意识障碍的护理.-1

意识障碍

急诊科陈娟2013-3-23

定义意识是指人们对自身和周围环境的感知状态，可通过言语及行动来表达。意识障碍系指人们对自身和环境的感知发生障碍，或人们赖以感知环境的精神活动发生障碍的一种状，是多种原因引起的一种严重的脑功能紊乱意识的内容觉醒状态脑干网状结构上行激活系统的完整意识内容与行为大脑皮质的高级神经活动的完整意识障碍的病因

颅内疾病1．局限性病变：（1）脑血管病：脑出血、脑梗塞、暂时性脑缺血发作等；（2）颅内占位性病变：原发性或转移性颅内肿瘤、脑脓肿、脑肉芽肿、脑寄生虫囊肿等；（3）颅脑外伤：脑挫裂伤、颅内血肿等。2．脑弥漫性病变：（1）颅内感染性疾病：各种脑炎、脑膜炎、蛛网膜炎、室管膜炎、颅内静脉窦感染等；（2）弥漫性颅脑损伤；（3）蛛网膜下腔出血；（4）脑水肿；（5）脑变性及脱髓鞘性病变。3．癫痫发作。颅外疾病（全身性疾病）1．急性感染性疾病各种败血症、感染中毒性脑病等。2．内分泌与代谢性疾病（内源性中毒）如肝性脑病、肾性脑病、肺性脑病、糖尿病性昏迷、粘液水肿性昏迷、垂体危象、甲状腺危象、肾上腺皮质功能减退性昏迷、乳酸酸中毒等。3．外源性中毒包括工业毒物、药物、农药、植物或动物类中毒等。4．缺乏正常代谢物质：（1）缺氧（脑血流正常）血氧分压正常而含氧量降低者有一氧化碳中毒、严重贫血及变性血红蛋白血症等；血氧分压及含氧量降低者有肺部疾病、窒息及高山病等。（2）缺血（脑血流量降低）见于心输出量减少的各种心律失常、心力衰竭、心脏停搏、心肌梗死；脑血管阻力增加的高血压脑病、高粘血症；血压降低各种休克等。（3）低血糖如胰岛素瘤、严重肝脏疾病、胃切除术后、胰岛素注射过量及饥饿等。

