医疗质量与安全管理十八项核心制度

医疗质量与安全管理核心制度1）首诊负责制度2）三级医师查房制度3）疑难病例讨论制度4）会诊制度5）危重患者抢救制度6）手术分级管理制度7）术前讨论制度8）死亡病例讨论制度9）分级护理制度10）查对制度11）病历书写基本规范与管理制度12）交接班制度13）医疗技术准入制度14）临床用血审核制度15）手术安全核查制度16）危急值报告制度17）抗菌药物分级管理制度18）信息安全管理制度首诊负责制度1、 指患者的首位接诊医师（首诊医师）在一次就诊过程结束前或由其他医师接诊前，负责该患者全程诊疗管理的制度。科室的首诊责任参照医师首诊责任执行。2、 门、急诊、病房实行首诊负责制度。病人在医院门、急诊挂号（不管是否接受过预检分诊台分诊），到达目的科室后或选择医生后，首诊医师都应该热情接诊，按规范书写门、急诊病历，进行诊疗工作。3、 首诊医师在接诊后发现病人所述病症与本科无关或需他科会诊，应在门诊病历上书写初步诊断后请有关科室会诊，并向病人讲明原因，指导就医路线。如遇重症病人或行动不便的病人可请会诊医师到诊室或床边进行会诊，需要多科会诊的可送急诊科观察室，由急诊科负责组织会诊。被邀请会诊人员应随请随到，通力合作，进行诊疗。4、 首诊医师认为病人病情危重需转科治疗时，应负责联系有关科室，转科前应进行必要的处置，对转科及转送到医技科室检查途中可能发生危险的病人，呼请轮椅或推车护送，并派医护人员护送，以防发生意外，并向接收科室交代有关事宜。5、 首诊医师认为病人病情需转外院诊治，原则上要先请本科主任或二值班会诊后再作决定。对于危重症病人转院要报医务处或总值班，并向病人讲清转院原因，注意途中安全。6、 临床医师在接诊需会诊、转科、转院病人后，如果不书写首诊病历或让病人退号，都视作推诿病人、按违反规定处理。发生不良后果的按规定予以行政、经济处罚，情况严重的将追究法律责任。三级医师查房制度1、 医院建有三级医师治疗体系，实行科主任领导下的三个不同级别的医师查房制度。三个不同级别的医师可以包括但不限于主任医师或副主任医师、主治医师和住院医师。2、 主任医师（副主任医师）或主治医师查房，应有住院医师和相关人员参加。参加查房人员应严肃认真，查房期间不接手机，不得处理与医疗无关的事务。与病人沟通的同时要注意保护性医疗制度，不得随意泄漏医疗专业上的争议及不利于病人的信息，避免影响病人情绪，妨碍治疗工作3、 查房前要做好充分的准备工作，如病历、X光片、各项有关检查报告及所需要的检查器材等。查房时，住院医师要报告病历摘要、目前病情、检查化验结果及提出需要解决的问题。上级医师可根据情况做必要的检查，提出诊治意见，并做出明确的指示。4、 查房时限及内容：（1） 主任（副主任）医师查房：病危病人24小时内有高级职称人员查看，急、危抢救病例随到随看，其他病人每周1〜2次;主治医师首次查房记录应在患者入院48小时内完成，手术病人，术者必须于术前一天和术后三天内查看病人；日常查房要求：病危患者每天查、病重患者至少三天内、病情稳定病人5天内必须有上级医师查房。对诊断不清、治疗不顺利、疑难危重病人，必须有副主任医师以上医师查看病人。（2） 科主任和主任（副主任）医师查房要解决疑难病例、审查对新入院、重危病人的诊断和治疗计划;决定重大手术及特殊检查治疗;检查医疗质量与安全和各种制度执行情况;决定患者出院、转院等。（3） 主治医师查房每日一次;每周查房时间固定，查房应在上午进行;对本组重危疑难病人、新入院病人、诊断未明、治疗效果不好的病人重点检查，决定治疗方案及出院问题，在查房中要注意检查住院医师、进修医师及实习医师的工作和病历书写质量，并修改病历。（4） 住院医师每天至少查房两次（上午、下午各一次），重点巡视重危、疑难、待诊断、新入院、手术后的病人，同时巡视一般病人，查看化验报告单、分析检查结果，提出进一步检查或治疗意见，检查当天医嘱执行情况，给予必要的临时医嘱，并开次晨特殊检查的医嘱;通过查房全面了解病人情况，发现问题及时处理，做好记录，向上级医师汇报;对于新入院的一般病员须在2小时内查看病员;认真修改实习医师书写的病历，并签字以示负责。上级医师的查房记录必须由查房医师审阅并签名。5、 根据《江苏省病历书写规范》要求，三级医师查房要在病历中有客观反映及记录。疑难病例讨论制度1、 指为尽早明确诊断或完善诊疗方案，对1周内诊断困难或经常规治疗后疗效不显著甚至病情进展恶化的病例进行讨论的制度。2、 疑难病例讨论由主治医师（或以上人员）提出，由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持，召集有关医务人员参加。必要时邀请相关科室人员或院外专家参加。3、 经治医师汇报病史，上级医师进行补充，应认真进行体格检查、分析、讨论，尽早明确疾病诊断，提出治疗方案。4、 记录内容包括讨论日期、主持人、参加人员姓名、专业技术职称，病情简介，诊治难点，与会者讨论要点（讨论目的）具体讨论意见及主持人总结意见。5、 记录者签名，主持人审阅并签名。术前讨论制度1、 指以降低手术风险、保障手术安全为目的，在患者手术实施前，医师必须对拟实施手术的手术指征、手术方式、预期效果、手术风险和处置预案等进行讨论的制度。2、 病情较重或难度较大及新开展的手术，及凡属原江苏省卫生厅印发的《江苏省手术分级管理规范》范畴中的三、四级手术和特殊手术，必须进行术前病例讨论（以紧急抢救生命为目的的急诊手术除外）。3、 术前讨论的范围包括手术组讨论、医师团队讨论、病区内讨论和全科讨论。4、 全科讨论应当由科主任或其授权的具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持，召集有关医务人员参加。5、 患者手术涉及多学科或存在可能影响手术的合并症的，应当邀请相关科室参与讨论或事先完成相关学科的会诊，必要时邀请医务处参加。6、 记录内容包括：讨论日期，主持人及参加人员的姓名、职称、术前准备情况、手术指征、麻醉方式、手术（替代）方式、手术体位、入路切口、手术步骤、术中注意事项、围手术期护理、预后估计和术中及术后可能出现的意外及防范措施等具体讨论意见及主持人总结意见。7、 讨论内容由记录者签名，主持人审阅并签名。8、 术前讨论完成后，方可开具手术医嘱，签署手术知情同意书。死亡病例讨论制度1、系指为全面梳理诊疗过程、总结和积累诊疗经验、不断提升诊疗服务水平，对医疗机构内死亡病例的死亡原因、死亡诊断、诊疗过程等进行讨论的制度。2、凡死亡病例应在患者死亡后一周内进行死亡病例讨论；特殊病例（如有医患纠纷的）及时讨论；尸检病例应在尸检报告出具后一周内进行，原则上不迟于两周。3、死亡病例讨论应当在全科范围内进行，由科主任主持并召集有关医务人员参加；必要时邀请医务处和相关科室人员参加。4、讨论记录内容：讨论日期、主持人及参加人员姓名、技术职称、职务、患者姓名、性别、年龄、婚姻、出生地、职业、工作单位、住址、入院日期、死亡日期及时间、死亡原因、死亡诊断（包括尸检和病理诊断）。注：死亡原因是指“直接导致死亡的一系列病态事件最早的那个疾病或损伤，或者造成致命损伤的那个事故或暴力的情况”，即直接导致死亡的疾病、损伤或并发症；而不是指患者临终前的状况，不可含糊填写“呼吸衰竭、循环衰竭、全身衰竭”等。