眩晕诊断与治疗

眩晕诊断与治疗第1页/共72页眩晕是临床最常见的症状之一

Smith报道占门诊常见症状之第3位Brown 报道占第2位 Anderson老年人50-60%有眩晕症状，眩晕占老年门诊的81-91%第2页/共72页眩晕诊治的现状

教科书中未介绍最常见的眩晕疾病（BPPV） 脑供血不足、颈性眩晕——诊断泛滥 过分依懒药物治疗，未重视复位和前庭康复

——《眩晕诊治专家共识》中华神经科杂志2010；43（5）：369第3页/共72页症状特点眩晕（Vertigo）头昏（non-speeific）失衡（Disequilibrium）晕厥前（Presyncope）什么是眩晕？第4页/共72页眩晕定义

由半规管壶腹嵴至大脑前庭系统不同部位的损伤，导致其功能下降、过强或两侧失对称所导致。一种发作性的客观不存在，而主观坚信自身或（和）外物按一定方向旋转、翻滚、漂浮、升降感的运动性幻觉。“有关眩晕诊断中几个问题的再认识”——《中国神经精神疾病杂志》，2010第5页/共72页眩晕/头晕的解剖基础——平衡三联维持正常的空间位相依赖于视觉、深感觉和前庭系统——这三部分称为“平衡三联”：视觉：提供周围物体的方位和机体与周围物体的关系。深感觉：传导肢体关节与体位姿势的关系。前庭系统：辨认机体的方位和运动速度。虽然视觉和深感觉参与正常的空间位相，但是它们的病变很少主诉为眩晕。前庭系统病变是引起眩晕/头晕的主要原因。第6页/共72页眩晕的分类非系统性眩晕前庭系统性眩晕周围性（真性）30-50%中枢性20-30%

脑干、小脑神经核及核上性病变第7页/共72页周围性、中枢性眩晕区别周围性眩晕中枢性眩晕眩晕程度重轻平衡障碍轻重恶心呕吐持续时间重短轻长耳鸣耳聋常有常无眼震类型水平略扭转、常无垂直纯水平、垂直方向变化不变可变固视实验抑制不可抑制甩头试验扫视无扫视第8页/共72页眩晕诊断--病史最重要Themostimportantstepinthediagnosisofvertigoisathoroughanddetailedhistory.第9页/共72页问诊内容.1. 性质：眩晕？还是头晕？或不平衡?2.

持续时间：秒？分钟？小时？天？3. 诱发因素：体位改变？压力变化？4. 发作次数：首次或反复发作?5. 相关症状：耳鸣、耳聋？共济、肌力？既往史：耳疾、高血压、糖尿病等其他：偏头痛史、感染史、服药史等第10页/共72页主诉：晕“我头晕”（天旋地转的感觉）头昏眩晕前庭功能损害心因性，情感障碍中枢外周疲劳、抑郁、焦虑脑干、小脑梗死脑干脑炎多发性硬化BPPV前庭神经炎梅尼埃病晕厥前（失去知觉）脑灌注减少心脏血管心律不齐主动脉瓣狭窄直立性低血压不平衡（步态不稳）神经内科疾病周围神经病中枢小脑及椎体外系疾病酒精糖尿病营养缺乏第11页/共72页持续时间最重要数秒：BPPV、外淋巴瘘、前庭阵发症数分钟：后循环缺血PCI（TIA）数十分钟-数小时：Meniere病（MD）数天-数周：前庭神经元炎（VN）、迷路炎、PCI（梗死）/后循环出血、

偏头痛性眩晕（可变：数秒-天）

持续性：头昏（非眩晕）第12页/共72页其次为诱发因素无明显诱因：前庭神经元炎、PCI、MD行走加重：双侧前庭神经病、多感觉神经损害转头：前庭阵发症（非颈性）BPPV咳嗽、压力或声音变化：外淋巴瘘特定场合、应激：精神源性(phobicpostural)激素改变等：偏头痛性眩晕第13页/共72页发作次数的意义反复发作：BPPV、前庭阵发症(VP)、MD、偏头痛性眩晕(MV)首次发作：（呈持续性）前庭神经元炎(VN)后循环卒中(PCI)第14页/共72页重要的体格检查眼震检查:Dix-Hallpike诱发试验甩头试验（Headimpulsetest）星迹步态试验或原地踏步试验(Fukuda)立卧位血压第15页/共72页Dix-HallpiketestDix-Hallpiketest