5．水、电解质平衡紊乱如高渗性昏迷、低渗性昏迷、酸中毒、碱中毒、高钠血症、低钠血症、低钾血症等。

6．物理性损害如日射病、热射病、电击伤、溺水等。意识障碍的程度或类型

意识障碍程度的分类各家未完全统一，常用的方法有：1．临床分类法（1）嗜睡（2）昏睡（混蚀）（3）昏迷（4）去大脑皮质状态（5）谵妄2．Glasgow昏迷量表评估法（现今最常用）①清醒②嗜睡③意识模糊④昏睡⑤浅昏迷⑥深昏迷嗜睡是程度最浅的一种意识障碍，患者经常处于睡眠状态，给予较轻微的刺激即可被唤醒，醒后意识活动接近正常，但对周围环境的鉴别能力较差，反应迟钝，刺激停止又复入睡昏睡（混蚀）较嗜睡更深的意识障碍，表现为意识范围明显缩小，精神活动极迟钝，对较强刺激有反应。不易唤醒，醒时睁眼，但缺乏表情，对反复问话仅能作简单回答，回答时含混不清，常答非所问，各种反射活动存在昏迷意识活动丧失，对外界各种刺激或自身内部的需要不能感知。可有无意识的活动，任何刺激均不能被唤醒浅昏迷随意活动消失，对疼痛刺激有反应，各种生理反射（吞咽、咳嗽、角膜反射、瞳孔对光反应等）存在，体温、脉搏、呼吸多无明显改变，可伴谵妄或躁动。深昏迷随意活动完全消失，对各种刺激皆无反应，各种生理反射消失，可有呼吸不规则、血压下降、大小便失禁、全身肌肉松弛、去大脑强直等去大脑皮质状态为一种特殊类型的意识障碍，是大脑皮质受到严重的广泛损害，功能丧失，而大脑皮质下及脑干功能仍然保存在一种特殊状态。有觉醒和睡眠周期。觉醒时睁开眼睛，各种生理反射如瞳孔对光反射、角膜反射、吞咽反射、咳嗽反射存在，喂之能吃，貌似清醒，但缺乏意识活动，故有“瞪目昏迷”、“醒状昏迷”之称。患者常可较长期存活。常见于各种急性缺氧、缺血性脑病、癫痫大发作持续状态、各种脑炎、严重颅脑外伤后等。谵妄系一种特殊类型意识障碍。在意识模糊的同时，伴有明显的精神运动兴奋，如躁动不安、喃喃自语、抗拒喊叫等。有丰富的视幻觉和错觉。夜间较重，多持续数日。见于感染中毒性脑病、颅脑外伤等。事后可部分回忆而有如梦境，或完全不能回忆。格拉斯哥昏迷评分法概述：格拉斯哥昏迷评分法（GCS，GlasgowComaScale)是医学上评估病人程度的方法，是由英国格拉斯哥大学的两位神经外科教授GrahamTeasdale与BryanJ.Jennett在1974年发明的测评昏迷的方法。概念：昏迷指数，是医学上评估病人昏迷程度的指标，现今用的最广的是格拉斯哥昏迷指数（GCS，GlasgowComaScale)。1974年由英两教授GrahamTeasdale与BryanJ.Jennett发表。评估方法：有睁眼反应（E,Eyeopening)、语言反应(V,Verbalresponse)和肢体运动(M,Motor

rdsponse)三个方面，三个方面的分数加总即为昏迷指数。Glasgow昏迷量表

检查项目反

应评

分检查项目反

应评

分检查项目反

应评

分睁

眼反应

(E)

自动睁眼4语言反应

(V)

D分：平素有语言障碍史D(dysphasic)切题5动

作反应

(M)

遵嘱动作6闻声睁眼3不切题4痛刺激有推开动作5痛刺激睁眼2答非所问3痛刺激有躲避反应4痛刺激无反应1难辨之声2痛刺激有肢体屈曲3

C分：如因眼肿、骨折等不能睁眼，应以C(closed)表示

毫无反应1痛刺激有肢体伸直2T分：因气管插管或切开而无法正常发声，以T（tube)表示

痛刺激毫无反应1Glasgow昏迷 评分意义Glasgow昏迷 评分不同值的意义：15分，表示意识清楚；12-14分为轻度意识障碍；9-11分为中度意识障碍；8分以下为昏迷；3分以下为深昏迷。要求：昏迷程度应以三者分数相加来评估；选评判时的最好反应计分；注意运动评分左侧右侧可能不同，用较高的分数进行评分。评分越低，意识障碍越重，愈后越差；评分为动态评分，对临床治疗及调整用药方案等起依据作用。意识障碍院前急救的护理1、评估周围环境是否安全，判断意识；如无意识则启动BLS（基础生命支持）；2、快速了解基本病史，此次发病情况及既往史，有无外伤史等；3、保持呼吸道通畅，取合适体位，常取平卧位头偏向一侧；必要时给予简易呼吸器辅助呼吸或气管插管；4、观察病情：测量生命体征，查看瞳孔大小、对光反射、观察面色、表情、体位，了解血氧饱和度情况，血糖值的正常与否，有无其他伴随症状，如呕吐、大小便失禁等。5、给予相应的处置：体位的选择；是否需要特殊固定及搬运（如可疑颈、腰椎骨折、肋骨骨折等）；有效静脉通道的建立；氧气的有效供应；急救药物的遵医嘱即时使用(针对病因或危急生命的症状进行必要的应用，如心痛定片舌下含化，呕血止血药物的应用等）6、尽快转送至医院进行进一步的处理。病因未明的处理

保持呼吸道通畅，给氧、注射呼吸中枢兴奋剂，必要时行气管切开或插管辅以人工呼吸维持有效的循环功能，给予强心，升压药物，纠正休克有颅压增高者给予脱水、降