参加者发言记录，重点记录诊断意见、死亡原因分析、抢救措施意见、经验教训及本病国内外诊治进展等具体讨论意见及主持人总结意见。记录者签名，主持人审阅并签名。会诊制度1、会诊是指出于诊疗需要，由本科室、院内其他科室或医院以外的医务人员协助提出诊疗意见或提供诊疗服务的活动。而规范会诊行为的制度则称为会诊制度。2、会诊的形式（1）科内会诊：本病区或本科内会诊，由住院医师提出，经主治医师或主任（副主任）医师同意，召集本病区或本科的医护人员参加（亦可结合疑难病例讨论会进行）。（2）科间会诊：住院病人会诊由住院医师提出，经主治医师或主任医师同意后填送会诊单，会诊单上应写明病情及会诊目的和要求，由主治医师签字后送应邀科室。应邀科室原则上应在24小时内完成会诊，申请会诊科室应有医师接待会诊医师，以便共同讨论。会诊医师应将会诊意见记录在会诊单上。（3）急会诊：住院病人需作急诊会诊者，经二值班医师或主治医师同意后，可直接用电话联系。应邀科室应由主治或以上医师（非正常工作时间二值班医师）负责会诊。申请科室填写会诊单，写明病情、会诊目的和要求，并在会诊单右上角写明“急会诊”字样。急诊科病人急会诊时，凡无单独急诊值班医师的科室，可用电话联系邀请病房值班医师。急会诊应邀医师应在10分钟内到达会诊地点，并在会诊结束后即刻完成会诊记录。（4）全院会诊：由科室主任提出和组织，同时要向医务处汇报。申请科室填写会诊单，写明病情、会诊目的和要求，并在会诊单右上角写明“全院会诊”字样，应邀科室应由高年资主治医师或以上人员参加，必要时可邀请分管院领导或医务处人员参加。会诊由申请科室科主任或主诊医师主持，指定专人记录，会诊结束时主持人应进行总结。（5）院内多学科会诊：由经治医师填写《多学科综合诊疗会诊申请表》，科主任审核后上报医务处。医务处根据申请会诊的需求和患者病情通知参与多学科综合诊疗的会诊专家和具体会诊时间。应邀科室应由高年资副主任医师以上人员参加，会诊结束后，由申请会诊科室主持人书写《院内多学科综合诊疗会诊记录》，留医务处备案；由经治医师在住院患者病历中规范书写“多学科综合诊疗会诊记录”病程记录；由医务处负责填写《院内多学科诊疗会诊登记表》备案留存，特殊患者可及时申请并落实医患沟通办的医政谈话。（6）院间会诊：院内暂时不能诊治的疑难危重病例或患者家属有要求邀请外院专家会诊的病例，经科内讨论（特殊病种除外，如精神疾病、传染性疾病），由经治医师填写会诊单，科主任签字同意后，至医务处登记盖章，必要时报分管院长批准，向被邀医院医务处发出会诊邀请函。邀请会诊前，经治医师应向病人或家属讲明会诊方式、人员，经治医师应避免直接经手患方的会诊费用。被邀医院会诊医师应在会诊单上书写会诊意见并签名;会诊后如需进行手术或特殊操作的，须组织科内讨论，填写《特殊手术审批单》，经科主任签署意见，报医务处审核、院领导审批后方可进行（可在手术记录中术者或I助位置注明受邀医师姓名）（7）外出会诊：各科室人员在完成好本职工作的前提下，可按照原卫生部《医师外出会诊管理暂行规定》外出会诊，接院外邀请（必须是正规医疗机构）后由医务处、总值班或科主任安排，如对方指定医师的可根据院内具体情况尽量安排，外出会诊医师应将受邀医院邀请函带回并及时上交医务处留存备案。2、会诊注意事项（1） 掌握会诊的指征;（2） 按规定在医生工作站填写会诊申请单并提出申请;（3） 被邀会诊医师应由主治医师以上人员承担，会诊时要详细了解病情和检查病人;管床医师要陪同会诊，主动介绍病情和请教问题，说明要求会诊的目的和中心主题，双方进行讨论交流和沟通;（4） 会诊中发生明显分歧时，被邀会诊医师要主动邀请上级医师再次会诊;（5） 主治医师要根据会诊意见作为制定治疗方案的参考，并将会诊情况向病人通报说明;会诊意见的处置情况应当在病程中记录。（6） 会诊记录单要纳入病历保存。危重病人抢救制度1、系指为控制病情、挽救生命，对急危重患者进行抢救并对抢救流程进行规范的制度。2、病情危重，不立即处置可能存在危及生命或出现重要脏器功能严重损害、生命体征不稳定并有恶化倾向等危重病人抢救及重点病种的救治工作应由主诊医师（或二值班）组织，重大抢救应由科主任组织，必要时由医务处协调、院领导参加，所有参加抢救人员无条件听从指挥，分工协作。3、临床科室急危重患者的抢救，由现场级别和年资最高的医师主持。紧急情况下医务人员参与或主持急危重患者的抢救，不受其执业范围限制。4、抢救工作中遇有诊断、治疗、技术操作等方面的困难时，应及时请示，迅速予以解决，一切抢救工作要做好记录，要求准确、清晰、扼要、完整，并准确记录执行时间。5、因抢救危重患者需要，医师下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍，确认无误后方可执行。6、各种急救药物的安瓿、输血袋、输液空瓶等用完后要集中放在一起，以便查对。7、管床（或值班）医师应及时进行医患沟通，详细介绍病情发展规律和趋势、已采取和即将采取的抢救措施、可能的转归等，以取得病人家属的理解，并做好记录，履行医患双方签字确认。8、抢救结束后，医师应当即时据实补记医嘱；抢救物品使用后要及时归还原处，做好清理、补充，并保持整齐清洁。抢救完成后6小时内应当将抢救记录记入病历，记录时间应具体到分钟，主持抢救的人员应当审核并签字。9、病危病人每天应有主治医师及以上人员查房，科主任根据病情需要随时查房，及时组织科内或申请全院相关医师讨论会诊，制定恰当的诊治抢救方案；管床（或值班）医师按《病历书写规范》要求随时做好各种记录。10、科室要做好对危重病人的登记工作，对本科室的危重病人要登记在《危重病人登记本》上，重点记录病人的姓名、年龄、性别、住院号、抢救日期、抢救方案及转归。11、凡急需抢救或手术治疗的危重病人，其无家人或单位同事等人员在场时，应及时启动院内绿色通道机制，确保急危重患者优先救治后收费，同时向院内医疗总值班（南院65151北院68120）、医务处（南院3028、北院8006）或分管院领导报告。特殊情况下留拍患者病情或伤情等客观资料保存，并可通过多渠道尽快通知患者家人或单位同事领导等；还应当为非本院诊疗范围内的急危重患者的转诊提供必要的帮助。12、临床科室必须备有抢救车，所有抢救设备和器材应处于应急状态，所有抢救药品和器材有专人负责管理。手术分级管理制度为确保手术质量和患者安全，预防医疗差错，根据《医疗技术临床应用管理办法》、《医疗机构手术分级管理办法》等规定，按照手术风险程度、复杂程度、难易程度和资源消耗不同，结合我院实际，特制定该分级管理制度。1、手术分级：根据风险性和难易程度不同，手术分为四级。⑴一级手术是指风险较低、过程简单、技术难度低的普通手术。⑵二级手术是指有一定风险、过程复杂程度一般、有一定技术难度的手术。⑶三级手术是指风险较高、过程较复杂、难度较大的手术。⑷四级手术是指风险高、过程复杂、难度大的重大手术。2、手术医师分级独立开展手术的医师应当为持有《医师资格证书》和《医师执业证书》的本院执业医师，经特别审批的除外。根据手术医师取得相应的卫生专业技术任职资格、受聘的专业技术职务、从事相关专业的年限，规定手术医师分级如下：⑴住院医师低年资住院医师：担任住院医师3年以内。