消化性溃疡慢性胃炎溃疡性结肠炎

消化性溃疡慢性胃炎溃疡性结肠炎第1页/共139页消化性溃疡第2页/共139页病史男性48岁反复发作上腹痛两年近3天又发作来诊第3页/共139页这是一位中年男性两年上腹痛病史最近又发作第4页/共139页该如何进一步询问病史了解哪些有关情况第5页/共139页首先，把腹痛来龙去脉详细了解清楚第6页/共139页了解腹痛性质，发病时间、部位、放散、发作诱因、缓解因素或方法第7页/共139页性质是胀痛、灼痛、钝痛、焖痛、隐痛、刀割样疼痛、针刺样痛、剧痛、是否能耐受等。回答:灼痛、隐痛,偶尔剧痛。第8页/共139页放散向其他部位放散痛，如腰背部、肩部等。回答:不向其他部位放散。第9页/共139页部位腹痛部位大多能反映疼痛的脏器官，如右上腹。回答:上腹剑下痛。第10页/共139页第11页/共139页时间多少年？每年那几个月易发？每天经常在何时发生？每次持续发作时间？回答:反复发作二年，一年里秋冬、冬春季多发，每天经常上午9-11点、下午4-5点、夜间11-12点发病。第12页/共139页发作诱因与饮食、情绪、天气关系。与吃冷饮、酸食物、饮料、辣椒、生气情绪不好、工作紧张有关。受冷易发。吃油腻无关（除外胆道疾病）。缓解：发作时吃什么药或什么办法缓解。吃饼干或用手压上腹或吃654-2可缓解。第13页/共139页伴随症状恶心？呕吐？反酸？嗳气？食欲如何？大便情况？回答：恶心（-）、呕吐（-）、大便正常（无便秘、腹泻、大便不黑）、食欲尚好，但发酸（+）、嗳气（+）第14页/共139页体检生命体征检查锁骨上淋巴结检查及心肺检查以上检查均正常腹痛病人腹部检查尤为重要而详细检查按腹部查体顺序正确检查第15页/共139页其结果腹软上腹剑下轻压痛（+）肝、脾未触及第16页/共139页进一步询问二年来以及近来治疗和检查情况（对诊断、指导治疗有帮助）二年来很少看病、未曾做过检查、很少吃药、有时吃中成药第17页/共139页通过上述询问病史和体检归纳起来有如下特点第18页/共139页中年男性腹痛二年病史，3天又发作第19页/共139页腹痛特点：腹痛慢性过程（二年），周期性，节律性，性质均有灼痛、隐痛，部位在上腹剑下，不放散，剑下压痛，进食或用药有缓解，伴有反酸（+），嗳气（+）第20页/共139页初步考虑为消化性溃疡，但是，是胃溃疡还是十二指肠溃疡？第21页/共139页疼痛在二餐之间，持续不减或下餐进餐后缓解胃溃疡餐后1小时发生，经过1~2小时后逐渐缓解。部分疼痛在午夜发生，在胃溃疡患者多见十二指肠溃疡第22页/共139页除外非溃疡病最常见、最主要的胃炎不易区别心绞痛、冠心病、心肌梗死胆石症、胆囊炎肾结石肺炎气胸隔下脓肿胰腺疾病（慢性胰腺炎、胰腺癌）带状疱疹在诊断是首先除外威胁生命的疾病之后，逐一排除其他疾病第23页/共139页有无溃疡的并发症穿孔幽门梗阻上消化道出血癌变第24页/共139页溃疡病可能诱因（病因）①幽门螺旋杆菌（HP）胃溃疡HP检出率为90%十二指肠溃疡检出率为70%-80%用常规抑酸治疗后溃疡复发率50%-70%，而加入抗HP治疗，成功的根除HP，溃疡病的复发率为5%第25页/共139页②胃酸和胃蛋白酶③非甾体抗炎药（NSAID)

