厦门新生儿机械通气演示文稿

厦门新生儿机械通气演示文稿1DuLizhong现在是1页\一共有60页\编辑于星期二（优选）厦门新生儿机械通气2DuLizhong现在是2页\一共有60页\编辑于星期二机械通气基本目的

有效通气——CO2及时排出有效换气——O2的充分摄入3DuLizhong现在是3页\一共有60页\编辑于星期二4DuLizhong现在是4页\一共有60页\编辑于星期二

CO2的排出MV=（VT-VD）×RR

MV:每分肺泡通气量;VT::潮气量

VD:死腔量；RR:呼吸频率

VT

定容呼吸机：予设VT

定压呼吸机：取决于PIP与PEEP差值

RR任何呼吸机：予设RRPaCO2增高：增加PIP或降低PEEP或提高RR

5DuLizhong现在是5页\一共有60页\编辑于星期二持续气流肺呼气阀开放6DuLizhong现在是6页\一共有60页\编辑于星期二持续气流呼气阀关闭肺7DuLizhong现在是7页\一共有60页\编辑于星期二平均气道压力8DuLizhong现在是8页\一共有60页\编辑于星期二PIPTiPEEPMAP9DuLizhong现在是9页\一共有60页\编辑于星期二O2的摄取与平均气道压（MAP）相关与动脉氧合呈正相关：吸入气氧分数（FiO2）

平均气道压力（MAP）MAP定义：一个呼吸周期中施于气道和肺的平均压力MAP公式：MAP=K[PIP×Ti/Ti+Te）+PEEP×Te/（Ti+Te）]

K：正弦波为0.5；方形波为1.0MAP范围：5-15cmH2O10DuLizhong现在是10页\一共有60页\编辑于星期二调节MAP注意事项PIP或PEEP改变优于Ti改变PEEP5-8cmH2O时，提高PEEP，PaO2升高不明显过高MAP导致肺过度膨胀，静脉还流及心搏量减少提高PaO2：提高MAP即提高PIP或PEEP或延长Ti

11DuLizhong现在是11页\一共有60页\编辑于星期二吸气时间常根据病人的疾病性质呼吸机频率氧合情况时间常数近来，I/Esec）。12DuLizhong现在是12页\一共有60页\编辑于星期二吸、呼比

（Inspirationtime/expirationtime,I/E）I/E变化影响MAP，影响PaO2其作用小于PIP或PEEP变化IMV或SIMV时I/E意义较小Ti和Te足够，I/E变化不改变潮气量不影响PaCO213DuLizhong现在是13页\一共有60页\编辑于星期二时间常数(timeconstant)时间常数指呼吸系统中近端气道与肺泡压力达到平衡的时间它与肺顺应性和阻力有关(Kt=CLRaw)一般经3个时间常数的时间，95%的潮气量能排出时间常数在不同的疾病常有不同如RDS病人的时间常数可短至0.05秒，而MAS病人的时间常数常较长。14DuLizhong现在是14页\一共有60页\编辑于星期二时间常数及计算公式时间常数（TimeConstant,TC）：

近气道压力或潮气量的63%进出肺泡所需的时间计算公式：TC（sec）=CL（L/cmH2O）×Rt（cmH2O/L/sec）

15DuLizhong现在是15页\一共有60页\编辑于星期二16DuLizhong现在是16页\一共有60页\编辑于星期二新生儿不同状态的TC正常足月儿：CL=0.005L/cmH2ORt=30cmH2O/L/sec

TC=0.005×30=0.15secRDS：CL=0.0001L/cmH2ORt=30cmH2O/L/sec

TC=0.001×30=0.03secMAS：CL=0.003L/cmH2ORt=120cmH2O/L/sec

TC=0.003×120=0.36sec17DuLizhong现在是17页\一共有60页\编辑于星期二流量最小的流量至少要大于每分通气量的2倍（新生儿的每分通气量为0.2-1L/min）但临床上常用的流量为4-10L/min流量太低时由于在规定的时间内不能开放气道，可导致死腔通气流量太大时由于气体引起湍流(turbulence)，尤其是在阻力较高的小气管插管应用时可是潮气量降低。18DuLizhong现在是18页\一共有60页\编辑于星期二流速（FLOW）与波形流速快---方波流速慢---尖波19DuLizhong现在是19页\一共有60页\编辑于星期二潮气量问题近年来呼吸机应用的策略改变的影响传统将潮气量设置为8-15ml/kg，而目前多主张设置为5ml/kg。低容量策略能降低肺损伤等并发症我们的经验提示，低容量通气能降低呼吸机相关肺损伤的发生率20DuLizhong现在是20页\一共有60页\编辑于星期二21DuLizhong现在是21页\一共有60页\编辑于星期二呼气末正压

（Positiveend-expiratorypressure,PEEP）

PEEP即呼气末压力，防止肺泡萎陷，保持功能残气量，改善肺顺应性。提高PEEP：减少潮气量，PaCO2增加。增大MAP值，PaO2升高。PEEP>10cmH2O降低肺顺应性和影响循环。

