婴幼儿经皮肾镜碎石术

婴幼儿肾结石经皮肾镜微创碎石取石术解放军第一医院泌尿外科张伟婴幼儿经皮肾镜碎石术1/30主要内容临床资料病例选择（适应征及禁忌症）手术方法围手术期处理讨论婴幼儿经皮肾镜碎石术2/30临床资料本组患儿20例，男14例，女6例。年纪1岁6个月～4岁5个月。其中15例有6个月以上污染问题奶粉喂养史。5例病因不明。其中一例为RH（—）AB型血。术前在院治疗时间7～211天；接收过1～5次体外震波碎石，以及口服药品溶石治疗。结石直径1.0-1.8，平均直径1.3cm。17例为单侧肾结石，3例为双侧肾结石。均为阳性结石。全部患儿均伴有中、重度肾积水。婴幼儿经皮肾镜碎石术3/30病例选择手术适应征一侧肾结石长径≥1.5cm，盂管交界处结石长径≥1cm；对体外震波碎石治疗3次以上无效；口服溶石药品4周以上无显著改变。一侧肾结石长径≥1.0cm，3次以上体外震波碎石无效，患儿家长果断要求手术治疗。禁忌症不伴肾积水或仅伴有轻度肾积水（集合系统分离少于5mm）、肾皮质较厚、对侧肾功效不全或结石侧肾脏伴有显著解剖畸形不首选MPCNL。婴幼儿经皮肾镜碎石术4/30手术方法建立人工肾积水穿刺技巧扩张手法选择碎石工具婴幼儿经皮肾镜碎石术5/30用F8/9.8输尿管镜自尿道进入膀胱，向患侧肾盂插入F5输尿管导管；留置双腔气囊导尿管，与输尿管导管胶布固定。男婴尿道空间狭小，如插导尿管失败，可用输液器前端细导管代替。生理盐水连续滴注，建立人工肾积水。手术方法——建立人工肾积水婴幼儿经皮肾镜碎石术6/30讨论集合系统有5mm以上空间即可成功进行穿刺，有学者报道使用利尿剂扩张集合系统，然后进行穿刺、扩张。但我们仍青睐传统经过逆行插入输尿管导管造成人工肾积水。理由：1、输尿管导管可作为识别肾盂输尿管标志，尤其对于肾脏旋转不良、屡次手术后肾内结构紊乱患者，利用输尿管导管可快速明确肾盂内方位；2、碎石过程中预防较大块碎石进入输尿管。3、能够逆行注入美蓝溶液，对于肾积水程度较轻或无肾积水、或肾内炎性息肉过多病人，有利于找到肾盂和肾盂输尿管交界处。婴幼儿经皮肾镜碎石术7/30俯卧位，B超定位；消毒铺单；B超引导下穿刺入积水肾盏；置入斑马导丝手术方法——穿刺技巧婴幼儿经皮肾镜碎石术8/30讨论：婴幼儿PCN穿刺注意事项1、我们认为，对于婴幼儿泌尿系结石PCNL术，最好常规应用彩超引导下穿刺。能够避开血流密集区域，有效预防大出血发生。2、建立人工肾积水过程中，因患儿集合系统小，穿刺点选择范围较窄，应严防气泡进入影响B超观察，提议使用连续灌注法造成人工肾积水。3、B超横切面下穿刺，能够兼顾结石、目标积水肾盏。婴幼儿经皮肾镜碎石术9/30扩张至F12－F16；置入薄皮鞘；置入小儿经皮肾镜；找到结石手术方法——扩张方法婴幼儿经皮肾镜碎石术10/30怎样克服“扩张”这个失败率最高手术步骤？1、“既要相信自己眼睛，也要相信自己手”！患儿肾脏体积小、移动度大、距离皮肤较近，常规测量深度法不如手感灵敏，须充分切开皮肤和胸腰筋膜，取得良好手感；穿刺过程中能够感到3次突破感：突破腰背筋膜、突破肾包膜、突破肾集合系统粘膜。抵达肾集合系统后，有落空感。假如胸腰筋膜充分切开（不给筋膜扩张器更多阻力），落空感将比较显著。2、不要抱有侥幸心理，须每次穿刺、扩张均见尿。3、导丝引导不是万能，保持一致穿刺方向、深度非常主要，宁浅勿深。