服用NSAID药镜下见半数胃粘膜糜烂出血

10%-25%可发现胃或十二指肠溃疡

1%-2%患者发现出血点第26页/共139页④抗凝血药，激素有关⑤其他：吸烟遗传急性应激（情绪、心理）胃、十二指肠运动异常第27页/共139页通过询问病人为汽车司机（开出租）工作时间很长，进食不规律，饥一顿、饱一顿。吸烟，每日吸一包否认饮酒及服非甾体抗炎药物史第28页/共139页为明确诊断做何种检查及安排?转上级医院做胃镜检查或X线胃肠造影检查第29页/共139页通过胃镜可直观胃粘膜病变，还可取病理活检及HP检查胃镜报告：胃溃疡HP(+)第30页/共139页检查方法胃粘膜活检：快速尿素酶试验，组织学检查，幽门螺杆菌培养；13C或14C尿素呼气试验，粪便HP抗原检测，血清抗HPIgG抗体定性第31页/共139页最后诊断及诊断依据诊断：胃溃疡依据：二年的反复发生上腹痛，隐痛或剧痛，空腹时发生，周期性，节律性发生，服药、进食可缓解，剑下压痛（+），胃镜：胃溃疡，HP（+）注意无症状溃疡第32页/共139页消化性溃疡胃溃疡十二指肠溃疡特殊类型溃疡复合性溃疡幽门管溃疡球后溃疡巨大溃疡老年人溃疡无症状溃疡第33页/共139页哪些建议与处理首先是救命，看病人存在不存在生命危险

------有先抢救，如消化道出血

------无按一般常规处理第34页/共139页处理原则抗酸抑酸1)质子泵抑制剂

2)H2受体拮抗剂抗HP保护胃粘膜中成药或中医药对症治疗调节神经药或镇静、安眠药协同治疗第35页/共139页治疗抗酸药复方氢氧化铝2-4片,3次/d,饭前半小时或胃痛发作时嚼碎后服抑酸剂①H2受体拮抗剂雷尼替丁0.15,2次/d清晨和睡前服法莫替丁20mg，2次/d早晚饭后或睡前服

②质子泵抑制剂奥美拉唑20-40mg，1-2次/d饭前服用，十二指肠溃疡4周，胃溃疡6-8周粘膜保护剂枸橼酸钾铋剂110mg，4次/d前3次于餐前30分，第4次晚餐后2h或2次/d，早晚各服220mg幽门螺杆菌感染治疗第36页/共139页我国属于幽门螺杆菌高感染率的国家，人群中感染率在40%~70%左右。口-口或粪-口传播是幽门螺杆菌的主要传播途径。第37页/共139页建议根除幽门螺杆菌适用于下列慢性胃炎患者：有明显异常的慢性胃炎（胃粘膜有糜烂、中至重度萎缩以及肠化生、异型增生）有胃癌家族史伴糜烂性十二指肠炎消化不良症状经常规治疗疗效差对其他患者则可视具体情况而定。第38页/共139页HP（+）处理（根除方案）第39页/共139页幽门螺杆菌根除方案药12345奥美拉唑（20mg)√√√√√阿莫西林（1.0）√√√√甲硝唑（0.4）√√√枸橼酸钠钾（220mg)√√√√左氧氟沙星（0.5）1次/d√√克拉霉素（0.25）√第40页/共139页各均为1日2次，疗程7-14天（对于耐药严重的地区，可考虑14天，但不超过14天），服药方法：质子泵抑制剂，早晚餐前服用，抗菌药物餐后服用。第41页/共139页巨大溃疡老年溃疡萎缩性胃炎经过一段治疗转回上级医院复查胃息肉第42页/共139页慢性胃炎第43页/共139页女性42岁腹胀隐痛嗳气反复发作五年第44页/共139页接诊医生还需要了解的情况第45页/共139页腹胀部位在上腹、全腹、还是下腹（在上腹）第46页/共139页与饮食关系空腹还是餐后（无关系）与进食种类有关系（进食辛辣易发）与吃油腻无关反酸（-）烧灼感（-）第47页/共139页时间多长时间：几年？5年。反复发生。发作频否？经常发生还是少有发生？（经常）。有季节性否？（无）第48页/共139页上腹胀、隐痛、嗳气三者关系上腹胀、嗳气常同时发生，很少发生腹痛第49页/共139页大便如何？无便秘大便不畅时容易腹胀、嗳气第50页/共139页每次发作有何诱因吃辛辣、吃冷食、饮酒第51页/共139页伴随症状恶心（-）呕吐（-）发作如何缓解吃吗叮啉或喝点热汤可缓解第52页/共139页看病情况（或做过何种检查，治疗）有时也看病，但未做过胃镜，上消化道造影检查，未做过上腹部B超检查服药情况：吃过香砂养胃、法莫替丁、气滞胃病颗粒都可有好转，但未系统治疗第53页/共139页平常睡眠？一般工作？职员月经？近五年月经不准，减少有时有心悸平素饮食偏咸，很少吃水果第54页/共139页查体查生命体征（-）重点查腹部，依次进行望、触、叩、听腹部未发现阳性体征第55页/共139页归纳起来此病例如下特点中年女性病程长5年主要为上腹胀，嗳气，隐痛消化不良表现初步除外胆道疾病考虑为胃病，胃炎的可能性大第56页/共139页而确诊必须依靠：胃镜检查、幽门螺杆菌检查以及相关检查第57页/共139页如何处理按胃炎给予处理消化不良症状给予处理转上级医院做胃镜或上消化道造影胃镜报告：浅表胃炎HP+++原则第58页/共139页胃炎的分类幽门螺旋杆菌感染胃炎

