范围以内最易发生，囊内密度均匀，CT值0～20HU，含蛋白高时，CT值可达20—50HU，如囊内有出血，密度更高。易合并感染，若与支气管相通，囊内可有空气。。良性淋巴结增生症(Castleman‘sdisease)表现为肺门或纵隔淋巴结肿大，可发生在纵隔任何部位，主要在中后纵隔，临床上常无症状。CT表现：一般认为大于lcm的淋巴结有病理意义，而0.5～lcm淋巴结根据其数目、发生部位及原发病变的性质综合分析，隆突下及右气管旁淋巴结组的上限标准可达1.5cm。单发或多发，可融合成大的分叶状团块，多数密度均匀，可出现部分钙化或中央坏死。化疗2周期缩小霍奇金氏淋巴瘤（女20岁非霍奇金淋巴瘤

女24岁，体检发现，穿刺病理霍奇金淋巴瘤不能排除

男40岁，胸痛1个月，CT考虑结核可能，恶性未完全除外；纵隔镜淋巴结活检低分化腺癌可能性大。后纵隔肿瘤（一）最常见为神经源性肿瘤，还有少见的软骨肉瘤等。绝大多数发生在后纵隔或脊柱旁。极少数位于中或前纵隔如迷走神经瘤。多无临床症状。CT表现后纵隔、脊柱旁、边缘锐利哑铃状肿物，—端向椎管内生长，另一端通过椎间孔使椎间孔扩大；可单发，也可见多发；广泛骨质破坏提示恶性的可能性。（二）食道重复畸形又称前肠囊肿，60％发生在食道下段。分完全性或部分完全性双食道；CT表现后纵隔食道旁，椭圆形，如位于胸椎右侧则呈“泪滴状”。囊壁较厚，可有分隔、强化，内容物无强化。后纵隔神经源性肿瘤T1WIT2WI

后纵隔神经源性肿瘤平扫增强椎管及后纵隔神经鞘瘤T2WIT2WI椎管及后纵隔神经鞘瘤（增强）左后纵隔囊肿符合肠源性囊肿伴上皮乳头状增生纵隔肿瘤与肺内肿瘤区别：纵隔肿瘤有包膜和纵隔包裹，轮廓光滑、整齐；广基与纵隔相连，夹角为钝角；肿瘤与纵隔间无脂肪间隙；胸膜最高和最低处者虽呈锐角，但推移胸膜反折线向肺野内；而肺内肿瘤无纵隔包裹，边缘不光滑，与纵隔较锐角，与纵隔结构间有脂肪间隙。前纵隔：胸骨后甲状腺、胸腺瘤、畸胎类肿瘤中纵隔：恶性淋巴瘤、气管囊肿、心包囊肿后纵隔：神经源性肿瘤胸内甲状腺肿诊断要点：位于前上纵隔右侧，与颈部甲状腺相续，气管、食道受压移位、内有囊变和钙化，显著强化、持续时间久。胸腺瘤诊断要点：位于前纵隔中部；非侵袭性边缘光滑，分界清楚，内可有弧线状钙化；侵袭性者多较大，边缘不整，与邻近结构的脂肪间隙消失，可侵犯心包和胸膜；呈中等强化，不易准确鉴别良恶性。畸胎类肿瘤诊断要点：有皮样囊肿和良恶性畸胎瘤；位于前纵隔中部，多向一侧纵隔凸出，肿块内密度不均，见有牙齿、骨骼、毛发影（特异性）；恶性多较大，分叶、边缘不整，与邻近结构间的脂肪间隙消失。恶性淋巴瘤诊断要点：位于中纵隔和肺门区，向纵隔两侧生长，可融合成大块，可侵犯肺间质、心包和胸膜；放疗敏感。神经源性肿瘤诊断要点：后纵隔脊柱旁沟区，可有良性、恶性；圆形、椭圆形、边缘锐利，密度均匀；跨椎间孔生长者呈哑铃状，可有邻近的椎骨、肋骨压迫、侵蚀，CT中度至明显强化，MR有利于观察椎管内外病变的形态。纵隔其它病变1.急性纵隔炎（原因创伤或纵隔内脏器穿孔所致，咽后壁、颈部化脓性病变沿筋膜向下延伸引起，胸膜及肺部炎症直接蔓延所致。CT表现双上纵隔增宽，纵隔结构模糊，纵隔脂肪间隙内密度增高。纵隔脂肪间隙中出现气体(提示穿孔或产气杆菌感染存在)。一侧或两侧凸出的局限性肿块，脓腔或液平形成，脓肿壁可强化；可伴有肺部感染及胸膜炎。2.慢性纵隔炎CT表现前上纵隔增宽，纵隔胸膜平直或向一侧凸出，边界模糊不清，右侧缘为著。气管、支气管及肺血管可受压狭窄，腔静脉可受压变形、闭塞；纵隔淋巴结肿大，纵隔胸膜增厚。3.纵隔血肿CT表现纵隔增宽，气管、食管、血管移位，气管、食管受压变形较血管变形显著是纵隔血肿的特点。弥散性血肿使纵隔组织界面模糊，脂肪间隙内密度增高。4.纵隔气肿CT表现环绕纵隔内的气体密度线条状影，纵隔胸膜向肺野方向推移。纵隔内空气常向上沿颈筋膜间隙逸到颈部、胸部皮下扩散，产生皮下气体密度影像。5.纵隔脂肪沉积又名脂肪过多症CT表现纵隔内脂肪增多，主要在前上纵隔。脂肪密度不成球形，不增强，无包膜，不对纵隔内器官造成压迫。右侧气胸伴纵隔及皮下气肿，由气管插管后引起320排CTVR图膈肌病变胸腹裂孔疝（膈的后方）外伤性膈疝（膈不连续，腹腔结构位于胸腔）膈膨升（局限性，右侧多见；弥漫性，左侧多见）膈麻痹胸腹联合损伤-膈肌破裂、脾损伤胸部外伤肋骨骨折气胸与液气胸肺挫伤（边缘模糊磨玻璃样密度增高影；多在外伤后4~6小时内出现，24~48小时开始吸收，3~4天可完全吸收，较慢着1~2周吸收）肺撕裂伤与肺血肿：主要由肺钝性外伤引起，CT表现上有四种类型。外围型的含气或气-液的囊腔，肺底脊柱旁含气或气-液囊腔（为肺组织压向脊柱引起的肺撕裂伤），周围型小的含气囊腔或线样透亮影，常伴肋骨骨折；胸膜粘连后发生的撕裂伤）。气管及支气管裂伤双肺挫裂伤，第7胸椎椎体骨折，部分胸椎附件及肋骨骨折。肋骨骨折直接刺破肺引起局部血肿和肺损伤外伤性右肺撕裂并气胸，气胸位前，无肺纹理带，撕裂肺位后，片状高密度影，少量胸腔积液，与后胸壁平行陈旧骨折骨痂—注意纠纷的判断双肩胛骨、左第二肋骨骨折（男43岁，车祸后全身痛）骨性胸阔病变（1）