高年资住院医师：担任住院医师3年以上。⑵主治医师低年资主治医师：担任主治医师3年以内。高年资主治医师：担任主治医师3年以上。⑶副主任医师低年资副主任医师：担任副主任医师3年以内。高年资副主任医师：担任副主任医师3年以上。⑷主任医师，受聘主任医师岗位者。3、各级医师手术权限⑴低年资住院医师：在上级医师指导下，逐步开展并熟练掌握一级手术。⑵高年资住院医师：在熟练掌握一级手术的基础上，在上级医师指导下逐步开展二级手术。⑶低年资主治医师：熟练掌握二级手术，并在上级医师指导下，逐步开展三级手术。⑷高年资主治医师：掌握三级手术，有条件者可在上级医师指导下，适当开展一些四级手术。⑸低年资副主任医师：熟练掌握三级手术，在上级医师指导下，逐步开展四级手术。⑹高年资副主任医师：在主任医师指导下，开展四级手术，亦可根据实际情况单独完部分四级手术、新开展的手术和经省级以上卫生行政部门批准的临床试验、研究性手术。⑺主任医师：熟练完成四级手术，开展新的手术，或经卫生行政部门批准的重大临床试验、研究性手术。⑻对于卫生行政部门有特殊资格准入规定的手术，除符合上述规定外，手术医师还必须是已获得相应专项手术的准入资格者。任何级别手术医师的手术权限均不可超出医院的手术权限。4、手术审批权限手术审批权限是指对拟实行不同级别手术以及不同情况、不同类别手术的审批权限。（1）常规手术：①四级手术：由科主任审批，高年资副主任医师以上医师签发《手术通知单》，报医务处备案。②三级手术：由科主任审批，副主任医师及以上医师签发《手术通知单》。二级手术：由科主任审批，高年资主治医师及以上医师签发《手术通知单》。一级手术：由科主任审批，低年资主治医师及以上医师签发《手术通知单》。各级医师在实施手术过程中遇到未预测的特殊情况，需实行的手术超出自己的手术权限时，应立即口头上报请示，由具备实施手术的相应级别的医师主持手术；紧急抢救生命的手术，按照急诊手术规定处理。术后24小时内完善相应的手术审批手续。（2） 特殊手术：凡属下列情况之一的可视作特殊手术。特殊手术须组织科内讨论，填写《特殊手术审批单》，经科主任签署意见，报医务处审核、分管院领导审批后，由高年资副主任医师及以上医师签发《手术通知单》。①被手术者系外宾、华侨，港、澳、台同胞，特殊保健对象等。特殊保健对象包括高级干部、著名专家、学者、知名人士及民主党派负责人等；②各种原因导致毁容或致残的；涉及法律风险，可能引起司法纠纷的；非计划再次手术的；高风险手术；邀请外院医师参加手术者的；人体器官移植手术；虽已广泛用于临床，但在本院属首次开展的手术；重大的新手术以及临床试验、研究性手术；国家及省卫计委有其他特殊技术准入要求的。（3）急诊手术：原则上应有具备实施手术的相应级别的医师主持手术，但在需紧急抢救生命的情况下，在上级医师暂时不能到场主持手术期间，任何级别的值班医生在不违背上级医师口头指示的前提下，有权、也必须按具体情况主持其认为合理的抢救手术，不得延误抢救时机，术后24小时内完善相应的手术审批手续。（4）外出会诊手术：执业医师被邀请外出会诊手术，必须按照卫生部《医师外出会诊管理暂行规定》、《执业医师法》的规定执行，办理相关审批手续，在医务处备案，手术医师所主持的手术不得超出本规定相应手术级别，不得应邀主持不具备开展相应手术级别的医疗机构开展超范围的手术5、手术医师资格分级授权程序（1）手术医师符合独立承担手术的资格时，或手术医师根据前述有关条款需晋级承担上一级手术时，应当根据自己的资历、实际技术水平和操作能力等情况，填写《医师手术权限调整申请授权表》，交本科室主任。（2）科主任组织科室考评小组对其技术能力进行讨论评估后，提交医务处。（3）医务处组织专家考评小组对其进行综合考核评估，考核合格者，提交医院医疗技术应用管理委员会讨论通过。（4）医疗技术应用管理委员会主任签批。（5）手术医师资格分级授权结果院内公示。（6）医务处备案，履行管理、监督、检查职责。6、建立手术分级管理目录和手术医师技术档案，对手术医师资格分级授权进行准入和动态管理。每两年集中授权1次，对手术医师能力进行定期评估，根据评估结果对手术权限进行动态调整。（1）不定期检查执行情况，其检查结果纳入医疗质量考核项目中。（2）对违反本规范超权限手术的科室和责任人一经查实，将追究科室负责人的责任，由此引发的医疗纠纷，违规人员个人承担相应的法律和经济赔偿责任。（3）当出现下列情况之一者，取消或降低手术操作权限：①达不到操作许可必须条件的；②对手术医生实际完成的手术质量评估后，经证明其操作并发症的发生率超过操作标准规定的范围者；连续两年发生两起以上（或一年内发生两起以上）医源性非计划再次手术或经医学会鉴定为二级以上医疗事故、三级以上医疗事故主要责任、医疗损害鉴定为六级伤残以上主要责任的（未经医学会鉴定的以我院医疗质量与安全管理委员会讨论结果为准）；离职者、退休未被返聘人员予取消手术权限。（4）予暂停或降低手术权限处理的，半年以后经医院医疗技术应用管理委员会重新考核认定合格的，再予授权其相应资质。分级护理制度分级护理是指患者在住院期间，医护人员根据患者病情和生活自理能力，确定并实施不同级别的护理，以保证护理质量，保障患者安全；也使护理人员明确工作重点，合理安排人力，保证护理工作顺利进行。一、护理级别依据患者病情和自理能力分为特级护理、一级护理、二级护理和三级护理四个级别。二、分级方法（一）患者入院后应根据患者病情严重程度确定病情等级。（二）根据患者自理能力评分，确定自理能力等级。（三）依据病情等级和（或）自理能力等级，确定患者护理分级。（四）临床医护人员应根据患者的病情和自理能力的变化动态调整患者护理分级。三、分级依据（一）符合以下情况之一，可确定为特级护理：1、维持生命，实施抢救性治疗的重症监护患者。2、病情危重，随时可能发生病情变化需要进行监护、抢救的患者。3、各种复杂或大手术后、严重创伤或大面积烧伤的患者（二）符合以下情况之一，可确定为一级护理：1、病情趋向稳定的重症患者。2、病情不稳定或随时可能发生变化的患者。3、手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者。4、自理能力重度依赖的患者。（三）符合以下情况之一，可确定为二级护理：1、病情趋于稳定或未明确诊断前，仍需观察，且自理能力轻度依赖的患者。2、病情稳定，仍需卧床，且自理能力轻度依赖的患者。3、病情稳定或处于康复期，且自理能力中度依赖的患者。（四）病情稳定或处于康复期，且自理能力轻度依赖或无需依赖的患者，可确定为三级护理。四、分级护理要点护士应当遵守临床护理技术规范和疾病护理常规，并根据患者的护理级别和医师制定的诊疗计划，按照护理程序开展护理工作。（一）护士实施的护理工作包括：1、密切观察患者的生命体征和病情变化。2、正确实施治疗，给药及护理措施，并观察、了解患者的反应。3、根据患者病情和生活自理能力提供照顾和帮助。4、提供护理相关的健康指导。（二）对特级护理患者的护理包括以下要点：1、严密观察患者病情变化，随时监测生命体征。2、根据医嘱，正确实施治疗、给药措施。3、根据医嘱，准确测量出入量。