ICU的设置和管理

ICU设置与管理郭发良ICU的设置和管理第1页伴随医学发展，ICU，尤其是综合ICU,正在逐步建立。ICU是一个危重病密集、病情多变、危象丛生场所，也是抢救知识密集、高医疗技术密集、人才密集地方。要求现有广泛基本基础知识，又要有专业知识；既要有丰富临床经验，又要数量掌握各种操作技能。在ICU监护是伎俩，治疗才是目标。概述ICU的设置和管理第2页ICU发展史“黄金时机”、“时间窗”概念1860年，FlorenceNightingle术后复苏室1923年，美国，神经外科术后icu1942年，波士顿麻省总医院，外科icu，收治大批大火烧伤病人1951年，美国，心脏术后icu

概述ICU的设置和管理第3页40年代晚期，RICU，负压通气机治疗小儿麻痹症1952年，丹麦哥本哈根脊髓灰质炎流行50年代，英国也建立了RICU1959年，美国南加州大学，休克监护病房概述ICU的设置和管理第4页60年代，美国堪萨斯市，CCU

各种抢救设备仪器不停出现60年代末，分科愈细，CCU、SICU、RICU、CSICU、NSICU、PICU、MICU等

概述ICU的设置和管理第5页美国已经有7434个ICU我国在70年代起开始设置CCU、SICU、RICU差距巨大

概述ICU的设置和管理第6页ICU基本概念ICU的设置和管理第7页ICUIntensivecareunit？加强治疗中心？重症监护病房？加强监护病房？需要统一汉字命名ICU的设置和管理第8页一、监护定义监护（monotering)：为了判断某项治疗效果和决定采取某项治疗办法，对某一病人进行连续或靠近连续方法实施评价病人功效。测定（measurement)：间断进行分有创和无创ICU的设置和管理第9页二、ICU功效（病人、仪器、人员）监护是伎俩，治疗是目标—监控1、危重病人集中收住于ICU内，便于监护和观察病情改变。2、集中应用先进医学诊疗技术和生命支持疗法及一流护理。ICU医生和护士均须接收严格特殊训练，对严重疾病紧急处理有特定技术，ICU能充分发挥他们作用。ICU含有生命支持环境。地点和设备，组成了一个特异生理功效单元。ICU的设置和管理第10页三、危重病人定义包含两个方面1、生理功效处于不稳定病人，体内主要器官功效任何微小改变，既可造成机体器官系统不可逆功效损害或死亡。2、需要进行某种特殊治疗病人。如MV、CRRT、IABP等。ICU的设置和管理第11页四、危重病医学定义对因创伤或疾病而造成危及生命或处于危险状态，而且有一个或多个器官衰竭患者，进行各种学科和各种功效医护监护医学领域。这是美国国立卫生院（NIH）为重症监护医学下定义

ICU的设置和管理第12页ICU设置ICU的设置和管理第13页一、ICU位置和环境建造设计要求（一）、地理位置：1、方便转运病人；2、方便检验检验；3、良好采光、通风；4、可供观赏景色ICU的设置和管理第14页（二）、防污染办法：1、双重门，（锁气室）。2、当代化通气设备：空气滤器、轻度正压、空气流向、层流等。3、通道：病人通道；工作人员通道；污物及尸体通道；探视通道。4、洗手。5、隔离。一、ICU位置和环境建造设计要求ICU的设置和管理第15页（三）、平静舒适环境：1、吸音降噪设计，包含机器、工作人员，喧哗、病人躁动喧华、物品移动。白天<45db，晚上<40db，夜间<25db。2、柔和灯光：吸顶灯；壁灯；床头灯；台灯。一、ICU位置和环境建造设计要求ICU的设置和管理第16页3、温度和湿度控制：温度22-26；湿度60%。4、时间概念一、ICU位置和环境建造设计要求ICU的设置和管理第17页一、ICU位置和环境建造设计要求注意ICU内工作人员心理压力释放：宽大明亮空间；良好采光；柔和音乐；休息室—喝点咖啡？ICU的设置和管理第18页二、ICU设置要求（一）ICU中床位12张。专科ICU往往是各自利益代表。重复设置，不能充分利用资源。不一样规模、不一样等级、不一样性质医院，可设置不一样数量ICU床位数。用最小投入，争取最大产出—资本运作。3%-15%。ICU的设置和管理第19页（二）ICU内病床分布方式

通常有三种分布方式：大房间开放式；私人房间式；独立封闭式。以12张床位ICU为例：可采取4、4、2、1、1式设计。二、ICU设置要求ICU的设置和管理第20页（三）床位设计床位空间：开放式14-18m2;私人式18-23m2；独立封闭式20m2左右。病床离开墙壁，形成“生命岛”。全部线路、管道、设备全部集中于吊塔、吊梁或功效柱上。