婴幼儿经皮肾镜碎石术11/30置入气压弹道探杆；开始碎石；置入双J管置入肾造瘘管手术方法——碎石过程婴幼儿经皮肾镜碎石术12/301、放置双J管问题；婴幼儿取双J管须麻醉下进行，存在一定风险。如患儿手术顺利，出血极少，盂管交界处粘膜擦伤轻微，可不放置双J管。国内有留置输尿管外支架管从肾造瘘管引出报道。2、婴儿结石未必质地松脆，我们体会部分结石比较坚硬。气压弹道碎石在冲击结石过程中，将能量转化为机械能，极少产生热能，冲击前后振幅1-2mm，对粘膜只产生轻微损伤，含有安全、高效、操作简单、并发症少等特点。3、操作轻巧，小儿肾脆易碎，小儿失血代偿能力很差，防止撬镜损伤肾实质及肾盂输尿管连接处粘膜，预防发生出血及尿道狭窄。4、术中亲密监测，尽可能降低灌注液吸收，防止全身性低温、水电解质和酸碱平衡失调。婴幼儿经皮肾镜碎石术13/30围手术期处理常规处理办法与成人PCNL相同。术前必须备血，特殊血型（RH阴性）须提前做好准备。婴幼儿肢体、关节脆弱，严防受压，严防关节脱位；术中、术后加强生命体征监测，术后短期内10min监测一次生命体征，以及时发觉和处理水中毒、出血；术后患儿清醒后即可拔出导尿管，以防膀胱痉挛造成患儿躁动，诱发出血；婴幼儿经皮肾镜碎石术14/30结果全部患儿经MPCNL治疗成功，全部肾脏均未建立第二通道，3例双肾结石一期实施双侧手术成功。术中预计出血量在2-50ml之间，平均10ml左右。术后发烧＞38℃者3例（25％）。术后监测肌酐、尿素氮、血钾、尿量均正常。全部患儿一期结石完全去除率66.7%（8/12），1例残留结石超出6mm，术后10天经肾造瘘通道二次碎石成功；其余3例残留结石长径均小于4mm，经过体外震波碎石结石全部粉碎排净。随访1～7个月，患儿肾积水均显著好转，无并发症发生，无结石复发。20例均行结石分析结果提醒为二水草酸钙结石。术中操作时间50-120min，平均74min。无输血病例。术后平均住院14.4d（10-42d）。婴幼儿经皮肾镜碎石术15/30体会（1）小儿上尿路结石临床特点为：1、发病率低，首发症状多比较轻微且缺乏特异性，易被漏诊，确诊时多合并肾积水；2、多继发于代谢异常、尿路畸形或尿路感染，结石复发率高；3、对于男性幼儿，结石自肾脏排入膀胱并不代表治疗终止，上尿路结石易引发急性尿潴留。基于上述原因，我们认为对于直径超出1cm幼儿肾结石，尤其是阳性结石合并中、重度肾积水，ESWL治疗疗程长、排石过程中尿潴留发生率高、残留结石率高（易诱发结石复发），所以在不存在绝对禁忌症情况下，应创造条件实施经皮肾镜碎石清石术。婴幼儿经皮肾镜碎石术16/30体会（2）过去大多认为，儿童肾结石多与代谢异常、尿路畸形以及感染相关，结石结构疏松，易于粉碎。本组患儿发病原因较为明确，即都因为曾食用含三聚氰胺问题奶粉。本组患儿无先天泌尿系畸形或代谢异常。回顾大批“结石婴儿”救治过程，早期结石为松软泥沙样结石，但2-3个月内少数药品溶石治疗效果不好患儿即进展为表面含钙结石（结石分析提醒尿酸和二水草酸钙混合成份结石），六个月后这些孩子（约占全部住院结石患儿1/10）几乎无一例外都进展为阳性结石。我们在本组病例术中体会到，结石相当坚硬，气压弹道碎石耗时比较长。这类结石假如坚持行ESWL治疗，可能效果不佳，重复碎石反而能够造成肾实质损害。