健康教育工作日常记录表

领导小组成员存档材料

附后健康教育工作

日常记录表（参考使用）

2015年12月健康教育领导小组名单姓名职务职称分工联系电话组长副组长成员口成立文件□人员调整文件序号科室负责人联系电话联络员职务/职称联系电话备注：每年更新,如有变动应及时调整补充.院内各科室健康教育工作网络名单（一）社区卫生服务站序号社区卫生服务站站长联系电话健教人员联系电话备注

序号社区（行政村）户数人口数分管领导联系电话序号社区（行政村）户数人口数分管领导联系电话健教人员联系电话（二）社区及行政村

备注:人员如有变动，应及时调整补充。（三）辖区学校序号学校名称在校学生人数分管领导联系电话健教人员联系电话是否健康促进学校备注：人员如有变动，应及时调整补充。（四）辖区单位

机关事业1,企业2,大中型商场3,客运站场4,其他5。

备注:所有用于健康教育服务投入的经费均可登记，主要包括:1、健康教育设备、器材；2、健康教育资料印刷、资料征订、小礼品制作；3、媒体协议费、培训费、劳务费；4、其他健康教育活动经费。健康教育培训（活动）场所登记表

备注：健康教育培训（活动）场所包括健康教育室、孕产妇培训室、心理咨询室等多种场所。健康教育设备及器材登记表序号设备器材名称数量使用场所使用人或保管人设备状况（是否正常维护）

备注：用于健康教育服务的设备和器材均可登记，主要包括:1、电化设备电脑：数码相机、多媒体投影仪、电视机、VCD或DVD；2、模型模具：人体模型、急救模具、计生模具、其他模型；4、3、基本健康检查设备:血压计、体重称、量高尺;其它：宣传栏、电子屏、黑板报、宣传架、资料架等。4、健康教育培训情况登记表（一）院内医务人员健康教育技能培训培训日期培训地点培训内容主讲人参与人数培训率备注：后附培训相关资料（通知、签到、课件、记录、照片、测试、总结等）。（二）网络单位健康教育专业人员技能培训培训日期培训地点培训对象培训内容主讲人受益人数备注:后附培训相关资料（通知、签到、课件、记录、照片、测试、总结等）。健康教育活动记录表

活动时间：活动地点：活动形式：活动主题：组织者：参加活动工作人员：接受健康教育人员类别：接受健康教育人数：健康教育资料发放种类及数量：活动内容：活动总结评价：存档材料请附后口书面材料□图片材料□印刷材料□影音材料□签到表□其他材料填表人（签字）：负责人（签字）：填表时间：年月日

（2）发放资料类型按选择依次对号填写:折页1,手册2,处方3,传单4,宣传品5,其它6。

健康教育讲座记录表讲座时间：讲座地点：讲座主题：组织者：授课人：接受健康教育人员类别：接受健康教育人数：健康教育资料发放种类及数量：讲座内容：讲座总结评价：存档材料请附后口通知口讲课材料□现场培训照片□发放资料样张口签到表□其他材料填表人（签字）：负责人（签字）：填表时间：年月日

健康教育印刷资料提供一览表健康教育讲座汇总表健康教育印刷资料提供一览表序日期地点讲座主题授课人主要对象人群听课人数发放资料类型及数量备注:发放资料类型按选择依次对号填写：1折页，2手册，3处方，4传单，5宣传品，6序号资料类别主要内容制作单位其它。

2、资料来源包括单位自制、上级单位领取等。健康教育资料分发使用登记表日期资料名称资料类别数量单位签名联系电话

备注：资料类别包括折页、里单、海报、手册、处方等。健康教育宣传视频播放登记表

照片:个体化健康教育干预宣教活动记录表姓名性年龄联系电话现住址干预宣教方式门诊诊疗口预防接种指导口妇幼保健指导□产后访视□高血压随访口糖尿病随访口老年人保健指导口精神疾病随访□发放宣传材料口面对面访谈口饮食（用药）指导□其他口干预/宣教对象（人群）类型门诊诊疗病人口高血压病人口糖尿病人口产后访视病人口儿童口孕产妇口老年人口精神问题患者及家属□其他口干预/宣教现场工作人员干预/宣教时间分钟干预/宣教地点（场所名称）患者家中口门诊口体检室口健康咨询室口健康教育活动室口预防接种门诊口妇幼保健门诊口其他口

现存主要健康问题健康指导意见按时服药口按时接种口按时检查口建议转诊口防跌倒措施口防骨质疏松口自救口注意生长发育口疾病预防口预防伤害口保持心理平稳口其他口危险因素控制戒烟口健康饮酒口饮食口锻炼口注意卫生口自我监测口注意护理口减体重口（目标）建议接种疫苗口□其他干预/宣教单位干预/宣教医生个体化健康教育记录表咨询内容：1、高血压防治知识2、糖尿病防治知识3、癌症防治知识4、传染病防治知识5、艾滋病防治知识8、地方病防治知识9、精神病防治知识10、老年保健11、健康生活方式12、控烟知识13、|采取方式：1、门诊健康教育2、上门访视3、其它工作方法:1、解释疑惑2、指导与建议3、健康教育处方4、其它年/月/日姓名性别年龄咨询内容采取方式工作方法指导时间（不少于5分钟）存在的主要健康问题医生:单位:

医生:嘉善县学校健康教育工作指导记录表被指导学校（盖章）:指导内容工作要求指导记录组织网络有健康教育工作网络，分管领导任领导小组组长，专人负责,各年级设兼职健康教育人员将健康教育工作纳入教学计划，有健康教育工作年度计划、总结开设健康教育课按教育部《中小学健康教育指导纲要》要求，开设健康教育课每周不少于0.5课时,其中慢性病防治相关内容每学期不少于2课时健康教育课做到教师、教材、教案、课时、测试“五齐全”阵地建设征订及自制健康教育资料有固定的健康教育宣传栏（不少于6块版面），宣传栏每2个月更新1期（每学期至少3期）班级出刊健康教育黑板报或宣传栏，全年不少于12期电子屏及其他宣传阵地情况宣传活动结合卫生日及季节性防病要求，开展多种形式的宣传活动，每学年不少于8次开展控烟宣传活动，全校禁烟，无烟灰缸，会议室、电梯、食堂等公共场所有禁烟标识学生健康知识测试每学期开展一次学生学生