感染性疾病的急诊实验室检查

感染性疾病的急诊实验室检查

急诊和ICU感染可用哪些biomarkers？

急诊中的应用在ICU中的应用协助诊断感染（ICU，院内感染）预测预后？实际应用脓毒血症的生物标志临床检测白细胞计数中性粒细胞计数血沉CRPPCT研究中IL-1IL-6IL-8TNF-αsTREM1Gendrel,PediatrInfectDisJ.1999Differentialdiagnosisof

bacterialinfectioninchildrenBacterialvs.Viral/Systemicbacterialvs.LocalPCTCRPIL-6InvasiveLocalViralMeanareaAUCinpreviousstudiesof0.78(95%CI0·73–0·83)DifferentiatingBacteremiaandNon-bacteremia

區分菌血症與非菌血症ProcalcitioninCRPWBCcountP<0.001P=0.029P=0.510CRP1930年发现主要由肝脏合成非特异性急性期炎症蛋白CRP可以引发对侵入细胞的免疫调理作用和吞噬作用，表现促炎-抗炎反应。

PepysMB.JCI2003血清降钙素(CT)的前肽物质分子量：14.5kDa由116个氨基酸组成的糖蛋白质无激素活性半衰期＝20-24h11号染色体上的单拷贝基因转录甲状腺滤泡细胞降钙素原前体内源多肽酶降钙素原PCT分解细胞内特殊蛋白酶降钙素正常情况下WhatisProcalcitonin(PCT)?什么是降钙素原?N-ProCTCalcitoninKatacalcinNC157609196116小肠结肠心脏大脑脊柱肌肉皮肤脂肪组织质控Sepsis脾脏肺肝脏肾脏肾上腺胰腺胃白细胞腹膜巨噬细胞甲状腺睾丸MüllerB,etal.JClinEndocrinolMetab2001降钙素(CT)-仅仅只是激素么?降钙素甲状腺C-细胞降钙素原小肠结肠心脏大脑脊骨肌肉皮肤脂肪组织质控脓毒症脾脏肺肝脏肾脏肾上腺胰腺胃白细胞腹膜巨噬细胞甲状腺睾丸„Hormokines“如细胞因子般的激素MüllerB,etal.JClinEndocrinolMetab2001CalcitoninCysGlyAsnSerLeuThrCysMetLeuGlyThrTyrThrGlnAspPheAsnLysPheHisThrPheProGlnThrAlaIleGlyValGlyAlaProSerArgLysSerArgProSerAspLeuSerGlyGluArgGluGlnGluGlnGluLeuGluSerAlaLysMetValGlnTyrAspGlnValLeuAlaAlaLeuLeuLeuArgAlaGluAspGluSerLeuThrAlaProAspAlaProSerSerGluLeuAlaSerArgPheProAlaGlyLysLysArgAspMetSerSerAspLeuGluArgAspHisArgProHisValSerMetProGlnAsnAlaAsnCOOH-AminoprocalcitoninCCP-I(Katacalcin)-NH2SHSH114Infection细菌性感染

PCT在严重的细菌性感染情况下被释放志愿者体内注入

Ecoli

toxin

PCT在4h左右开始释放，6h左右快速上升，8-24h左右进入稳定期CRP在12-24h左右开始释放，20-72h左右快速上升，3-7D进入稳定期

PCT浓度会随着细菌感染情况升高,病毒抑制脓毒血症/败血症SIRS+感染SepsisSIRS

感染/外伤SevereSepsis

严重脓毒血症脓毒血症，并伴有至少1个以上器官出现功能障碍－心血管系统－肾脏－呼吸系统－肝脏－中枢神经系统

脓毒性休克

严重脓毒血症,纵使给予了体液复苏仍出现低血压Chest1992;101:1644-55SystemicInflammatoryResponseSyndrome全身炎症反应综合征（满足以下2个或以上条件）体温>38℃

or<36℃心率>90/min呼吸急促>20minorHRventilation(CO2<32Torr,.3kPa)白细胞计数>12,000or<4,000/mm3or>10%未成熟中性白细胞脓毒血症的定义ACCP/SCCMConsensus1992ACCP:AmericanCollegeofChestPhysiciansSCCM:SocietyofCriticalCareMedicineSepticShock临床指征:

不特异

SIRS标准：发热、WBC计数、心跳过速、呼吸频率等微生物学:

血培养脓毒血症的诊断培养

鉴定及药敏

报告

微生物感染诊断流程CriticalIllnessinMedicine

危重症挑战

MüllerB,CritCareMed00;28:977-83

Christ-CrainM,AJRCCM06;174:84-93

Sepsis

33%othersCardio-

VascularBrainDyspnea

(AECB…)Pneumonia

67%UTIGITothers“Bacterial”Sepsis

≈65%organismknown,<50%posBC

“Bacterial”CAP

≈30%organismknown,≈10%posBC血液培养阳性率按采血套数时间等有关

Cytokines(IL-6,IL-10,TNF-α)白细胞介素,快速上升,下降

CRPC反应蛋白延迟释放,下降

Procalcitonin(PCT)快速上升:3-4hours快速下降,半衰期接近24小时

快速回馈反应治疗成效(每24小时降低50%浓度)不被类固醇等药物治疗影响脓毒血症中，不同标志物的动力学变化0.11101001000PCT(ng/mL)0246810121416天数0.11101001000PCT(ng/mL)0246810121416天数存活的已死的Harbarthetal.AmJRespCritCareMed2001脓毒症中PCT的预后值PCT连续性的侦测更具有预后的价值肺炎-治疗多久?