急性胃炎除外幽门螺旋杆菌之外病原体感染及其毒素胃炎

急性糜烂出血性胃炎胃炎非萎缩性胃炎

慢性胃炎萎缩性胃炎

特殊类型胃炎

第59页/共139页感染幽门螺杆菌少有自己清除，多无症状少数HP感染发展为多灶萎缩，合并肠上皮化生极少数多灶长期演变可发展为胃癌明显高于普通人第60页/共139页幽门螺杆菌胃炎15%-20%发生消化溃疡以胃窦为主的多发生十二指肠溃疡，少发生胃癌多灶的易发生胃溃疡，胃癌的危险性增加第61页/共139页药物治疗根除幽门螺杆菌消化不良症状抑酸或抗酸药促胃肠动力药胃粘膜保护剂中药自身免疫性胃炎无特异治疗第62页/共139页治疗停用对胃粘膜有损伤药物降低胃酸药物抗酸剂:复方氢氧化铝2片3-4次/d饭前30分钟或胃病发作时嚼碎后服用抑酸剂:雷尼替丁150mg,2次/d或法莫替丁20mg，2次/d空腹口服，疗程1-2周幽门螺杆菌阳性者根除第63页/共139页治疗胃粘膜保护剂枸橼酸铋钾110mg4次/d或220mg2次/d对症治疗（1）解痉止痛复方颠茄片（1-2片）或颠茄酊剂（0.3-1.0ml)或山莨菪碱片5mg按需或3次/d

（2）助消化乳酶生0.3-0.9,3次/d饭前服（3）促进排空甲氧氯普胺5-10mg2-3次/d饭前30分口服，短期应用（4）多潘立酮10mg-20mg3次/d饭前30分口服疗程2-4周第64页/共139页中成药治疗（辩证施治）温中健脾，脾胃虚寒症急慢性胃肠炎、胃及十二指肠溃疡一次6g（水蜜丸每袋6g），一日2~3次1、附子理中丸第65页/共139页中成药治疗（辩证施治）温中和胃功能性消化不良、胃炎一次5g（颗粒）（每袋5g），一日2次2、香砂养胃丸第66页/共139页中成药治疗（辩证施治）益气健脾和胃急慢性胃肠炎、胃及十二指肠溃疡水丸，一次6~9g（水丸每100粒6g），一日2~3次3、香砂六君子第67页/共139页中成药治疗（辩证施治）疏肝理气，和胃止痛，情志失调。胃炎、功能性消化不良一次5g（每袋5g），一日3次4、气滞胃痛颗粒第68页/共139页关于胃炎异常增生异常增生是胃癌的前期病变，应高度重视积极治疗外，定期随访对肯定重度异常增生，宜预防性手术目前多采用内镜下胃粘膜切除术第69页/共139页生活指导消除紧张情绪饮食要规律忌刺激、生冷、辛辣食物禁烟少酒第70页/共139页消化道症状（腹痛，反酸，嗳气）病史穿梗出癌除上腹疾病胃肠相关并发症心血管疾病孔阻血变外胸，肺疾病

