癌性疼痛的处理

癌性疼痛的处理第1页/共32页

癌性疼痛的处理

WHO

3-阶梯镇痛疗法

ManagementofCancerPain

WHO3–StepAnalgesicLadderTerenceL.Gutgsell,MDHospiceoftheBluegrassLexington,KY第2页/共32页目标比较，对比感受伤害性的和神经病性的疼痛了解癌痛镇痛处理的阶梯了解阿片类镇痛剂给药的其他途径讲解维持镇痛时阿片类药物间互相转换的技巧ObjectivesCompare,contrastnociceptive,neuropathicpain

Knowstepsofanalgesicmanagementofcancerpain

Knowalternativeroutesfordeliveryofopioidanalgesics

Demonstrateabilitytoconvertbetweenopioidswhilemaintaininganalgesia

第3页/共32页躯体的疼痛PhysicalPain情感的疼痛EmotionalPain社交障碍SocialDiscord宗教的困扰SpiritualDistress病痛=总体的疼痛Suffering=TotalPain第4页/共32页总的原则多因素对患者反应的影响环境心理/社会状态年龄性别多系统疾病和障碍复合用药GeneralPrinciplesInfluencesonpatient’sresponsetoRxEnvironmentPsycho/socialstatusAgeSexMulti-systemdiseaseanddisordersPolypharmacy第5页/共32页普遍原则“拇指原则”诊断可能的机制,个体化治疗

ATC和PRN用药,保持简单反复评价,注意细节GeneralPrinciples“RulesofThumb”DiagnoseunderlyingmechanismIndividualizetreatmentATCandPRNmedicationsKeepitsimple,ReassessAttentiontoDetail第6页/共32页疼痛的病理生理学急性疼痛已明确的原因，缓解时间：数日到数周

通常是感受伤害性的慢性疼痛原因常不易确定，多因素的持续时间不确定

感受伤害性的和/或神经病理性的PainpathophysiologyAcutepainIdentifiedevent,resolvesdays–weeks

UsuallynociceptiveChronicpainCauseoftennoteasilyidentified,multifactorialIndeterminateduration

Nociceptiveand/orneuropathic第7页/共32页感受伤害性的疼痛对健全的伤害感受器的直接刺激沿正常神经传递锐痛，酸痛，搏动性疼痛本体性的-易于描述和定位内脏性的-难以描述和定位NociceptivepainDirectstimulationofintactnociceptorsTransmissionalongnormalnervesSharp,aching,throbbingSomatic-Easytodescribe,localizeVisceral-Difficulttodescribe,localize第8页/共32页感受伤害性疼痛组织损伤明显治疗阿片类药物辅助药物/联合镇痛剂NociceptivepainTissueinjuryapparentManagementOpioidsAdjuvant/coanalgesics第9页/共32页神经病性疼痛外周或中枢神经的功能障碍压迫，横断，浸润，缺血，代谢性损伤不同类型外周的传入神经阻滞交感神经介导的NeuropathicpainDisorderedperipheralorcentralnervesCompression,transection,infiltration,ischemia,metabolicinjuryVariedtypesPeripheraldeafferentationsympatheticallymediated第10页/共32页神经病性疼痛疼痛可能不仅只由可见的损伤引起描述为烧灼感，麻刺感，射痛，刺痛，电击样疼痛治疗

阿片类药物

常需要辅助药物/联合镇痛剂NeuropathicpainPainmayexceedobservableinjuryDescribedasburning,tingling,shooting,stabbing,electricalManagementOpioids

Adjuvant/coanalgesicsoftenrequired第11页/共32页WHO3-阶梯疗法

WHO3-stepLadder1mild(1–3/10)2

moderate(4–6/10)3severe(7-10/10)Morphine吗啡Hydromorphone氢吗啡酮Oxycodone羟考酮Fentanyl芬太尼Methadone美沙酮±AdjuvantsA/Codeine可待因A/Hydrocodone氢可酮A/Oxycodone羟考酮Tramadol曲马多±AdjuvantsASAAcetaminophen扑热息痛NSAIDs±Adjuvants第12页/共32页WHO3-阶梯疗法

1轻度

(1–3/10)阿斯匹林扑热息痛NSAIDs±辅助药物2

中度

(4–6/10)A/可待因A/氢可酮A/羟考酮曲马多±辅助药物3重度

(7-10/10)吗啡氢吗啡酮羟考酮芬太尼美沙酮±辅助药物第13页/共32页阿片类的药理学在肝脏结合通过肾脏排泄（90%-95%）一级动力学OpioidpharmacologyConjugatedinliverExcretedviakidney

(90%–95%)First-orderkinetics第14页/共32页PlasmaConcentration0Half-life(t1/2)TimeIVpo/prSCCmax第15页/共32页阿片类的药理学4-5个半衰期后呈稳定状态1天（24小时）后呈稳定状态“即释”剂型作用的持续时间~每4小时PO/PR

非肠道的冲击剂量持续时间更短OpioidpharmacologySteadystateafter4–5half-livesSteadystateafter1day(24hours)Durationofeffectof“immediate-release”formulations~4hoursPO/PRShorterwithparenteralbolus第16页/共32页常规口服剂量即释剂型吗啡，氢可酮，羟考酮，氢吗啡酮，（芬太尼）剂量q4h

每天调整剂量

-轻度/中度疼痛

25%–50%

-重度/难以控制的疼痛50%–100%对于严重的难以控制的疼痛需要较快地调整剂量Routineoraldosing

immediate-releasepreparationsMorphine,hydrocodone,oxycodone

hydromorphone,(fentanyl)Doseq4h

Adjustdosedaily-mild/moderatepain

25%–50%-severe/uncontrolledpain

50%–100%

Adjustmorequicklyforsevereuncontrolledpain第17页/共32页常规口服剂量缓释剂型增加依从性与合作性按q8,12,或24h给予药物