4、根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如：口腔护理、压力性损伤护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施。5、保持患者的舒适和功能体位。6、实施床旁交接班。（三）对一级护理患者的护理包括以下要点：1、每小时巡视患者，观察患者病情变化。2、根据患者病情，测量生命体征。3、根据医嘱，正确实施治疗、给药措施。4、根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施。5、提供护理相关的健康指导。（四）对二级护理患者的护理包括以下要点：1、每2小时巡视患者，观察患者病情变化。2、根据患者病情，测量生命体征。3、根据医嘱，正确实施治疗，给药措施。4、根据患者病情，正确实施护理措施和安全措施。5、提供护理相关的健康指导。（五）对三级护理患者的护理包括以下要点：1、每3小时巡视患者，观察患者病情变化。2、根据患者病情，测量生命体征。3、根据医嘱，正确实施治疗、给药措施。4、提供护理相关的健康指导。5、护士在工作中应当关心和爱护患者，发现患者病情变化，应当及时与医师沟通。查对制度为防止医疗差错，保障医疗安全，医务人员对医疗行为和医疗器械、设施、药品等进行复核、查对的制度。一、临床科室（一）开医嘱、处方或进行治疗时，应查对患者姓名、性别、年龄、床号、住院号（就诊卡号）。（二）执行医嘱及各项处置时要做到“三查、八对”：三查：操作前、操作中、操作后查对。八对：对患者床号、姓名和药物的名称、剂量、时间、用法、浓度、有效期。（三）一般情况下不执行口头医嘱。抢救时医师可下达口头医嘱，护士执行时必须复诵一遍，确定无误后执行，并暂保留用过的空安瓿，抢救结束后6小时内据实补记。（四）使用药品前要检查药品标签上的药名、批号、有效期和药品质量、剂量。不符合要求者不得使用，并报告护士长和药学部，追溯问题药品的来源。（五）给药前，注意询问有无过敏史；使用毒、麻、精、放药时要经过反复核对；静脉给药要注意有无变质，瓶口有无松动、裂缝；给多种药物时，要注意配伍禁忌。（六）输血前，需经两人查对，无误后，方可输入；输血时须注意观察，保证安全。二、手术室（一）执行医嘱及各项处置时要做到“三查、八对”，防止医疗不良事件发生。（二）对手术患者严格执行“六查、十二对”：六查：到病房接患者时查、入手术室时查、麻醉前查、安置体位前查、手术开始前查、离开手术室前查。十二对：查对科别、床号、患者姓名、性别、年龄、住院号、手术间号、手术名称、手术部位、所带物品药品、药物过敏史及有无特殊感染、手术器械敷料齐全并灭菌合格。（三）严格落实手术安全核查制度，由手术医师、麻醉医师、手术室护士三方共同完成，分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，对患者身份、诊断、麻醉方法、手术方式和手术部位等内容进行核查工作，确保手术患者、手术部位、手术方式正确。（四）严格落实手术物品清点制度，巡回护士与器械护士在手术开始前、关闭体腔前后、缝合皮肤后与手术医师共同查对所有器械、敷料及缝针等，数目准确无误并签字。（五）由手术医师、麻醉医师和巡回护士确认手术方式、手术部位后安置合适的手术体位。（六）术中用药、输血应由麻醉医师或手术医师根据情况需要下达医嘱并做好相应记录，由手术室护士与麻醉医师共同核查。（七）规范手术标本的保存、登记、送检等流程，双方严格交接查对并签字，严防标本差错。三、药房四查十对：（一）查处方：对科别、姓名、年龄；（二）查药品：对药名、规格、剂量、数量；（三）查配伍禁忌：对药品性状与有效期、用法用量；（四）查用药合理性：对临床诊断。四、输血科（一）接受配血标本时，要双方逐项核对受血者血样与输血申请单。（二）血型鉴定和交叉配血试验，两人工作时要“双查双签”，一人工作时要自己重新复核。（三）发血时，要与取血人共同查对科别、病房、床号、姓名、血型、血袋号、交叉配合试验结果、采血日期、血液质量。准确无误后双方共同签字。五、检验科（一）采取标本时，查对科别、床号、姓名、检验目的。（二）收集标本时，查对科别、姓名、性别、联号、标本数量和质量。（三）检验时，查对试剂、项目、化验单与标本是否相符。（四）检验后，查对目的、结果。（五）发报告时，查对姓名、科别、病房。六、医学影像科（一）检查时，查对科别、病区、姓名、年龄、片号、部位、目的。（二）治疗时，查对科别、病区、姓名、部位、条件、时间、角度、剂量。（三）使用造影剂时应查对病人对造影剂是否过敏。（四）发报告时，查对科别、病区、姓名。七、病理科（一）收集标本时，查对姓名、性别、科别、联号、标本、固定液。（二）制片时，查对编号、标本种类、切片数量和质量。（三）诊断时，查对编号、标本种类、临床诊断、病理诊断。（四）发报告时，查对姓名、性别、科别。八、理疗科及针灸科（一）各种治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、种类、剂量、时间、皮肤。（二）低频治疗时，查对极性、电流量、次数。（三）高频治疗时，检查体表、体内有无金属异物。（四）针刺治疗前，检查针的数量和质量，取针时，检查针数和有无断针。九、消毒供应室（一）准备器械包时，查对物品名、数量、质量、清洁度。（二）发器械包时，查对名称、消毒日期。（三）收器械包时，查对数量、质量、清洁处理情况。十、特殊检査室（心电图、脑电图、内镜、ECT、PET/CT等）（一） 检查时，查对科别、床号、姓名、性别、检查目的。（二） 诊断时，査对姓名、编号、临床诊断、检査结果。（三） 发报告时査对姓名、科别、病房。十一、营养科发放特殊治疗饮食时，应査对：（一） 每日査对医嘱后，以饮食单为依据，核对患者科别、床号、姓名及饮食种类（二） 发饮食前，査对饮食单与饮食种类是否相符。（三） 开饭时，在患者床前再次核对。十二、其他科室亦应根据上述要求，制定本科室工作的査对制度。病历书写基本规范与管理制度（一）病历书写的一般要求：1、 病历书写要认真执行江苏省《病历书写规范（2015版）》的规定，应当客观、真实、准确、及时、完整，并由相应医务人员签名。2、病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，力求文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。在书写过程中，若出现错字、错句，应在错字、错句上用双横线标示，不得采用刀刮、胶贴、涂黑、剪贴等方法抹去原来的字迹。3、各种症状、体征均须应用医学术语，不得使用俗语。4、病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。中医术语的使用依照有关标准、规范执行。疾病诊断、手术、各种诊疗操作的名称书写和编码应符合《国际疾病分类》（ICD-10、ICD-9-CM-3）的规范要求。5、 度量衡均用法定计量单位,书写时一律采用国际符号。一律采用中华人民共和国法定计量单位，如米（m）、厘米（cm）、升（（L）、毫升（ml）、千克（Kg）、克（g）、毫克（mg）等书写。