二、ICU设置要求ICU的设置和管理第21页（四）辅助区域设计面积：2-3倍床旁空间，以支持运作。如以上述12张床icu计算，床旁空间需220m2，支持空间需440-660m2。总面积应660-880m2。二、ICU设置要求ICU的设置和管理第22页（五）辅助间设计病区内：医生办公室，治疗室，配药室，小试验室，盥洗室，设备仪器室，处置室等。

ICU内病区外：工作人员更衣室，工作人员休息室，医生值班室，护士值班室，护长及主任办公室，会议室或教室，库房，配餐室，谈话间，病人家眷休息室。

二、ICU设置要求ICU的设置和管理第23页基本设备中心供氧，中心负压，中心正压，足够强大稳压器，多功效病床，足够多功效插座，微量输液泵，微量注射泵，输液瓶悬吊装置，多参数监护系统，气管插管箱（喉镜、插管嵌、硅油、各种型号气管插管、手套等），手动辅助换气囊，呼吸机（包含转运呼吸机），雾化系统，监护系统，心电图机，电复律器，暂时起搏器（血管鞘，暂时起搏电极），纤维支气管镜，冰机，CRRT系统。三、ICU设备要求ICU的设置和管理第24页特殊设备

IABP，小C臂，B超，NO吸入装置，血透机，CT机三、ICU设备要求ICU的设置和管理第25页四、ICU药品贮备要求血管活性药镇静剂、止痛剂、麻醉剂、肌松剂止血药品雾化吸入药品ICU的设置和管理第26页五、ICU监护系统（一）基本结构：床旁监护仪、中心监护仪（系统控制、中心显示、统计）（二）各部分作用及功效：Bedsidemonitor:直接测量、监视患者生命指征参数。ICU的设置和管理第27页五、ICU监护系统有学者认为，去除中央站，把工作人员“赶”到病人床旁ICU的设置和管理第28页五、ICU监护系统Centralmonitor:显示各床旁监护仪传送来波形和数字信号。Systemcontroller:控制床旁和中心监护仪之间信号传输和交换过程。Recorder:ICU的设置和管理第29页ICU功效

(1)严重心、肺和肾功效衰竭、创伤和其它各种严重有生命威胁患者均集中于ICU，便于严密观察病情改变和监护。(2)应用先进医学诊疗技术和生命支持疗法，比如：复苏除颤、体内心脏起搏、气管插管、机械通气、心导管、腹膜透析和血液透析等。ICU的设置和管理第30页ICU功效

(3)ICU医师和护士均受过特殊训练，对严重疾病紧急处理有特定技术。(4)ICU含有生命支持环境，包含床旁监护、生命支持设备和机械通气机等，组成了一个特异生理功效单元

ICU的设置和管理第31页ICU分类(1)医疗传统上区分：MICU、SICU(2)器官系统上区分：RICU，CCU(3)临床综合征方面区分：休克监护病房、创伤监护病房等ICU的设置和管理第32页ICU分类(4)由患者群体来区分：新生儿监护病房、儿科监护病房等有些医院将ICU妥善地以水平分布或垂直分布方式放在一起，共同使用试验室以及一些人力资源，比如呼吸治疗师或医技人员综合ICU或中心ICUICU的设置和管理第33页ICU管理领导支持、行政干预、集中管理

ICU的设置和管理第34页ICU管理领导支持：游说领导，重复灌输，了解ICU好处——盈利、少死人（经济效益、社会效益）行政干预：——集中管理（机器、病人）ICU的设置和管理第35页加强治疗中心(ICU)知情同意书尊敬先生（女士）：贵亲友---------------------因病情需要转入加强治疗中心（ICU）抢救治疗，即表明患者病情危重，并随时有生命危险。因为ICU工作性质不一样于普通病房，现将相关事项交待以下，请您了解及合作。1、ICU是高投入抢救治疗病区，集中了最先进抢救设备和药品，所需费用较高，我们将依据患者病情确定最正确抢救治疗方案，合理选择药品及检验项目。为确保工作顺利进行，应及时缴纳住院费用，请勿拖欠。2、因病情需要，在ICU内可能需进行以下操作，并可能发生对应并发症：①中心静脉穿刺置管：可引发气胸、血胸、动静脉损伤、感染、心律紊乱、心跳骤停等；②紧急气管插管、气管切开、纤维支气管镜检验或治疗：可造成牙齿脱落、气道损伤、感染、伤及神经血管、气管食管瘘、心律紊乱、心跳骤停等；③机械通气治疗：可出现肺部感染、气胸、纵隔气肿等；④动脉穿刺置管：可引发血肿、栓塞、感染、肢体坏死等；⑤胸穿、腰穿：可造成血管神经损伤、感染、血胸、气胸等3、为明确诊疗指导治疗，必要时可能需离开ICU到相关科室进行检验，如急诊CT、MR、心脏彩超等，在运输过程中，可能会出现生命体征突然改变，甚至危及生命。4、其它在紧急情况下，为抢救病人，上述操作、治疗或检验可能来不及征求家眷意见，若您对以上事项已经了解，请签署您意见（同意或不一样意）。家眷（监护人）意见：与患者关系：家眷（监护人）署名：联络电话：医生署名：年月日ICU的设置和管理第36页医务人员进入ICU管理制度