体检

生命体征全身体检化验检查血RtECG

便Rt+OBB超生化胸片

处理转院药物治疗

检查手术非手术

第71页/共139页溃疡性结肠炎第72页/共139页男性40岁反复便次多二年第73页/共139页这一案例中年，男性，二年来反复出现排便次数多第74页/共139页作为接诊医生还需要了解哪些情况？第75页/共139页1.当初腹泻发生情况二年前，突发腹泻，4-5次/每日，腹痛，以脐周、左下腹为著；排脓血便，发烧，经过化验，当时诊断菌痢，经过治疗20多天后好转第76页/共139页2.二年来病情如何每于劳累或进食生冷发生腹泻，4-5次/d或5-6次/d，性状为粘液、脓血便，有里急后重感大便无特殊气味大便量不变第77页/共139页伴有腹痛，部位以左下腹为主，排便后腹痛可好转，少有恶心、呕吐第78页/共139页有时发烧为低热，膝关节肿痛，无眼睛虹膜外层炎病变及口腔溃疡等第79页/共139页3.二年来如何就诊，做什么检查和治疗一年前，曾做纤维肠镜检查，诊断直乙状结肠溃疡性结肠炎第80页/共139页曾给予艾迪莎、金双歧、野菊花栓治疗，病情一度好转第81页/共139页4.本次为何来就诊一个月来，大便变形，排便不畅来诊。这种变化医生应想到是否直乙状结肠有新生物发生，是否在溃疡性结肠炎基础上出现癌变？第82页/共139页溃疡性结肠炎并发症有：肠梗阻、肠穿孔、肠出血、中毒性巨结肠以及癌变第83页/共139页5.作为全科医生对这个病人做出什么检查除了生命体征检查外，还要注意查腹部，左下腹触及痉挛的肠管、左下腹压痛、未触及包块，四肢关节、眼睛未发现异常（无溃疡性结肠炎肠外表现）第84页/共139页做肛门指诊或直肠镜检查指诊发现直肠有肿物，并引起直肠狭窄第85页/共139页化验便Rt+OBWBC7-10/hpOB(+)培养（-）无病原菌生长肿瘤标志物检查CEACA199CA125等血RtHb100g/L第86页/共139页（六）初步诊断是什么？溃疡性结肠炎（直、乙状结肠）癌变？贫血第87页/共139页有什么依据做出诊断病人是40岁男性病程较长二年以腹痛、腹泻、脓血便为表现，曾有关节肿痛的肠外表现近一个月发生排便异常左下腹触及痉挛的肠管腹痛在左下腹，有里急后重感，病变在直、乙状结肠第88页/共139页便Rt+OBWBC7-10/hpOB(+)未发现寄生虫卵便培养（-）初步可除外病原菌感染Hb100g/L为轻度贫血表现第89页/共139页直肠指诊触及肿物，所以考虑溃疡性结肠炎癌变的可能性大第90页/共139页对该病人如何处理此病人经检查疑有癌变，为明确诊断需到上级医院做钡灌肠或纤维镜检查，以及其他方面的检查第91页/共139页一般病人治疗1、柳氮磺胺吡啶初2-3g/d分3-4次口服逐渐4-6g/d

缓解期1.5-2.0/d2、抗菌治疗甲硝唑0.2-0.43次/d7-10日一疗程诺氟沙星0.3-0.42次/d或环丙沙星0.52次/d或左氧氟沙星0.22次/d疗程5-7天上述二药合用小蘗碱0.1-0.43次/d可与上二药合用3、蒙脱石(思密达)