6、 病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。7、 病历的每页均应填写病人姓名、住院号和页码。各种检查单、记录单均应清楚填写姓名、性别、住院号及日期。8、 因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。9、 对按照有关规定需取得患者书面同意方可进行的医疗活动（如特殊检查、特殊治疗、手术、输血、自费药的使用及实验性临床医疗等），应当由患者本人签署同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因无法签字时，应当由其近亲属签字，没有近亲属的，由其关系人签字；为抢救患者，在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者被授权负责人签字。因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况通知患者近亲属，由患者近亲属签署同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。10、按规定真实、客观地完成患者评估制度相关内容。（二）门诊病历书写要求1、门诊病人一律建立门诊病历，患者保管。2、病历应使用蓝色（黑色）钢笔书写。3、病历一律用中文填写，力求通顺、准确、简练、完整，字迹清晰工整、不潦草，重要字段不得有涂改。4、医师签字要签全名。5、 初诊病历书写要求： ⑴认真逐项书写首次病历，不可漏项；⑵有就诊日期；⑶有患者主诉、病史、查体；⑷有检查、初步诊断、处置；⑸有医师签名。6、 复诊病历书写要求：⑴有就诊日期；⑵有患者治疗后自觉症状的主诉（简明扼要、重点突出）、治疗效果、重要检查结果；⑶有病情变化后的查体；有初诊阳性体征的复查；⑷有处置、复诊时间；⑸有医师签名。7、 有药物过敏史者，应在门诊病历首页注明过敏药物名称。8、 病历中详细记录治疗方案，应有药名、剂量、用法、数量。9、 开具诊断证明、休假证明和重要病情交待，病历中要有记录。10、 诊断书写要规范，待查病例要有印象诊断，不能确诊的病例要有鉴别诊断，跨科开药要有相应的疾病诊断。（三）急诊病历书写要求：原则上与门诊病历相同，但应突出以下几点：1、 急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。2、 必须记录体温、脉搏、呼吸和血压等有关生命体征。3、 危重疑难的病历应体现首诊负责制，应记录有关专业医师的会诊或转接等内容。4、 抢救危重患者时，应当书写抢救记录。对需要即刻抢救的患者，应先抢救后补写病历，或边抢救边观察记录，以不延误抢救为前提。（四）住院病历书写要求：1、书写时间和审阅要求：（1）新入院患者由见习医师、住院医师或值班医师在24小时内完成住院病历（或表格病历）。患者因同一种疾病再次或多次入住本院，应写再次或多次入院记录，要求及特点按江苏省《病历书写规范（2015版）》的规定。（2）对入院不足24小时即出院的患者，可只书写24小时入出院记录。记录应详细记录主诉、入院时情况、查体、入院诊断、诊治经过、出院的理由以及患者或家属的签字；入院时间超过8小时的应书写首次病程记录；24小时入出院记录应于患者出院后24小时内（3）入院不足24小时死亡的患者，可只书写24小时入院死亡记录，必须详细记录主诉、入院时情况、查体、入院诊断、抢救经过、死亡时间、死亡原因、死亡诊断，24小时入院死亡记录应于患者死亡后24小时内完成。（4）急症和危重患者入院后，值班医师要及时书写首次病程记录，在不妨碍抢救的前提下，尽快完成住院病历。（5）实习医师或进修医师等（未取得我院注册执业资格的医师）书写的病历，必须由本院取得注册执业资格的住院医师修改、补充以及审阅签字。病区无住院医师时，则由主治医师负责修改、补充和审阅签字。上级医师修改过多或书写不合格者应重写。病历书写完毕其真实性必须由患者或家属签字确认。（6）住院时间过长的患者，每月应写一次阶段小结。阶段小结原则上由住院医师按有关格式书写，主治医师负责审阅签字。交（接）班记录、转科记录可代替阶段小结。主治医师按《住院时间超过30天的患者管理与评价制度》要求完成相关表格填写。（7）医师变更时，由交班医师在交班前完成交班记录；接班后，由接班医师及时完成接班记录。（8）患者转科时，由转出病区医师及时书写转科记录，接收病区医师于患者转入后24小时内完成接收记录。转科患者属危重患者，应及时完成接收记录。书写文件必须符合我院转院转科规定。2、住院期间需他科医师协助诊治时，按《会诊制度》规定进行会诊，同时，分别由申请医师和会诊医师书写申请会诊记录和会诊记录。3、患者入院时间大于一周未确诊时，应组织全科讨论。入院诊断为待查、患者入院时间大于两周未确诊时，应组织多科多专业讨论。大查房和多科会诊时，由主管医师按统一书写格式要求书写大查房记录和多科会诊记录。在科室危重疑难病人讨论记录本中记录每个发言医师的分析。病历记录中，一律不记录每个发言医师的分析，而只记录较统一的总结性诊断和诊疗措施意见。4、危重患者抢救记录必须反映出整个抢救过程，包括：上级医师的指示、抢救治疗使用的药物、抢救措施、患者病情的转归以及参加抢救人员的姓名和职称等。5、在实施保护性医疗措施时，经治医师按有关法律法规征询患者委托代理人意见后，决定是否告之患者本人。其决定意见应当及时记录，并有患方委托代理人签名认可。6、手术患者的病历必须书写术前小结；患者病情较重、难度较大的三、四级以上手术应书写术前讨论，内容包括术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的意外及防范措施、参加讨论者的专业技术职务、讨论日期；急诊手术患者可只写术前小结，但必须有中级职称以上医师查看患者的分析、诊断以及需施行手术治疗指示的记录。7、在术后24小时内，手术医师必须完成手术记录，同时应有手术医师的签名。8、患者死亡后，由经治医师在24小时内，按统一格式填写死亡记录，并在一周内完成死亡讨论和死亡讨论记录。9、患者出院后，经治医师应在24小时内完成书写出院记录。（五）医患沟通和知情同意书写要求：1、特殊检查、特殊治疗、手术操作、实验性临床医疗等，应由患者本人签署同意书，患者不具备完全民事能力行为时，应当由其法定代理人签字。2、在签署各种医患沟通时，经治医师应向患者、患者法定代理人或委托人告之签署该种医患沟通的目的、内容以及可能出现的风险，并就这些问题与患方进行详细的沟通。3、各种知情同意书中，凡需患者填写的内容必须由患者签署；需其法定代理人或委托人填写的，则由其法定代理人或委托人签署。4、具备完全民事行为能力的患者，因文化水平低不能完成签署者，可由他人代写，但患者必须用手指在其名字处按红色印记（旁边注明具体某个手指）。5、不具备完全民事行为能力的患者，则由其法定代理人或近亲属签署有关医患沟通和知情同意书。6、患方拒绝签署医患合同时，医务人员应在当天病程记录中，如实记录拒签时间、合同名称及其理由。