：患者坐于检查台上，在检查者帮助下迅速取仰卧悬头位，并向一侧偏45度，BPPV者，头转向患侧时经数秒潜伏期后出现短暂眩晕和垂直旋转性眼震，反复试验有疲劳性。第16页/共72页甩头试验甩头试验:（Headimpulsetest）甩头试验又称脉冲式摆头试验，主要用于评估受试者两侧前庭眼反射是否对称，进一步判断是否有单侧前庭功能下降结果判断:双侧前庭眼反射功能对称时，无论头部如何转动，受试者始终能注视视靶。单侧前庭功能下降时，特别是急性期病变，头部向患侧旋转后，即刻出现朝向健侧的快速眼运动.上图所示，受试者取坐位、头前倾30°，测试者面向受试者，双手固定其头部，要求受试者双眼固视前方，以测试者鼻部为视靶。检查者以连续不断的、突然的、尽可能快的速度将受试者头部向两侧甩动，角度约为15°~30°，尽可能使受试者无法预测头部甩动方向和试验开始时间。甩动停止后，观察受试者眼震情况第17页/共72页必要的辅助检查

前庭功能检查（变温试验、电测听等）影像学检查（头颅MRI、颞骨CT等）头颅MRI指征单纯眩晕急性起病（秒）并呈持续性急性眩晕 + 甩头试验阴性急性眩晕 + 头痛（尤其是后枕部）急性眩晕 + 任何中枢体征急性眩晕 + 耳聋（无典型MD表现）慢性进行性加重头晕+进行性听力下降第18页/共72页眩晕治疗原则对因治疗BPPV：手法复位VP：手术PCI：溶栓、降纤等

MD：脱水、限盐

VN：激素治疗急性期对症治疗

控制眩晕症状（<72h）抗组胺类药物：非那根多巴受体阻滞剂：氯丙嗪GABA类：安定抗胆碱类药物：654-2、阿托品眩晕恢复期的治疗促进前庭恢复药物（敏使朗）加强前庭康复训练目的：促进前庭中枢的代偿改善平衡功能和步态第19页/共72页眩晕的病因分类第20页/共72页良性位置性阵发性眩晕第21页/共72页良性位置性阵发性眩晕BPPV是最常见的周围性眩晕症（国外：占周围性眩晕的17-20%）（国内：占眩晕门诊的40-50%）平均起病年龄：54岁(11-84岁)

女:男=2:1第22页/共72页良性位置性阵发性眩晕第23页/共72页BPPV病理生理正常耳石代谢：耳石膜含许多碳酸钙结晶，耳石含大量钙离子，酷似骨组织，是一动态结构，维持迷路内离子动态平衡，正常情况下耳石也会少量脱落，为吞噬细胞所消灭，这种情况多发生在囊斑、胶状壶腹嵴和内淋巴囊BPPV病理生理：耳石脱落过多或吸收障碍时,异位进入半规管，当达到或超出临界状态时“criticalmass”第24页/共72页临床特点短暂发作，一般发作时间小于30秒眩晕反复出现，症状强烈与体位改变有关，患者常诉在躺下或坐起、翻身至另一侧、抬头或低头等一定的头位变动中出现眩晕伴有眼震、恶心、呕吐等自主神经症状第25页/共72页分类按病因分类原发性：占34～68％.

继发性：以头部外伤为多见，约17%，其他可见发生于梅尼挨病、迷路炎、偏头痛、中耳术后、头颅外伤等.按解剖部位分类后半规管良性阵发性位置性眩晕（70-90%）水平半规管良性阵发性位置性眩晕（10-30%）前半规管良性阵发性位置性眩晕（较少见1-2%）第26页/共72页不同半规管受累BPPV特点后半规管水平半规管前半规管发生比例70-90%10-30%1-2%诱发实验Dix-Hallpike试验RolltestDix-Hallpike试验眼震向地旋转性水平、变换性非向地旋转性潜伏期3-30S1-5S3-15S时程<45S<2min<45S疲劳性有有或无有自发恢复速度逐渐迅速逐渐或迅速恢复时间数天-数月数天-数月数天-数周第27页/共72页检查方法Dix-Hallpike位置试验：确定后或前半规管BPPV最常用的办法。翻滚试验（Rolltest）：确定水平半规管BPPV最常用的办法。患者取平卧位，头垫高30°，检查者双手持头，迅速向左或向右转动45°，观察1min或至眼震停止。Rolltest第28页/共72页BPPV的手法复位----耳石复位后半规管的复位方法：Epley法,Semont法上半规管的复位方法：水平半规管的复位方法：Barbecue翻滚法