不要压碎或咀嚼药片可以通过鼻饲管将缓释颗粒注入每2-3天调整剂量Routineoraldosing

extended-releasepreparationsImprovecompliance,adherenceDoseq8,12,or24hDon’tcrushorchewtabletsMayflushtime-releasegranulesdownfeedingtubesAdjustdoseq2–3days第18页/共32页突破性剂量使用即释阿片类应用24小时总量的10%-15%

在达最高浓度后使用

PO q1h

SC q30minIV q10–15min不要使用缓（控）释阿片类BreakthroughdosingUseimmediate-releaseopioids10%–15%of24-hdoseOfferafterCmaxreached

PO q1hSC q30minIV q10–15minDONOTuseextended-releaseopioids第19页/共32页对阿片类反应欠佳的疼痛如果剂量增加不良反应↑

需要更复杂的疗法来拮抗不良反应替代方法-给药途径-阿片类轮换联合镇痛剂使用非药物方法

PainpoorlyresponsivetoopioidsIfdoseescalationadverseeffects

MoresophisticatedtherapytocounteractadverseeffectAlternative-routeofadministration-opioidrotationCoanalgesicUseanon-pharmacologicapproach第20页/共32页给药的替代途径

AlternativeroutesofadministrationEnteralfeedingtubes置管喂饲Transmucosal

经粘膜Rectal经直肠Transdermal经皮Parenteral胃肠外Intraspinal脊柱内Epidural硬膜外Intrathecal鞘内第21页/共32页更换阿片类药物交叉耐受按已公认的等效剂量原则，从相应剂量的50%-75%开始使用

如果疼痛不能控制，追加剂量如果不良反应明显，减少剂量ChangingopioidsCross-toleranceStartwith50%–75%ofpublishedequianalgesicdoseMoreifpainnotcontrolledlessifadverseeffectsprominent第22页/共32页阿片类镇痛剂的等效剂量

Equianalgesicdosesofopioidanalgesics

po/pr(mg) Analgesic SC/IV(mg)

30 Morphine吗啡 10 30 Hydrocodone氢可酮 - 20 Oxycodone羟考酮 - 7.5 Hydromorphone氢吗啡酮 1.5

(300 Meperidine度冷丁 75) (200 Codeine可待因 120)第23页/共32页阿片类镇痛剂的等效剂量透皮芬太尼

25mg/张≈50mgPO吗啡/24h.

50mg/张≈100mgPO吗啡/24h.

EquianalgesicdosesofopioidanalgesicsTransdermalfentanyl25mgpatch~50mgPOmorphine/24h.

50mgpatch~100mgPOmorphine/24h.

etc...第24页/共32页阿片类镇痛剂的受体亲和力

ReceptorAffinityofOpioidAnalgesicsReceptorType

受体类型

mukappadeltaNMDA

______________________________________________________________________Morphine吗啡 A - - -Fentanyl芬太尼 A - - -Hydromorphone氢吗啡酮

A - - -Oxycodone羟考酮 A(?)A(?) - -Methadone美沙酮 A - A Ant A=strongagonist强激动剂Ant=strongantagonist强拮抗剂-=negligibleactivity

低活性

TwycrossRetal.PalliativeCareFormulary.1998.

第25页/共32页药代动力学概况

PharmacokineticProfile

Peakonset Duration Potency

Analgesic ofAction ofEffect Ratio____镇痛剂__________峰值作用时间___作用持续时间________效能比___

morphine 吗啡 30-60m 3-4hand8-12h-

oxycodone羟考酮30-60m 3-4hand8-12h 1:1methadone美沙酮30-60m 8-12h 5-20:1hydromorphone氢吗啡酮45m4-5h 4:1 fentanylTTS芬太尼16-24h 48-72h 100:1第26页/共32页美沙酮转换指南

Methadoneconversionguidelines

IstitutoNazionaledeiTumori

Milan,Italy24小时吗啡总量与吗啡的对比率 Doseofmorphineq24h

RatiotoMorphine <100mg 4:1 101mgto299mg 8:1

>300mg 12:1

RipamontiC.CancerPainandPalliativeCare.IASP,1999.第27页/共32页药理学半衰期范围为10-60小时达稳态时间从2-10天不等等效镇痛剂量难以预测连续使用美沙酮可能造成的蓄积是个体化的PharmacologyHalfliferangesfrom10-60hoursTimetosteadystatevariesfrom2-10daysEquianalgesiaverydifficulttopredictAccumulationwithcontinuedusemayoccurofmethadonemustbeindividualised第28页/共32页美沙酮初始剂量的计算第一步：停用吗啡（或其他强阿片类药物）第二步：给予美沙酮的固定剂量，即当口服吗啡24小时总量<300mg时，给予24小时口服吗啡总量的1/10，或24小时吗啡用量>300mg时,固定剂量应该是30mg。第三步：必要时给予口服的固定剂量，但给药频数不能超过q3h。CalculatingthestartingdoseofmethadoneStep#1:Stopmorphine(orotherstrongopioid)Step#2:Giveafixeddoseofmethadonethatis1/10ofthe24horalmorphinedosewhen24hdoseis<300mg.,OR

whenthe24hmorphinedoseis>300mg.,thefixeddoseshouldbe30mg.Step#3:ThefixeddoseistakenPOprnbutnotmorefrequentlythanq3h.bMorleyJS,MakinMK.PainReviews.1998.第29页/共32页美沙酮起始剂量的计算第四步：第六天，计算前两天美沙酮的平均口服用量，并转换为定时的q12h用量（和q3hprn）第五步：如果持续需要临时给药，每4-6天一次增加1/2-1/3的美沙酮用量（即，10mgbid