腹泻严重者用1袋/次（3.0）3次/d第92页/共139页一般病人治疗4、糖皮质激素治疗轻-中度泼尼松30-40mg/d口服2-3周见效。重度氢化可的松200-300mg/d或地塞米松10mg/d静脉点滴1-2周见效泼尼松60mg/d口服，观察7-10天，渐减量。病变在直肠，乙状结肠者地塞米松5mg加入生理盐水100ml灌肠1-2次/d2-3次/周，1-3月第93页/共139页一般病人治疗5、免疫抑制剂硫唑嘌呤注意副作用第94页/共139页这是一位溃疡性结肠炎，在二﹑三级医院已确诊，返回到社区用药观察的病人，告诉我们在观察中，要注意溃疡性结肠炎的并发症的出现，如发现及时转诊。第95页/共139页几大类药物根据症状选药根据检查结果选药第96页/共139页一抗酸剂氢氧化铝复方氢氧化铝片（胃舒平）含氢氧化铝﹑三硅酸镁﹑颠茄流浸膏。氧化镁（重质氧化镁）铝碳酸镁（碱式碳酸铝镁﹑达喜﹑胃达喜﹑泰德﹑他尔特）碳酸钙第97页/共139页二﹑胃酸分泌抑制剂西咪替丁甲氰咪胍﹑甲氰咪胺﹑泰胃美雷尼替丁呋喃硝胺﹑甲硝呋胍﹑胃安太定﹑善胃得枸橼酸铋雷尼替丁瑞倍（枸橼酸铋和雷尼替丁化学合成的）法莫替丁捷可达﹑信法丁尼扎替丁罗沙替丁乙酸酯哌芳替丁﹑哌芳酯丁拉呋替丁卫斯大1﹑H2受体拮抗剂第98页/共139页2﹑质子泵抑制剂奥美拉唑渥米哌唑﹑奥克﹑洛赛克﹑沃必唑美索拉唑达克普隆泮托拉唑潘妥洛克﹑泰美尼克雷贝拉唑波力特﹑哌利拉唑埃索美拉唑左旋奥美拉唑﹑埃索他拉唑﹑耐信第99页/共139页3﹑选择性抗胆碱药哌仑西平哌吡氮平﹑吡疡平﹑哌吡酮﹑必舒胃丙谷胺二丙谷酰胺4﹑胃必素抗体拮抗药第100页/共139页三﹑胃粘膜保护剂1﹑胶体铋剂枸橼酸铋钾胶体次枸橼酸铋﹑三钾二枸橼酸铋﹑铋诺﹑德诺胶体果胶铋碱式果胶铋钾﹑维敏胶体（态）酒石酸铋比特诺尔2﹑前列腺素及其衍生物米索前列醇喜克溃﹑米索米特第101页/共139页3﹑其他治疗消化性溃疡药硫糖铝胃溃宁﹑素得磷酸铝裕尔甘珀酸钠生胃酮钠麦滋林替普瑞酮戊四烯酮﹑施维舒吉法酯胃加强﹑合欢香叶酯伊索拉定艾索拉定﹑盖世龙﹑恒至﹑科玛诺﹑马来酸埃索拉定﹑一定格瑞巴派特瑞巴匹特﹑惠宁﹑膜固思达第102页/共139页4﹑复方制剂复方铝酸铋胃铋治片﹑胃必治片﹑胃必灵片﹑吉胃乐（每片含铝酸铋﹑甘草浸膏粉﹑重质碳酸镁﹑碳酸氢钠﹑弗朗鼠李皮﹑茴香）胃仙u含甘草酸钠﹑葡萄糖醛酸﹑干氢氧化铝凝胶﹑三硒酸镁﹑牛胆浸膏﹑L-薄荷脑﹑叶绿素﹑维生素u﹑淀粉酶胃得乐胃速乐﹑胃乐含碱式硝酸铋﹑碳酸镁﹑碳酸氢钠﹑大黄（亦有含石菖蒲）第103页/共139页乐得胃含碱式硝酸铋﹑碳酸镁﹑碳酸氢钠﹑弗朗鼠李皮醋氨乙酸锌三硅酸镁三矽酸镁胃膜素甘羟铝佳胃得片含甘草浸膏﹑氢氧化铝﹑碳酸镁﹑碱式硝酸铋﹑碳酸氢钠﹑弗朗鼠李皮﹑菖蒲根茎粉等第104页/共139页四﹑胃肠动力药甲氧氯普胺胃复安﹑灭吐灵多潘立酮哌双咪酮﹑吗丁啉﹑胃得灵西沙必利普瑞博思伊托必利瑞复啉莫沙必利贝洛钠红霉素第105页/共139页止吐药和催吐药昂丹司琼枢复宁﹑奥丹西龙托烷司琼托普西龙﹑呕必停格拉司琼格雷西龙﹑康泉﹑达芬可泉雷莫司琼奈西雅阿扑吗啡去水吗啡﹑缩水吗啡﹑优立玛氯波必利地芬尼多第106页/共139页①加速溃疡愈合与治愈②缓解或消除症状③防止减少并发症的发生④防止溃疡复发。对消化性溃疡处理目的是：第107页/共139页一般治疗第108页/共139页1．抗酸治疗主要药物，氢氧化铝、碳酸镁、铝碳酸镁、碳酸氢钠、碳酸钙、三硅酸镁、氧化镁及复方制剂。复方氢氧化铝片每片含氢氧化铝、三硅酸镁、颠茄流浸膏。用法：口服。成人一次2-4片，一日3次。饭前半小时或胃病发作时嚼服。第109页/共139页2．抑酸治疗