22DuLizhong现在是22页\一共有60页\编辑于星期二呼吸机主要参数的作用吸气峰压（Peakinspiratorypressure,PIP）

PIP即吸气相最高压力，使肺泡扩张提高PIP：增加潮气量，降低PaCO2

增加MAP，提高PaO2PIP>30cmH2O增加肺气伤危险性23DuLizhong现在是23页\一共有60页\编辑于星期二压力控制与容量控制---压力控制由医生设置吸气最高压力（PIP）吸入气的容量（肺的扩张度）受顺应性的影响优点：压力变化稳定缺点：潮气量（肺的扩张度）随顺应性而变化；气道阻塞时呼吸机不报警；顺应性较好时如压力过高可致容量损伤*24DuLizhong现在是24页\一共有60页\编辑于星期二压力控制与容量控制---容量控制由医生设置潮气量（Vt）吸入气的压力（PIP）受顺应性的影响优点：潮气量稳定缺点：压力（PIP）随顺应性而变化，气道阻力增高时由于压力报警，呼吸机吸气终止而使潮气量不足。气管插管插入右肺时可引起单肺潮气量过大及肺损伤25DuLizhong现在是25页\一共有60页\编辑于星期二病人触发型呼吸机

（patient-triggeredventilation,PTV）

对呼吸不同步（人机对抗）的传统处理方法：压力触发型同步呼吸模式

镇静剂的应用

过度通气

26DuLizhong现在是26页\一共有60页\编辑于星期二病人触发型呼吸机的相关问题触发反应时间(responsetime)或称触发延迟(triggerdelay)（不能大于吸气时间的10%，<100ms)自动触发（autocycling或称autotrigger)额外的死腔呼气阻力增加27DuLizhong现在是27页\一共有60页\编辑于星期二病人同步触发呼吸机的意义不同步降低氧合增加气压伤的危险脑血流波动颅内出血血液动力学不稳定呼吸机同步做功,Vt改善氧合与气体交换降低气漏的危险28DuLizhong现在是28页\一共有60页\编辑于星期二病人触发型呼吸机（续）

（patient-triggeredventilation,PTV）新型的新生儿PTV模式最早报道于1986年（Mehta等）

常用的触发方式有：腹部压力传感器

胸部阻抗触发系统

流量触发(flowtrigger)：热线式压力差异传感器

29DuLizhong现在是29页\一共有60页\编辑于星期二FLOWTriger30DuLizhong现在是30页\一共有60页\编辑于星期二流量触发原理31DuLizhong现在是31页\一共有60页\编辑于星期二32DuLizhong现在是32页\一共有60页\编辑于星期二33DuLizhong现在是33页\一共有60页\编辑于星期二34DuLizhong现在是34页\一共有60页\编辑于星期二IMVIMV有自主呼吸IMV无自主呼吸35DuLizhong现在是35页\一共有60页\编辑于星期二36DuLizhong现在是36页\一共有60页\编辑于星期二SIMV与ACAC无自主呼吸AC有自主呼吸37DuLizhong现在是37页\一共有60页\编辑于星期二SIMV与ACSIMV38DuLizhong现在是38页\一共有60页\编辑于星期二SIMV的工作原理时间窗=60呼吸频率强制通气点吸气时间39DuLizhong现在是39页\一共有60页\编辑于星期二PSV40DuLizhong现在是40页\一共有60页\编辑于星期二呼吸频率RR在一定范围内变化：改变肺泡通气量，影响PaCO2。

不改变MAP，对PaO2无明显影响。RR变化超过一定范围：

Te过短，产生非调定PEEP增高，PaCO2升高 Ti过短，产生非调定MAP下降，PaO2降低。41DuLizhong现在是41页\一共有60页\编辑于星期二初始参数调定初调参数应因人、因病而异双侧胸廓适度起伏，双肺呼吸音清晰口唇、皮肤无发绀及SO2>90%血气结果是判断参数调定的重要指标42DuLizhong现在是42页\一共有60页\编辑于星期二