所以我们认为，对于小儿肾结石，尤其阳性结石，能够认为其形成时间比较长，假如ESWL治疗3次结石改变不大，能够考虑经皮肾镜碎石清石术。婴幼儿经皮肾镜碎石术17/30我们体会到，对于小儿经皮肾镜手术，并不是穿刺通道越小越安全。理由是：小通道碎石，要求将结石粉碎成直径很小碎块方可从peel-away鞘中冲出体外，必定造成手术时间延长，这么易造成集合系统粘膜出血，且碎石过程中重复撬动镜鞘易造成肾皮质穿刺通道和盏颈撕裂出血；小通道手术，灌洗液从peel-away鞘回流阻力大，水流速度慢，冲洗压力高，患儿水中毒危险高。我们体会到，选择后组积水肾盏、彩超下避开血管密集区进行穿刺，可能是预防大出血更为有效方法，而不是将防止大出血希望过多寄托在小通道上。有文件报道，标准通道PCNL在小儿中安全，术后肾瘢痕形成少且肾功效损伤小。体会（3）婴幼儿经皮肾镜碎石术18/30结论本组患儿平均年纪为当前国内所见报道病例中最小一组，平均年纪仅为2岁8个月。我们体会PCNL对幼儿肾结石创伤小、碎石效果好、手术安全性较高、术后并发症少，对于ESWL3次以上无效患儿，或结石直径超出1cm患儿，可作为首选方法。婴幼儿经皮肾镜碎石术19/30经皮肾镜手术图片展示

患儿马xx，女性，3岁2个月。因双肾结石伴积水两年入院。B超、CT检验提醒右肾1.2x1.5cm结石，左肾1.0x1.1、1.4x1.5cm两枚结石；双肾均伴有积水。于4月16日在气管插管全麻下行双侧经皮肾镜碎石清石术。婴幼儿经皮肾镜碎石术20/30婴幼儿经皮肾镜碎石术21/30婴幼儿经皮肾镜碎石术22/30婴幼儿经皮肾镜碎石术23/30婴幼儿经皮肾镜碎石术24/30婴幼儿经皮肾镜碎石术25/30婴幼儿经皮肾镜碎石术26/30婴幼儿经皮肾镜碎石术27/30婴幼儿经皮肾镜碎石术28/30首页>中华泌尿外科杂志>微创经皮肾镜取石术治疗幼儿肾结石

微创经皮肾镜取石术治疗幼儿肾结石下载全文加入收藏夹点击:18下载:31被引：21目标探讨微创经皮肾镜取石术(MPCNL)治疗幼儿肾结石手术技巧.方法12例肾结石患儿行MPCNL.男8例,女4例.平均年纪32(18～53)个月.12例均经KUB、IVU、B超和CT检验确诊.结石直径平均1.3(1.0～1.8)cm.单纯肾盂结石7例,合并多发性肾盏结石5例.无合并肾盂输尿管连接处狭窄者.均实施全麻,B超引导下穿刺目标肾盏,成功建立12～16F皮肾通道并用气压弹道碎石机碎石.结果12例平均手术时间74min.均Ⅰ期完成碎石,Ⅰ期结石去除率67%(8/12).1例残留结石直径>6mm者行二次MPCNL后结石完全去除,总结石去除率75%(9/12).3例残留结石直径2～4mm,其中1例术后2周行ESWL.术后平均住院时间14(10～42)d.随访1～7个月,结石去除率100%.结论MPCNL含有出血少、结石去除率高、住院时间短等优点,可作为治疗幼儿肾结石安全、有效方法.作者张伟(解放军第一医院泌尿外科,兰州,730030)；马文强(解放军第一医院泌尿外科,兰州,730030)；李文辉(解放军第一医院泌尿外科,兰州,730030)；（兰州,730030)刊名中华泌尿外科杂志年31卷03期英文期刊名CHINESEJOURNALOFUROLOGY关键词肾结石肾造口术,经皮KidneycalculiNephrostomy,percutaneo