不同于CRP，PCT显示了一个对数线性下降0.1110012345678在ICU的天数050100150200250300PCT(ng/mL)CRP(mg/mL)0.01“正常”

参考范围100T1/2ProCT:24h

(对数线性)J.C.E.,28yrs抗生素iv重度脓毒症

vs

全身炎症反应综合症MüllerB,CritCareMed(2000)28:977-9831-特异性1-特异性灵敏度0110PCT乳酸盐CRPIL-601灵敏度10PCT+临床诊断

AUC:0.94单独的临床诊断

AUC:0.77HarbarthS,AmJRespirCritCareMed(2001)164:396-402PCT优于CRP、IL、乳酸盐PCTCRP人体合成位置全身各组织细胞主要来自于肝细胞血液动力学4-6小时快速分泌8-24小时稳定对数线性关系稳定12-24小时分泌3-7天稳定初期呈线上升反转治疗反应细菌性为主病毒刺激并不造成分泌对所有发炎性刺激都有反应自体免疫疾病不受自体免疫疾病活性影响

(Adult-onsetStillDisease例外)受自体免疫疾病活性影响肿瘤影响只限thyroidmedullarycarcinoma受摄护腺淋巴瘤肺腺瘤…等影响预后意义高低敏感性与特异度较高敏感度高特异度(伪阴性低)较高敏感度低特异度(伪阳性高)随着感染严重程度的发展进程，

PCT呈现连续性的升高在ICU的第三天仍然使用插管體溫低熱需要血管升压药物监控PCT值可以为预后提供重要信息问题降钙素原临床解释*德国脓毒症学会指导方针医生的推论继续抗生素治疗其他诊断?预后减少没有减少反应无反应CorrelationwithCAPseverity

肺炎严重程度相关性PCT,CRPandleukocytecountindifferentseveritiesofcommunity-acquiredpneumonia.PSI,pneumoniaseverityindex.

肺炎严重程度评分ProcalcitioninCRPWBCcountPrognosticValueofMEDSScore,Procalcitonin,andCRPInPatientswithSepsisattheEmergencyDepartment

使用MEDSScore,PCT,CRP对脓毒血症急诊病患预后价值评估LeeChien-Chang;Chen,Shey-Ying;Hsueh,Po-Renetal.Shock2008;29:322-327CombinePCTandMEDSImproves

MortalityPrediction

降钙素原与MEDS评分表提高预测死亡率Kineticsofserumprocalcitonininpatientswhodied(),hadpulmonaryand/orextrapulmonaryinfectionrecurrence()orhadfavorableoutcome()fromday1today7.

*p<0.05**p<0.001增高的PCT水平，在第7天>0.5ng/ml预示治疗失效(AUC0.9;sensitivity90%,specificity88%;oddsratio64.2)Luytetal.,AJRCCM2004PCT作为预后指标对VAP病人的治疗失效Jensenetal.,CritCareMed,2006PCT与VAP预后

逐步降低的PCT浓度水平，可以反映出成功的

抗生素治疗策略TypicalcourseofPCTserumlevelaccordingto

patient’sresponsetoantibiotictreatment.(n=109)F.Stüber,UniversityBonn,LectureatISICEM,Brussels2001第二次抗生素策略

(~50%reductionofPCTperdayaftertreatmentIndicationforsuccessoftherapeuticintervention)每24小时降低50%PCT浓度ProCAP研究–抗生素治疗时间p<0.001标准组ProCT

组246810121320抗生素持续时间(天数)151719抗生素处方(%)Christ-CrainMetal,AmJRespirCritCareMed2006更短的抗生素療程更少的抗藥性!难道我们没有依據個人特質指引抗生素疗程的社区肺炎治疗指南?标准组ProCT小组0102030405060708090100AB开始>4d>6d>8d>10d>14d>21dPCT组抗生素使用时间低于对照组患者总数(n=1359)PhillipSchuetz,etal.JAMA,2009(302)10:1059-1066研究后列入时间(天)PCT组的总体抗生素使用水平比对照组平均低25.7%~38.7%＊在ICU，利用PCT减少患者抗生素的使用（PRORATAtrial）：一个多中心随机对照试验

PublishedonlineJanuary23,2010DOI:10.1016/S0140-6736(09)61879-1背景：在重症监护室（ICU）治疗中缩短抗生素疗程可能会造成具有多重抗药性细菌的出现。我们旨在建立一个有效的基于生物标记物降钙素的运算法则以降低抗生素用量。下呼吸道感染中PCT的使用使用临床PCT流程，安全而明显的改善了上呼吸道和下呼吸道感染的诊断和抗生素的使用<0.1PCT參考範圍（ng/mL）细菌病因學

的解释

抗生素治療的

推薦意見臨床評估非常不可能強烈反對

6-24小時後監控PCT

不可能反對

6-24小時後監控PCT可能推薦考慮PCT過程

非常有可能強烈推薦考慮PCT過程

PneumoniaPCT指导CAP病人抗生素AB疗程对PCT指导组,基于PCT值而停用AB:-不建议使用:<0.1NOAB! <0.25µg/LnoAB-建议使用:>0.25AByes >0.5ABYES!PCTcontrolafter6-24hABwithheldAB疗程减短约~55%Christ-Crainetal.,AmJRespCritCareMed2006PSII-III:PCT中位数0.3ug/LPSIIV-V:PCT中位数0.7ug/LPCT指导组:高

PSI需要相对长的疗程12Vs5日PCTbestperformingbiomarkerfor

bacterialinfection/sepsis

对于细菌感染/脓毒血症，PCT合适生物学指标

细菌感染后快速升高细菌感染时高的灵敏度特异性感染的严重程度快速反映抗生素的治疗效果早期诊断改善细菌感染