7、各种医患合同中各项内容，必须填写完整、准确。（六）检验和检查报告单书写要求：1、各种检验和检查报告单的内容包括受检人的姓名、性别、年龄、病室、床号、住院号、检查项目名称、检验结果、报告日期以及报告单编号。2、报告项目应与送检或申请检查项目一致。3、检验报告单要填写具体的量化或定性数据或数值，同时应有正常范围参考值。4、检验报告单除有报告人签名外，应有审核人签名或印章。5、各种报告单字迹要清楚，字句通顺，书写无涂改。6、影像学和病理学报告结果如证据不足，原则上不报告疾病诊断，但影像和组织细胞形态学具有特异性者除外。7、所有检查资料和报告结果应有存档，并妥善保存。8、进修医师、见习医师不能单独出报告，其签署报告结果必须有本院执业医师的复核签字。9、凡计算机打印的各种报告单，必须有报告人亲笔签字。（七）病历质量控制及管理制度1、建立健全医院病历质量管理组织，完善医院四级病历质量监控体系：（1）一级质控为床位医师自我质控达100%；（2）二级质控为院部任命的科质控员质控，查运行病历中有无18个重度缺陷；（3）三级质控为科主任质控，抽查管床医师每人每月至少10份病历；（4）四级质控为医务处、病案室、门诊部等职能科室，负责对运行病历、归档病案、门急诊病历每月进行抽查落实质量评定，并把病历书写质量纳入医务人员综合目标考评内容，进行量化管理。2、贯彻执行《医疗机构病历管理规定》及江苏省《病历书写规范（2015版）》的各项要求，注重对新分配、新调入医师及进修医师的有关病历书写规范及技能的培训。3、外院的医疗文件，如作为诊断和治疗依据，应将相关内容记入病程记录，同时将医疗文件附于本院病历中。外院的影像资料或病理资料，如需作为诊断或治疗依据时，应请本院相关科室医师会诊，写出书面会诊意见，存于本院住院病历中。4、出院病历一般应在3天内归档；死亡病历在7个工作日内归档。5、加强病历安全保管，任何人不得随意涂改病历，严禁伪造、障匿、损毁、抢夺、窃取、非法借阅病历。防止病历丢失。6、建立科室及个人病历书写质量评价通报制度和奖罚机制。具体各相关要求参照《病历质量评定奖惩暂行规定的通知》医师值班交接班制度1、医师值班实行24小时三级医师负责制。一线班由取得执业资格的住院医师或以上职称医师担任，二线班由取得主治医师或以上职称医师担任，三线班由取得高级职称医师担任。2、当日值班医师应提前至科室，接受各级医师交办的医疗工作，交接班后应巡视病室。3、值班医师如未能按时到岗，上一班值班医师不得离开岗位，应迅速报告科主任或院总值班安排处理。4、一线医师值班期间必须在岗在位。因工作需要必须暂离岗位时，要向科室相关人员说明去向、保持通讯畅通，并明确替代人员。5、二线医师值班期间必须在岗在位。因工作需要必须暂离岗位时，要向科室相关人员说明去向、保持通讯畅通。特殊情况需离开医院必须向科主任、医务处（总值班）报告。6、三线、备班医师保持通讯畅通，并能在接到通知后按规定时间到岗。7、一、二线值班医师值班期间必须在院，夜间必须在值班室留宿，不得擅自离开。护理人员邀请时应立即前往视诊，严禁不看病人下达口头医嘱。遇多处多名病人需人员处理时，应先按病情紧急情况处理并向科主任汇报，如有事短暂离开时，必须说明去向。8、值班医师负责病房和急诊的各项临时性医疗工作和病员临时情况的处理，处理后要及时做好医疗文书的记录。在诊疗活动中遇有在自己职称和能力范围内不能解决的问题时，应及时落实逐级请示汇报制度；遇有需要行政协调解决的问题时，应及时报告医院总值班（南65151、北68120）、医务处（南3028、北8006）。9、值班医师应书写交班报告，次日晨在科主任主持的病区全体医师参加的交班会上，将24小时值班期间新入院、急诊、危重病员夜间病情变化及处理等情况，向主管医师交接清楚，危重、特殊病人应落实床前交接班。10、值班医师不得“一人双岗”，如既值班又坐门诊或参加手术等（急诊手术除外），如病房有急诊处理情况时，应通知当日二线备班人员到场临时替值班。11、实习医师不得单独值班，有执业医师资质的进修医师、规培期医师、临床研究生须由科室考核批准，方可参加一线值班。12、药学部、检验科、输血科、B超室、影像中心、心电图等科室均须安排24小时急诊值班，努力完成在班时间内所有工作，开诊项目应符合临床需要，以保证临床工作顺利进行。医疗技术准入制度（一）管理制度1、为加强医疗技术临床应用管理，建立医疗技术准入和管理机制，促进医学科学发展和医疗技术进步，提高医疗质量，保障医疗安全，根据《执业医师法》和原卫生部《医疗技术临床应用管理办法》、《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》等有关法律、法规和规章，结合我院实际，制定《医院医疗技术准入和临床应用管理制度》。2、本制度所称医疗技术，是指本院及其医务人员以诊断和治疗疾病为目的，对疾病作出判断和消除疾病、缓解病情、减轻痛苦、改善功能、延长生命、帮助患者恢复健康而采取的诊断、治疗措施。3、各科室开展医疗技术临床应用必须遵守本制度。4、医疗技术临床应用应当遵循科学、安全、规范、有效、经济、符合伦理的原则。5、开展医疗技术临床应用必须与我院功能任务相适应，具有符合资质的专业技术人员、相应的设备、设施和质量控制体系，并遵守医疗技术管理规范。不得在临床应用卫生主管部门废除或者禁止使用的医疗技术。6、医疗技术实行分类、分级管理。由医疗技术应用管理委员会进行管理，办公室设置在医务处，具体负责日常管理工作。7、医疗技术分为三类：（1）禁止类医疗技术是指具有下列情形之一，需要卫生行政部门实施负面清单管理、禁止应用于临床的医疗技术。包括①临床应用安全性、有效性不确切;②存在重大伦理问题；③该技术已经被临床淘汰；④未经临床研究论证的医疗新技术。（2） 限制类医疗技术是指安全性、有效性确切，涉及一定伦理问题或者风险较高，卫生行政部门需要重点加强管理的医疗技术。（3） 非限制类医疗技术是指安全性、有效性确切，医疗机构通过常规管理在临床应用中能确保其安全性、有效性的技术。（二）医疗技术的管理要求1、 医疗技术临床应用应当遵循科学、安全、规范、有效、经济、符合伦理的原则。安全性、有效性不确切的医疗技术，不得开展临床应用。2、 医疗技术的管理主要涉及医疗技术的准入、授权、动态管理等。相关医疗技术首先应取得准入资格，并经医务处授权后方可实施。3、对限制类技术实施准入、备案管理。各专科拟开展限制类技术临床应用的，应当按照相关医疗技术临床应用管理规范进行自我评估，评估结果报医院医疗技术临床应用管理委员会和医学伦理委员会进行审查，符合条件的可以开展临床应用，并于开展首例临床应用之日起15个工作日内，向盐城市卫生健康委备案。备案材料应当包括以下内容：（1）开展临床应用的限制类技术名称和所具备的条件及有关评估材料；（2）本机构医疗技术临床应用管理专门组织和伦理委员会论证材料；（3）技术负责人（限于在本机构注册的执业医师）资质证明材料。4、建立手术分级管理制度。根据风险性和难易程度不同，手术分为四级：一级手术是指风险较低、过程简单、技术难度低的普通手术；二级手术是指有一定风险、过程复杂程度一般、有一定技术难度的手术；三级手术是指风险较高、过程较复杂、难度较大的手术；四级手术是指风险高、过程复杂、难度大的重大手术。