第29页/共72页Epley手法治疗（右）第1步

：让患者纵行坐在床上，检查者在其背后扶头，头转向患耳45°。

第2步：快速躺下，垫肩，伸颈，头放置在床上面，患耳向下。

第3步

：将头逐渐转正，继续向对侧转45°，使耳石移近总脚，保持头位30秒以上。

第4步

：头与躯干同时向健侧转90°，使耳石回归到椭圆囊，维持此位置30秒以上。

第5步：

头转向正前方，让患者慢慢坐起，呈头直位。第30页/共72页

Semont手法治疗（右）头转健侧45°→快速向患侧卧→至眼震消失，约4分钟后快速坐起向健侧卧→5分钟后慢慢坐起第31页/共72页Barbecue翻滚法（右）平卧，头向健侧扭转90°，身体向健侧翻转，使面部朝下，继续朝健侧方向翻转使侧卧于患侧坐起。完成上述4个步骤为1个治疗循环,每一体位待眼震消失后再保持1min第32页/共72页治疗方法：机器复位优点：可避免脊椎损伤，操作更简单第33页/共72页遗留症状的治疗多数患者复位后会出现头晕不适，应积极给予对症、对因及康复治疗对症治疗：抗眩晕药物，但疗程应≤3天，避免影响前庭代偿功能。特别需要注意患者液体平衡，如患者呕吐剧烈、摄入量不足，应积极给予补液治疗。对因治疗：目前耳石症病因不详，可能与局部循环不佳有关，推荐使用银杏叶制品、倍他司汀足剂量足疗程治疗第34页/共72页前庭阵发症（VP）第35页/共72页VP发病机理血管性眩晕类似三叉神经痛神经血管处形成异位突触外部传入增多致中枢过敏第36页/共72页VP眩晕发作特点短暂（数秒-分钟）反复（发作频率因人而异）刻板（每次发作类似）常安静时发作，也可由某些动作诱发；常伴耳鸣、听力下降等症状；常有高血压、糖尿病、高龄等动脉硬化基础第37页/共72页VP首发症状

眩晕（60%） 耳鸣（30%） 听力下降（5%） 面肌痉挛（5%）第38页/共72页辅助检查：BAEP2年内：BAEP无变化2-10年：Ⅱ波波幅下降

Ⅰ-Ⅲ波间期延长第39页/共72页辅助检查：MRI(颅底)

（三维积极干预稳态序列成像3D-CISS）磁共振提示：前庭神经中枢段被血管袢压迫，常为小脑前下动脉其他压迫：

PICA

内听动脉椎动脉静脉疤痕组织第40页/共72页诊断标准：A. 持续数秒-分钟的短暂头晕发作；B. 发作期间出现步态或姿势不稳；C. 常于静息时出现发作，或可由过度换气、头位改变所诱发；D. 无中枢性眼球运动障碍疾病；E. 抗癫痫药物治疗有效。补充标准： 1发作中或永久性听力下降或单侧耳鸣

2发作时前庭/耳蜗功能下降肯定VP：诊断标准4诊断标准3+补充1可能VP：诊断标准3诊断标准2+补充1VP诊断标准第41页/共72页药物治疗卡马西平、加巴喷丁等

药物有效性：眩晕程度下降至15%眩晕时间下降至11%发作频率下降至10%耳鸣改善不明显，听力下降基本无改善病程<3年、单侧效佳第42页/共72页药物治疗无效可手术减压75%有效（眩晕）第43页/共72页偏头痛性眩晕(MV)第44页/共72页偏头痛与眩晕的相关性眩晕人群的偏头痛患病率是普通人群的9倍研究表明：头晕患者30%有偏头痛，同时偏头痛患者也有30%有偏头痛很多儿童良性发作性眩晕——很多发展为偏头痛

-------------------以上提示偏头痛与头晕密切相关，但是之前没有偏头痛伴头晕的诊断标准，只有基底动脉性偏头痛的诊断。第45页/共72页基底动脉型偏头痛诊断标准