（1）组胺H2受体阻滞剂雷尼替丁

用法：剂量为一次0.15g，一日三次或睡前顿服0.3g，疗程为4~6周。

法莫替丁：连续4~6周为一疗程。第110页/共139页（2）质子泵抑制剂奥美拉唑消化性溃疡：一次20mg，一日1~2次。每日晨起吞服或早晚各一次，胃溃疡疗程通常为4~8周，十二指肠溃疡通常2~4周。反流性食管炎：一次20~60mg，一日1~2次，疗程通常为4~8周。应激性溃疡，首选奥美拉唑40mg，一日一次。也可选用法莫替丁20mg静脉注射，每12小时一次，或者雷尼替丁50mg静脉注射或滴注（1~2小时），一日2次或者每4~8小时一次。第111页/共139页3.胃粘膜保护药胃粘膜保护药枸橼酸铋钾。枸橼酸铋钾：成人110mg，一日4次，前3次于三餐前半小时，第四次于晚餐后2小时服用；或一日2次，早晚各服220mg。第112页/共139页各方案均为一日2次，疗程7-14天（对于耐药严重的地区，可考虑14天，但不超过14天）服药方法：质子泵抑制剂早晚餐前服用，抗菌药物餐后服用。幽门螺杆菌根除方案

12345奥美拉唑（20mg）√√√√√阿莫西林（1.0）√√√√甲硝唑（0.4）√√√枸橼酸铋钾（220mg）√√√√左氧氟沙星（0.5）1次/天√√克拉霉素（0.25）√

4.幽门螺旋杆菌感染治疗第113页/共139页用药注意事项复方氢氧化铝连续使用不得超过7天；妊娠期头三个月、肾功能不全者，服用后，可引起血铝升高。大剂量长期服用，可致严重便秘，粪结块引起肠梗阻。第114页/共139页本品妨碍磷的吸收，故不宜长期大剂量使用。低磷血症患者慎用；前列腺肥大、青光眼、高血压、心脏病、胃肠道阻塞性疾患、甲状腺功能亢进、溃疡性结肠炎等病人慎用。老年人长期服，可致骨质疏松。不宜与四环素合用。第115页/共139页本品可干扰地高辛，华法令、双香豆素、奎宁，奎尼丁、氯丙嗪、普萘洛尔、吲哚美辛、异烟肼、维生素及巴比妥类的吸收和消除，使上述药物疗效受影响，应避免同时使用。第116页/共139页雷尼替丁和法莫替丁、组胺H2受体阻滞剂对孕妇及哺乳期妇女、有过敏史、儿童禁用；肝肾功能不全者与老年患者，偶见服药后出现定向力障碍，嗜睡、焦虑等精神症状。急性胰腺炎者慎用，对肝脏有一定毒性，停药即可恢复。严重心脏病及呼吸系统疾病、系统性红斑狼疮、器质性脑病者慎用。第117页/共139页奥美拉唑等部分质子泵抑制剂使地西泮、苯妥英钠、华法令等血浆半衰期延长，药效也相应延长。第118页/共139页奥美拉唑服后偶有疲乏、嗜睡的反应；雷尼替丁、法莫替丁能引起幻觉、定向力障碍。对驾车司机、高空作业、精密仪器操作者慎用或服药后休息6小时后从事工作。第119页/共139页奥美拉唑抑制胃酸分泌作用强，时间长，故应用本品时不宜同时再服用其他抗酸剂或抑酸剂。第120页/共139页服用铋剂期间口中可能带有氨味，并可使舌、大便变黑，恶心呕吐及短暂牙龈变色，停药后能自行消失。第121页/共139页消化性溃疡病人，饮食上避免吃刺激性食物，生活要规律、规律作息，饮食定时，不过饥和过饱，忌烟、忌酒、消除紧张、焦虑情绪。第122页/共139页为消除紧张情绪、促进睡眠酌情给予镇静、安眠药。第123