5、科室应当依据本科室实际，确定本科室高风险诊疗技术目录（含手术），制定每项高风险诊疗技术操作常规、相关风险防范措施以及各类风险的处置预案，并对高风险诊疗技术临床应用情况进行严格监管。6、在医疗技术临床应用过程中出现下列情形之一的，应当立即停止该项医疗技术的临床应用：（1）该医疗技术被国家卫生健康委列为“禁止类技术”；（2）从事该医疗技术的主要专业技术人员或者关键设备、设施及其他辅助条件发生变化，不能满足相关技术临床应用管理规范要求，或者影响临床应用效果；（3）该医疗技术在本机构应用过程中出现重大医疗质量、医疗安全或者伦理问题，或者发生与技术相关的严重不良后果；（4）发现该项医疗技术临床应用效果不确切，或者存在重大质量、安全或者伦理缺陷。出现第（2）（3）项情形，属于限制类技术的，立即将有关情况向盐城市卫生健康委报告。出现第（4）项情形的，立即将有关情况向盐城市卫生健康委和江苏省卫生健康委报告。7、按照要求，及时、准确、完整地向全国和省级医疗技术临床应用信息化管理平台逐例报送限制类技术开展情况数据信息。8、医疗技术准入实行授权管理制度。各科室开展的医疗技术目录（包括手术分级目录、限制类技术目录、高风险诊疗技术目录）须通过医院医疗技术临床应用管理委员会、医学伦理委员会审定。拟开展新技术新项目的按照医院《新技术和新项目准入制度》开展立项、论证、风险评估、审批、追踪、评价等管理程序。对具有不同专业技术任职资格的医师开展不同级别的医疗技术进行限定，并对其专业能力进行审核后授予相应的技术权限。9、医务人员医疗技术准入审批流程：（1）限制类技术：个人申请一科室技术管理小组考核一科主任审签一医院专家考评小组审核一医疗技术临床应用管理委员会审核授权f报盐城市卫生健康委备案（2）非限制类技术：个人申请一科室技术管理小组考核f科主任审签一医院专家考评小组审核一医疗技术临床应用管理委员会审核授权10、医务人员在医疗技术临床应用过程中，一经发现有违反《执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》等法律法规行为的，医疗技术临床应用管理委员会可视情节给予相应处罚。（1） 未经本院批准，医务人员超范围或擅自开展临床应用医疗技术但尚未对患者造成不良后果的，发现一次，扣责任人2000元，科室主任1000元；暂停责任人手术1〜3个月；扣除当事科室当月综合目标考核相应分值；责任人个人年度考核不合格；科室年度质量安全奖实行一票否决。（2） 未经本院批准，医务人员超范围或擅自开展临床应用医疗技术并给患者造成不良后果的，参照《关于修定医疗纠纷责任追究制度的通知（试行）》〔2015〕28号兑现惩处。（3） 尚未取得执业资格或未在本院注册的医务人员，无上级医师带领下擅自开展临床应用医疗技术的，除按上述（1）（2）款处理外，将移交司法部门追究其刑事责任。临床用血审核制度为进一步贯彻落实国家卫计委《医疗机构临床用血管理办法》和《临床输血技术规范》等法律法规要求，进一步加强临床用血管理，推进临床安全、科学、合理用血，结合江苏省卫生厅关于《江苏省医疗机构输血科(血库)建设管理规范》等文件精神，特制定《临床用血审核制度》如下：(一)严格执行《中华人民共和国献血法》、《医疗机构临床用血管理办法》、《江苏省医疗机构输血科(血库)建设管理规范》、《临床输血技术规范》、《江苏省临床合理、科学用血考核评价标准》等法律、法规和规范性文件；(二)按照《医疗机构临床用血管理办法》的要求，积极推行节约用血的新型医疗技术，开展自体输血技术和成分输血，动员符合条件的患者接受自体输血技术，提高输血治疗效果和安全性。输血科负责对血液预订、接收、入库、储存、出库及库存预警等进行管理，保证血液储存、运送符合国家有关标准和要求：严格执行卫生部《医疗机构临床用血管理办法》和《临床输血技术规范》等法律法规要求，医院临床输血管理委员会负责全院临床输血管理，对临床输血全过程进行规范化管理。临床用血来源于卫生行政部门指定的采供血机构(盐城市中心血站)，不自行采血(自体输血除外)监测输血的医务人员需经过培训，能识别潜在的输血不良反应症状。严格掌握输血适应症，提倡科学合理用血和自体输血。血液入库、储存、发放和输血过程中应认真核查血液标签、血液外观质量、血袋封口及包装等，严格执行输血相关操作规程。储血冰箱内严禁存放其它物品，每周消毒一次，冰箱内空气培养每月一次。输血前必须认真进行输血相容性检测:包括血型鉴定、抗体筛查和交叉配血试验。血液输注前，由两名医护人员认真核对交叉配血报告单及血袋标签各项内容，准确无误方可输血。献血者和受血者的血标本依法至少保存7天，以便对输血不良反应进行追查。加强医院消毒与清洁管理，明确规定消毒与清洁的区域、设施设备和物品及其消毒清洁方法和频次，保持工作区域卫生符合国家相应要求。加强一次性使用输血器具等物品的管理，使用后及时按医疗废物管理规定消毒焚毁。（11）按照《临床输血技术规范》要求，患者输血前做好经血传播项目的检测，并保存相关原始资料。（12）对患者输血前经血传播疾病检测项目为阳性结果者，主治医师应及时告知患者和亲属或监护人，检测结果和对患者的谈话内容、时间、患者或其亲属签名等应记录在病历中。（四）各科室科主任是临床合理用血管理责任人，临床合理用血情况将纳入科室综合目标责任制考核体系和医务人员绩效工资考核体系。（五）科学合理输血，严格执行缺什么补什么的成份输血原则，杜绝同一病人以“红细胞+血浆”输注的形式来变相替代全血的使用，此不规范行为在增加病人经济负担的同时，又增加了病人用血的危险性；（六）医务人员应当认真执行临床输血技术规范，根据《江苏省临床合理、科学用血考核评价标准》的规定，严格掌握临床输血适应证，根据患者病情和实验室检测指标，对输血指征进行综合评估，制订输血治疗方案。（七）医务人员应当严格按照《临床用血申请管理制度》的要求进行临床用血的申请。（八）所有输血病人在输血前，必须申请输血相关传染病指标检测，急诊患者在采集血样的同时需记录采样时间及与检验科血样交接时间，并签名。待检测结果发布后对于传染病指标检测结果阳性的患者，床位医师必须向患者及家属告知检验结果。（九）在输血治疗前，医师应当向患者或者其近亲属说明输血目的、方式和风险，并签署临床输血治疗知情同意书；因抢救生命垂危的患者需要紧急输血，且不能取得患者或者其近亲属意见的，经医疗机构负责人或者授权的负责人批准后，可以立即实施输血治疗。（十）确保临床用血信息客观真实、完整、可追溯。医师应当将患者输血适应证的评估、输血过程和输血后评估情况据实记入病历；临床输血治疗知情同意书等随病历保存。（十一）严格执行临床用血不良事件监测报告制度，临床发现输血不良反应后，医务人员应当积极救治患者，并由护士认真填写《输血不良反应回报单》，及时向输血科报告，并做好观察和记录。（十二）医疗质量管理处、医务处、输血科负责对全院临床用血情况进行评价和公示，每月定期对输血病历进行逐份检查，对检查存在问题及时反馈，落实整改。