新生儿常见疾病机械通气初调参数

PIP（cmH2O）PEEP（cmH2O）

RR（bpm）（Ti）（sec）呼吸暂停RDSMAS肺炎10~1220~2520~2520~252~44~62~42~4

15~2020~4020~4020~400.5~0.750.4~0.60.5~0.750.5*

注：适于持续气流、限压、时间转换型呼吸机，流速为8~10L/分

43DuLizhong现在是43页\一共有60页\编辑于星期二机械通气指征（一）机械通气指征(<中华儿科杂志》2004年第5期)①在FiO2为0.6的情况下，PaO2<50mmHg或经皮血氧饱和度(transcutaneousoxygensaturation,TcSO2)＜85%（有紫绀型先心病除外）；②PaCO2＞60-70mmHg伴pH值＜7.25；③反复发作的呼吸暂停；④确诊为RDS者可适当放宽指征。以上四项中有任意一项即可应用呼吸机治疗。44DuLizhong现在是44页\一共有60页\编辑于星期二呼吸机应用中的有关问题病人对抗呼吸机高碳酸血症低碳酸血症感染气压损伤45DuLizhong现在是45页\一共有60页\编辑于星期二病人对抗呼吸机问题通气不足？呼吸机的调节：流量、频率、同步、潮气量、气管插管位置镇静剂的应用46DuLizhong现在是46页\一共有60页\编辑于星期二高碳酸血症和低碳酸血症对于新生儿，高碳酸血症尚无一致的标准，目前认为PaCO2在45-55mmHg是安全的低碳酸血症常指PaCO2<25-30mmHg允许性高碳酸血症是肺保护策略的重要手段低碳酸血症是降低颅内压、降低低肺动脉压的有效方法47DuLizhong现在是47页\一共有60页\编辑于星期二允许性高碳酸血症（PermissiveHypercapnia,PHC）的优点由于降低了潮气量,减少肺牵拉，减少容量损伤，减少了呼吸机应用时间肺泡CO2增加后,在同样的每分通气量下可增加CO2的排出使氧离曲线右移(Bohreffect)，增加氧下载，使组织供氧增加由于平均气道压的降低，使心输出量及静脉回流改善48DuLizhong现在是48页\一共有60页\编辑于星期二PaCO2与氧离曲线PaCO2PaCO249DuLizhong现在是49页\一共有60页\编辑于星期二PHC的缺点增加PaCO2使PaO2和SaO2降低，但这种低氧易被用氧纠正。增加PaCO2使Hb摄氧能力降低PaCO2增高使肺血管阻力增加低钾血症使颅内血流（CBF）增加，脑水肿加重，颅内压增加，脑室内出血（IVH）和ROP的机会增加在新生儿HIBD时PHC能增加CBF50DuLizhong现在是50页\一共有60页\编辑于星期二PHC的缺点（续）回顾性调查显示：PaCO2>60mmHg与IVH有关生后8小时内早产儿发生IVH者PaCO2显著高于未发生者（64vs42）中度PaCO2增加（50-60mmHg），对脑干功能有较轻微的不利影响当（动物）PaCO2逐渐增加时，首先惊厥阈值降低，然后出现惊厥，最后呈麻醉状态51DuLizhong现在是51页\一共有60页\编辑于星期二低碳酸血症（Hypocapnia)一般将PaCO2维持在25-30mmHg称为低碳酸血症临床上常通过机械通气的高通气(Hyperventilation)达到低碳酸血症目的临床主要用于：降低颅内压新生儿持续肺动脉高压足月儿对PaCO2的反应性比早产儿明显52DuLizhong现在是52页\一共有60页\编辑于星期二低碳酸血症的优点对颅内高压采用该治疗有时起较大的作用(life-saving)能改善脑血流的自动调节功能能减少生发基质(GerminalMatrix)的出血和出血性梗塞的机会短期应用于控制患儿在机械通气时对呼吸机的对抗53DuLizhong现在是53页\一共有60页\编辑于星期二54DuLizhong现在是54页\一共有60页\编辑于星期二低碳酸血症的潜在危害脑室周白质软化（PVL）发生率增加在早产儿，尤其在生后72小时内，低碳酸血症可引起脑萎缩，神经、认知发育异常脑瘫发生率增加听力障碍早产儿慢性肺疾病（CLD）发病增加55DuLizhong现在是55页\一共有60页\编辑于星期二低碳酸血症与听力和神经发育（Graziani,JChildNeurol1997)46例患儿曾接受高通气治疗PaCO2最低为15-19mmHg者,听力异常比正常高6倍PaCO2最低为<14mmHg者,听力异常比正常高29倍（Hendricks-Munoz,Pediatrics1988)40例PPHN患儿，听力障碍占52%，其中的2/3需要用助听器56DuLizhong现在是56页\一共有60页\编辑于星期二通气监测

足够的通气量为气体交换所必需，通气不足导致低氧血症和CO2储留，主要见于胸、腹术后，或因病人惧怕疼痛，或因敷料包扎过紧而使呼吸受限或咳嗽无力，排痰不畅。此外，也可见于麻醉过深、高位截瘫或部分颅脑术后病人，是为神经源性呼吸抑制。

但是，也有相当部分病人发生通气过度，如在合并严重感染、脓毒症、ARDS和MSOF等情况时。除应激反应和营养，特别是糖类摄入过多外，多数通气过度都提示存在肺功能损害。57DuLizhong现在是57页\一共有60页\编辑于星期二通气量(VE)是由潮气量(VT)和呼吸频率(f)共同决定的：

VE＝VT×f

除少数情况外，术后增加往往是f增加的结果，而VT却常低于正常。由于解剖死腔(VD)存在，因此决定有效通气量的不是VE而是肺泡通气量(VA)：