胸椎结核，椎体终板破坏，椎弓及附件较少累及，可累及相邻的多个椎体，椎间隙变窄、模糊，可见椎旁脓肿。（2）

肋骨骨髓炎常继发于肺或胸膜腔化脓性细菌或真菌感染，可表现为溶骨性骨破坏与成骨反应共存，肋骨结核常不伴成骨反应。局部胸壁肿胀，边缘不清。（3）

非特异性肋软骨炎或胸骨炎表现为受累部分骨膨大密度增高，不伴明确的骨破坏，周围软组织无受累。（4）

骨性胸廓的转移瘤远较原发骨肿瘤多见。儿童多来自神经母细胞瘤和白血病，成人则以肺癌、乳腺癌最多。原发恶性骨肿瘤在儿童以尤文肉瘤多见，成人则以软骨肉瘤及骨髓瘤较多见。良性骨肿瘤极少见，有软骨瘤、骨母细胞瘤、血管瘤等，瘤样病变有骨纤、动脉瘤样骨囊肿、嗜酸性肉芽肿等。CT表现：转移瘤—不规则溶骨性骨破坏+局部软组织肿块，有的原发肿瘤如前列腺癌、乳腺癌等的骨转移可呈成骨性改变，可呈混合型骨转移。少数原发肿瘤如甲状腺癌、肾癌等的骨转移瘤为膨胀性骨破坏，较为少见。骨原发肿瘤及瘤样病变(1)骨髓瘤：广泛骨质疏松，多发性穿凿样骨破坏，也可同时有膨胀性骨破坏，多见于脊椎附件或肋骨，伴明显软组织肿块。（2）软骨肉瘤：好发于胸骨及肋骨与肋软骨交界部位，亦可发生在胸椎，常可见膨胀性骨破坏，有散在的环状或弧形或点状瘤软骨钙化可定性，常伴有较大的软组织肿块。(3)骨血管瘤：骨呈膨胀性改变，骨纹理受扩张的血管或血窦的挤压呈网格状改变，无明显骨膜反应，增强明显强化。(4)骨纤维异样增殖：骨呈膨胀性改变，边界清楚，内含软组织密度，无强化。骨纤胸椎结核女34岁女29岁，发现左乳肿物6个月男，67岁，左下胸痛、痰白、发热3个月为主诉，穿刺脓液，病理低分化鳞癌男，55岁，咳嗽月余为主诉，病理左上叶炎性假瘤（浆细胞性肉芽肿）男，13岁，胫骨骨肉瘤，右下肺肿块。

男，72岁，行胸部检查发现胸内甲状腺肿。男性、51岁，T4恶性肿瘤？病理骨母细胞瘤。

小结节在肺内的分布或位置在鉴别诊断中的价值：在不同的疾病中，肺内多发小结节的分布方式也不同，可以表现为淋巴管周围性分布，随机性分布，小叶中心性分布。

(1)淋巴管周围性分布：系因结节在位于肺间质的淋巴管内分布，包括中轴间质（含位于小叶中心的小叶核心间质）和周围间质，常见疾病有癌性淋巴管炎、结节病、尘肺。

(2)随机性分布：是指结节广泛地分布于两肺的各个部位，结节即位于肺间质又位于肺实质。常见的疾病有①血源性肺转移瘤，约70％的结节位于小叶间隔与小叶中心之间。②急性血行播散性肺结核，结核菌从毛细血管进入周围间质。③血源性霉菌感染。

(3)小叶中心性分布：此种结节仅限于小叶中心部位，即小叶核邻近及其周围部位，见于经气道吸入而发生的病变如过敏性肺炎，嗜酸性肉芽肿、尘肺早期、也见于小气道感染性疾病如弥漫性泛细支气炎（DiffusePanbronchiolitis,DPB）及经气道播散性疾病如结核、细支气管肺泡癌。

尽管以上三种分布方式有部分重叠，如淋巴管周围性分布的结节可以看到部分位于小叶中心部位，但一种为主的分布方式在HRCT上是明显的。肺内多发小结节病变的鉴别诊断：主要分为两大类：①胸膜下有结节，包括淋巴管周围性分布和随机性分布的结节。②胸膜下无结节，见于小叶中