手术安全核查制度1、手术安全核查是由具有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术室护士三方（以下简称三方），分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，共同对患者的身份、手术部位、手术方式、麻醉及手术风险、手术使用物品清点等内容进行多方参与的核查工作；而输血的患者还应对血型、用血量进行核对，应有手术医师、麻醉医师和巡回护士三方核对、确认并签字，切实保障患者安全。2、 本制度适用于各级各类手术，其他有创操作可参照执行。3、 手术患者均应配戴标示有患者身份识别信息的标识以便核查。4、 手术安全核查由手术医师、麻醉医师和巡回护士分别主持（无麻醉医师参加的手术则由手术医师主持），三方共同执行并逐项填写《手术安全核查表》。5、 实施手术安全核查的内容及流程：（1）麻醉实施前：由麻醉医师按《手术安全核查表》依次提问核查患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容，并由手术医师逐一回答，同时巡回护士对照病历逐项核对并回答，再由参加手术的医师签名确认。（2） 切开皮肤前：由麻醉医师、手术医师、巡回护士按上述方式，再次共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、拟行手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警及术前准备等内容；手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告，由参加手术的麻醉医师签名确认。（3） 患者离开手术室前：由麻醉医师、手术医师、巡回护士再次按上述方式共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、实际手术方式、术中用药和输血情况、清点手术用物、确认手术标本、检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管、确认患者去向等内容，最后由参加手术的巡回护士签名确认。（4）产科阴道分娩、剖宫产手术和妇科阴式手术建议使用《产科分娩安全核查表》等专科安全核查表实施手术安全核查。6、 手术安全核查必须按照上述核查的步骤和内容依次进行，每一步核查无误后方可进行下一步操作，不得提前填写表格。7、术中用药和输血核查：由麻醉医师或手术医师根据情况需要下达医嘱，巡回护士负责口头复述，医师确认无误后执行；口头医嘱执行后巡回护士负责及时做好相应记录，并保留药品空瓶及血袋以备核查。8、住院患者《手术安全核查表》应归入病历中保管，非住院患者《手术安全核查表》由手术室或门诊手术室负责保存1年。9、手术科室、麻醉科与手术室的负责人是本科室实施手术安全核查制度与持续改进管理工作的第一责任人。手术科室病房与手术室之间要建立《手术病人流动交接记录单》，麻醉科医师、手术室护士与病区的手术医师、护士严格按照查对制度的要求进行逐项交接，核对无误后双方签字确认。10、医务处、护理部、质管处负责组织本细则的培训、落实、执行、监督、改进、考评等管理工作，提出持续改进的措施并加以落实。危急值报告制度为进一步加强对临床“危急值”的管理，确保将“危急值”及时报告临床医师，以便临床医师采取及时、有效的治疗措施，确保患者的医疗安全，杜绝病人意外发生，特制定本制度。1、“危急值”的定义是指当这种检验（检查）结果出现与正常预期值偏离较大时，表明患者可能正处于有生命危险的边缘状态，临床医生需要及时得到相关信息，迅速给予患者有效的干预措施或治疗，就有可能挽救患者生命，否则有可能出现严重后果，失去最佳抢救时机。这种可能危及患者安全或生命的检查数值称为危急值，危急值也称为紧急值或警告值。2、各医技科室（医学影像科、超声科、检验科、心电图、内窥镜等）全体工作人员应熟练掌握各种危急值项目的“危急值”范围及其临床意义。检查出的结果为“危急值”，在确认仪器设备正常，经上级医师或科主任复核后，立即电话报告临床科室，不得瞒报、漏报或延迟报告，并在《危急值结果报告登记本》中详细做好相关记录。3、临床科室接到“危急值”报告后，应在《危急值结果接获登记本》中详细做好相关记录；若接获口头或电话通知的临床危急值，须经接获人复述并被报告方确认后方可记录,并立即采取相应措施，抢救病人生命，确保医疗安全。4、“临床危急值”具体操作程序：（1）规定正常及非正常上班时间的门诊、急诊、住院病人、体检中心发出的“临床危急值”，统一由各护理单元扎口接获，由临床医师负责落实处置（详见医院“临床危急值”报告和接获流程图）。除以上报告及接获流程外，检查（验）科室可同时向开单医生或科主任以电话、短信形式报告；信息科可通过医疗工作站发出声响等提醒。（2）当检查结果出现“危急值”时，检查者首先要确认仪器和检查过程是否正常，在确认仪器及检查过程各环节无异常的情况下，立即复查，复查结果与第一次结果吻合无误后，检查者立即电话通知患者所在临床科室或门急诊值班医护人员，并在《危急值结果报告登记本》上详细记录，记录检查日期、患者姓名、性别、年龄、科别、住院号、检查项目、检查结果、复查结果、临床联系人、联系电话、联系时间、报告人、备注等项目，并将检查结果发出。检验科对原标本妥善处理后冷藏保存1天以上，以便复查。（3）临床科室接到“危急值”报告后，须在《危急值结果接获登记本》上详细做好相关记录，并紧急通知主管医师、值班医师或科主任；临床医师需立即对患者采取相应诊治措施,并于6小时内在病历中记录接收到的“危急值”报告结果和采取的诊治措施，且密切观察病情、负责跟踪管理。（4）临床医师和护士在接到“危急值”报告后，如果认为该结果与患者的临床病情不相符或标本的采集有问题，应重新留取标本送检进行复查。如复查结果与上次一致或误差在许可范围内，检查科室应重新向临床科室报告“危急值”，并在报告单上注明“已复查”字样。报告与接收均遵循“谁报告（接收），谁记录”的原则。5、“危急值”报告涉及所有门、急诊及病区病人，重点对象是急诊科、手术室、各类重症监护病房等部门的急危重症患者。6、为了确保该制度能够得到严格执行，临床、医技科室要认真组织学习本制度，人人掌握“临床危急值”报告项目、报告范围和报告程序。相关职能部门定期对所有与危急值报告有关的科室工作人员（包括临床医护人员）进行培训，内容包括“临床危急值”项目数值及报告、处理流程。7、质控与考核：“临床危急值”报告制度的落实执行情况作为科室管理评价的一项重要考核内容，将纳入科室综合目标考核。医务处、护理部对科室的危急值报告工作实施情况进行定期检查并总结，重点追踪了解患者病情的变化，提出“危急值”报告制度的持续改进措施，确保制度落实到位。8、“临床危急值”报告项目与报告范围的修改，需经医疗质量与安全管理委员会讨论并通过。抗菌药物分级管理制度抗菌药物临床应用的分级管理是抗菌药物管理的核心策略，有助于减少抗菌药物过度使用，降低抗菌药物选择性压力，延缓细菌耐药性上升趋势。医疗机构应当建立健全抗菌药物临床应用分级管理制度，明确各级抗菌药物临床应用的指征，落实各级医师使用抗菌药物的处方权限。（一） 抗菌药物分级管理原则根据抗菌药物特点、临床疗效、安全性、细菌耐药、不良反