稳定型心绞痛指南

美国医师学会〔ACP〕公布的慢性稳定型心绞痛无症状冠心病的一级治疗指南美国医师学会〔ACP〕最近了慢性稳定型心绞痛病人治疗和随访的指南，这份指南总结了2023年美国心脏病学会〔ACC〕/美国心脏学会〔AHA〕更指南中的相关建议，强调了那些对一级医疗机构医师最重要的建议6个月中无急性心肌梗死发作或血动脉造影检查、无创性检查结果特别而确诊或疑诊冠心病的无病症病人。这份指南的目标读者是治疗慢性稳定型心绞痛病人的全部医师心绞痛病人，由于这些病人有中重度急性冠脉大事的近期风险。该指南证据级别同ACC/AHA的规定：A级建议基于有大量病人的多项随机临床试验；B级建议基于只有少量病人的有限数量随机临床试验据；C级建议基于专家共识意见。药物治疗治疗概述稳定型心绞痛的治疗有2个主要目标。首要目标是预防心肌梗死〔MI〕和死亡，从而延长2亡效果更好的治疗。抗血小板治疗林〔75～325mg/d〕75mg/d时，治疗好处降低。氯吡格雷最好只用于不能服用阿司匹林者。受体阻滞剂用于梗死后病人的二级预防时可削减心脏大事率，猛烈建议用于慢性稳定型心绞痛病人的初始治疗，糖尿病不是禁忌证。降脂药物很多临床试验都证明，确诊冠心病〔CAD〕者使用降低低密度脂蛋白胆固醇药物可削减不良缺血大事。确诊CAD者，包括慢性稳定型心绞痛病人，即使低密度脂蛋白胆固醇水平只有轻中度上升，也要建议使用他汀类进展降脂治疗。血管紧急素转换酶抑制剂〔但无心力衰竭的病人中，血管紧急素转换酶〔ACE〕抑制剂可削减死亡、MICAD病人承受ACE的证据尚不充分。硝酸酯和钙通道阻滞剂在有MICAD的病人中，硝酸酯不能降低病人死亡率。速效或短效二氢性稳定型心绞痛病人的病症而不增加心脏不良大事危急24小时而常常优于长效硝酸酯。假设β受体阻滞剂引起不能承受的不良反响，则可承受钙通道阻滞剂〔长效〕和长效硝酸酯代替β受体阻滞剂。除非有禁忌证，β受体阻滞剂和长效钙通道阻滞剂也可作为病人无硝酸酯治疗时的用药。MI和死亡并减轻病症的药物治疗建议建议1：有病症的慢性稳定型心绞痛病人应当使用以下药物来预防MI或死亡并减轻病症：〔〔有使用阿司匹林确实定禁忌证时〔B；MI既往史者〔证据级别：A〕MI〔证据级别：B〕β受体阻滞剂；◆承受他汀类药物进展降低低密度脂蛋白胆固醇治疗〔；ACE抑制剂〔。有病症的慢性稳定型心绞痛病人应当使用以下药物仅为削减病症：◆使用舌下硝酸甘油或硝酸甘油气雾剂来马上缓解心绞痛〔B；◆在有使用β〔长效或长效硝酸酯类药物〔B；◆在单纯ββ〔长效或长效硝酸酯类药物〔B。建议2：有病症的慢性稳定型心绞痛病人不能使用以下药物来预防MI或死亡或减轻病症：◆双嘧达莫〔；◆鳌合疗法〔。CAD证据的无病症病人的MI和死亡的药物治疗MI既往史者，即使没有病症，也要建议使用阿司匹林和β受体阻滞剂。对于无MI既往史、依据无创性检查或冠状动脉造影确诊CAD者，阿司匹林治疗可能有益。多项争论在运动试验或动态监测显示存在无病症性缺血的病人中调查了β体显示，β受体阻滞剂有降低并发症率和死亡率的好处，但不是全部争论都得出阳性结果。多项争论显示，确诊CAD的无病症者承受降脂治疗可降低不良缺血大事发生率。CAD证据的无病症病人MI和死亡的药物治疗建议建议3：在无禁忌证的状况下，无病症的病人应当使用以下药物来预防MI和死亡：◆有MI既往史者应使用阿司匹林〔A；◆有MI既往史者应使用β受体阻滞剂〔B；◆确诊CAD或2型糖尿病者应使用他汀类药物进展降脂治疗〔A；或心脏收缩功能障碍CAD病人应使用ＡＣＥ抑制剂〔4：无病症病人也可以使用以下药物来预防MI和死亡：◆无MI既往史的病人使用阿司匹林〔；◆有糖尿病而没有禁忌证的病人使用ACE抑制剂〔B顽固性心绞痛病人的其他治疗ACC/AHA写作委员〔介入或手术外反搏用于这种适应证。病人随访：监测病症和抗心绞痛治疗有关慢性稳定型心绞痛病人承受特别随访策略对病人转归的效果，至今极少见到已发表证据。本小节全部指南都基于C级证据〔即ACC/AHA指南专家意见。在慢性稳定型心绞痛病人随访时要说明的问题因慢性稳定型心绞痛而承受治疗的病人在随访期间应定期答复以下５个问题：自从上次随访以来，病人体力活动水平是否下降？以削减体力活动方式来避开促发心绞痛南对病人进展正确评估和治疗。病人是否能很好耐受治疗？病人在转变危急因素和增加缺血性心脏病学问方面取得了多大程度成功？随访的频率和方法4～611年后，对于病情稳定和一旦心绞痛病症加重或发生其他病症就会与医师联系，预约就诊的病人，则建议每年评估1次。诊时全部相关问题都能说明，则病人可在两医师间交替就诊。随访期间使用的心脏检查意见是，可以进展以下检查：当开头使用对心脏传导有影响的药物时或调整这类药物用药时，或心绞痛类型发生转变时，或病症/检查所见提示节律障碍或传导特别时，或发生明显晕厥或近于晕厥时，可复查超声心动图。有证据说明发生或原有充血性心力衰竭加重的病人可进展胸部X线检查。发生或原有充血性心力衰竭加重或病史/MI超声心动图检查或放射性核素成像检查来评估左室射血分数和节段性心室壁运动。有证据说明发生或原有瓣膜性心脏病加重的病人可进展超声心动图检查。人，可行踏车运动试验。临床状况有显著转变并且不能运动，或有任何一项以下心电图特别的无血运重建史的病静息状态下ST段压低＞1MM或完全左束支传导阻滞。临床状况有显著转变并且由于运动心电图检查的结果模棱两可或有中度危急而在初始评估时就需要负荷成像检查的病人，可行负荷放射性核素成像检查或负荷超声心动图检查。临床状况有显著转变并且有血运重建史的病人心动图检查。尽管承受最大程度药物治疗但日常生活仍旧明显受限者〔加拿大心血管学会分类2类可行冠状动脉造影检查。在慢性稳定型心