社区卫生服务(中心)站设置申请书

社区卫生服务中心（站)设置申请书

申请单位:（章)

法定代表人：（章）

主要负责人：(章）

申报的名称：街（小区名)(识别名）社区卫生服务

中心（站）

地址：

联系电话：

邮政编码：

填表日期：年月日

――――――填好后请复制3份送交市卫生局妇社处―――――

医疗机构登记代码：囗囗囗囗囗囗囗囗囗囗囗囗囗囗囗囗囗囗

所有制形式：（全民、集体、私人、中外合资合作、其他)

机构性质：囗营利性、囗非营利性

注册资金：（万元）

服务方式：囗社区囗门诊囗住院囗家庭病床囗巡诊囗其他

服务项目：

房屋建筑面积:㎡

设置床位：张

职工人数:人

核准登记附设药房（药柜）的药品种类（写不下可加页）:

１

法定代表人资料:

姓名性别出生年月

专业职务职称学历

主要负责人资料：

姓名性别出生年月

专业职务职称学历

一、机构设置

（一）服务半径公里，覆盖平方公里，

服务范围是；

（二)有（无）示意图：

囗标牌规范、囗环境优美、囗卫生整洁、囗功能分区合理。

（三）中心（站）服务常住人口为人。

二、基本设施

（一）社区卫生服务中心(站）的房屋建筑面积

㎡。

为囗国有产权、囗自主产权、囗租赁、囗其他.

（二）科室设置有:囗全科诊室、囗治疗室、囗处置室、

囗预防接种室、囗健康信息管理室

其他科室有：

等。

（四)社区卫生服务中心(站）常用设备:

囗诊断床、囗听诊器、囗血压计、囗体温计、囗心

２

电图机、囗观片灯、囗身高体重器、囗出诊箱、囗治疗

推车、囗急救箱、囗供氧设备、囗电冰箱、囗脉诊枕、

囗针灸器具、囗火罐、囗必要的消毒灭菌设施、囗药品

柜、囗档案柜、囗电脑及打印设备、囗电话等通讯设备、

囗健康教育影像设备、囗污水处理设备

其他设备：

。

(五)已获得、定点

医疗保险，并有（无）《安徽省基本医疗保险药品目

录》规定的常用药品和急救药品。

三、人员配置

从事主要执业注册地

经全科

工作点

人员类别医师培

坐诊公卫本站其他

训(人)

(人）（人）(人）（人）

一、执业医师类人

其中：1、西医类

高级职称人；

中级职称人；

执业医师人；

执业助理医师人;

2、中医类

３

中级以上（含中级）职称人

中医（中西结合）执业医师人

中医助理执业医师人

二、执业护士类人

其中:高级职称人

中级职称人

执业护师人

执业护士人

三、其他:

４

三、公卫及其他人员情况

性年专业

人员类别姓名职称培训情况

别龄学历

妇幼专（兼）干

防疫专（兼）干

健教专(兼）干

慢病管理专

（兼)干

B超人员

心电图人员

放射人员

药剂人员

其他

５

四、管理制度

根据卫生部《管理办法》（卫妇社发〔2006〕239号）

第五章执业规则与业务管理制定了：

1、囗各类人员职业道德规范与行为准责；

2、囗各类人员岗位责任制；

3、囗各类人员培训、管理、考核与奖惩制度；

4、囗社区基本公共卫生服务和基本医疗服务技术和工

作规范；

5、囗社区常见病的诊疗制度

6、囗医疗差错及事故防范制度；

7、囗服务质量管理与考核评价制度；

8、囗医疗废物管理制度；

9、囗财务、药品、固定资产、设备管理制度;

10、囗档案、信息资料管理制度；

11、囗其他有关制度

是否悬挂囗服务时间、囗服务承诺、囗服务项目、囗主

要收费标准、囗伤残、特困、五保优惠和减免措施及优惠、

减免登记、统计图标等。

五、各级单位及行政部门意见

６

申请社区卫生服务机构意见：

（盖章）

年月日

街道办事处(社区）意见:

（盖章）