至少有2次发作符合下述标准2-4；

至少有以下2种可逆性先兆发作（后循环区域）:1）构音障碍2）眩晕3）耳鸣4）听觉减退或重听5）复视6）双眼颞侧、鼻侧同时出现视觉症状7）共济失调8）意识水平下降9）同时性双侧感觉障碍至少有以下1项：1）1种先兆症状持续≥5分钟和/或不同症状连续发生超过5分钟；2）每个症状持续≥5分钟和≤60分钟头痛在先兆期或先兆后60分钟内发作；排除其他疾病第46页/共72页基底动脉型偏头痛诊断标准严格

眩晕只是先兆之一，必须出现其他先兆；

眩晕时间有严格限定（5~60分钟）； 一次发作中必须同时出现眩晕和头痛； 按此标准只有10%的头痛眩晕患者符合诊断；----导致提出“Migrainousvertigo”标准第47页/共72页偏头痛性眩晕诊断标准一、肯定MV1、中度以上的前庭症状发作（前庭症状指旋转性眩晕、其他自身或外界物体移动的幻觉、位置性眩晕、头部运动不耐受等）；2、有偏头痛发作史，符合2004年ISH制定的标准；3、在至少2次的眩晕发作中有至少以下一项偏头痛症状：偏头痛样头痛、畏光、畏声、视觉或其他先兆；4、排除其他疾病。第48页/共72页偏头痛性眩晕诊断标准二、可能MV1、中度以上的前庭症状发作；2、至少有以下一项：1）有符合2004年ISH制定的偏头痛发作史；2）眩晕发作时出现偏头痛；3）偏头痛特异的诱发因素引起的头晕如：食物、睡眠不规则、激素变化；4）偏头痛药物治疗有效。3、排除其他疾病。第49页/共72页治疗(同偏头痛)非那根 25mgIm安定 10mgIm曲坦类及其他止痛药丙戊酸0.2 3/日

阿米替林50mg 1/晚急性期缓解期心得安5m3/日西比林5mg1/晚第50页/共72页梅尼埃病(MD)第51页/共72页流行病学:发病率：国外60%～70%

国内11%发病年龄:中青年居多，75%在30～60岁性别：无明显差异梅尼埃病(MD)为膜迷路积水所致的，以发作性眩晕，波动性耳聋,耳鸣和耳胀满感为主要症状的特发性内耳疾病。定义:第52页/共72页膜迷路水肿第53页/共72页MRI增强显示膜迷路水肿第54页/共72页眩晕:

突然性、旋转性/10min～<24h/伴植物神经症状/发作过后可有头晕、不稳感耳鸣:

可能是最早的症状/早期低调性，后期高调性/发作时加重，缓解期减轻耳聋：

感音性耳聋/单侧性、波动性/发作期加重，缓解期减轻/耳聋程度每况愈下/可复听现象耳胀:耳内胀满、沉重、压迫感/严重发作时有可能被忽略临床表现第55页/共72页实验室检查：电测听：感音性听力下降，早期低频听力为主内听道磁共振：膜迷路水肿耳蜗电图：SP/AP异常增加，SP-AP复合波增宽前庭功能检查：发作期异常，晚期减退第56页/共72页MD 诊断标准1.反复发作性眩晕≥2次发作，每次持续20分~24小时；

2.耳鸣、耳饱涨感；3.电测听：感音性听力下降；4.排除其他疾病。（真的排除了吗？如VP）73%手术的VP患者曾被诊断为MD！Neurosurgery 2002；51（2）:427-434第57页/共72页MD 治疗无特效疗法和预防方法

一般治疗：低盐饮食发作期：脱水剂 +对症治疗间歇期：大剂量倍他司丁（48mg3/日 欧洲）化学迷路切除：鼓室内注射庆大霉素手术治疗：内淋巴囊手术、前庭神经切断术、鼓索神经切断术迷路切除术等

第58页/共72页前庭神经元炎（VN）第59页/共72页临床表现

急性起病，眩晕症状较重，伴恶心、呕吐； 无耳鸣、耳聋； 前驱常有病毒感染病史（30%）； 病程：数天--数周； 体检：自发性眼震 甩头试验（＋） 前庭功能检查：患侧部分或完全丧失第60页/共72页VN诊断标准—单侧前庭功能减弱1、突发、严重、持续的旋转性眩晕，持续超过24小时2、单向水平略扭转持续性眼震3、无听力损害及其它神经系统症状或体征4、甩头试验阳性5、变温试验：半规管麻痹第61页/共72页VN治疗----激素激素神经营养可加用抗病毒药物急性期后加强前庭康复训练和药物治疗（敏使朗）第62页/共72页后循