为降低交叉感染及维护ICU正常工作秩序，全部进入ICU人员应自觉恪守以下要求：1．医务人员进入ICU须走医务人员专用通道。

2．进入ICU前必须换鞋、更衣。将自己鞋整齐摆放于ICU指定鞋柜，然后赤脚踏扳，更换ICU专用拖鞋（或鞋套），及ICU专用隔离衣。

3．工作人员走近病床旁时须戴口罩，接触病人时必须严格洗手或戴手套，听诊时须用各病床之专用听诊器。

4．未经ICU同意，谢绝带家眷进入ICU探视。

5．急性上呼吸道感染医务人员进入ICU时必须戴口罩，其它传染病者谢绝入内。

6．服从ICU人员管理，严格执行ICU消毒隔离制度。ICU的设置和管理第37页ICU交接班制度

1．周一至周六7：50Am抵达科室，8Am按时在医生办公室交接班。

2．站立交班。医生、护士分别站于办公台两侧，主任、护士长分别站于办公台两端。

3．护士可按照特护统计，详细、准确交待清楚各病人24小时内生命体征情况；出入量；中心静脉压；末梢血糖；各管道引流量、颜色、性质；痰量、颜色、性质；病情改变、处理、效果等。

4．医生重点交接各病人24小时内病情改变、处理及效果；病人或家眷思想动态及相关情况等。护士已交内容医生不再重复。

5．中午班医生于11：55Am（餐后）与在班医生共同巡视一遍病人，床头交接。

6．5：25Pm中午班医生与夜班医生床头交接并写交班统计。

7．护士每班进行床头交接。

8．周日床头交接。ICU的设置和管理第38页ICU工作常规1．病人抵达ICU后，认真及时了解病情，医护亲密配合，马上给予生命体征监测并采取救治办法。①病人意识状态情况，瞳孔是否改变，肢体活动是否正常，若病人有外伤史，尤其注意脏器损伤，如肝、脾、肾、心、肺等。②生命体征测定：BpPRSPO2T。③马上急诊生化（NaKClBUNCrClu）及必要时动脉血气检验。④连续心电监测，尽快床旁EKG，据病情定时测Bp。⑤保持气道通畅、吸氧，心要时开放气道。⑥保持良好静脉通道，必要时马上深静脉置管。⑦依据病情留置尿管，记单位时间尿量。⑧检验各引流管是否通畅在位，了解并统计引流量及性质。⑨尽快向家眷交待病情及ICU管理制度。

2．ICU医生天天最少一次向病人家眷通报病情，病情改变尤其是恶化时随时通报。包括详细专科情时应由专科医生给予解释。

3．内科系统病人标准上由ICU医生负责管理，外科系统病人由ICU及专科医生共同管理，ICU负责生命体征、内环境稳定及各脏器支持与维护，液体入量及抗生素使用，应与专科医生协商；专科情况由专科医生负责处理。

4．病程统计：ICU医生书写病程统计按《ICU医生值班制度》执行；专科医生应定时书写以专科情况为主病程统计。ICU的设置和管理第39页ICU探视制度

1．加强治疗中心（ICU）是全院危重病人及术后病人实施集中加强治疗和监护场所，非本科及相关工作人员，未经许可不得入内。

2．凡入本科患者之家眷，如需了解病情，可向值班医生或主管医生提出，由其给予解答，如有特殊要求，可向科主任、护士长提出。

3．探视时间：下午：3：30——4：00

晚上：8：00——8：30

经过探视走廊进行探视。

4．特殊情况需入室探望家眷，由当班医护人员视病情并请示科主任或护士长后给予安排，入室时听从安排并穿隔离衣、换鞋。入室后需保持室内平静，不得喧哗或哭闹，不得打出或接听手提电话。每次不超出两人，有急性上呼吸道感染及其它传染病者禁止入内。

5．入住ICU患者家眷需留下电话或BP机号码，方便必要时及时取得联络。ICU的设置和管理第40页ICU医生值班制度

1．ICU医生值班分白班、中班、夜班。

2．ICU医生分管病人，分工不分家。

3．白班：时间：8Am——12N2：30Pm——5：30Pm职责：除管理好自己主管病人外，帮助中班管理其它病人，及时书写病程统计及与家眷谈话，说明病情，并了解病人或家眷思想动态。

4．中班：（主班）时间：8Am——11Am12N——5：30Pm职责：除管理好自己主管病人外，还要负责当日不在班医生病人处理；负责转出、转入及新收病人文件书写；及时与病人家眷沟通。

5．夜班：时间：8Am——12N5：30Pm——次日交完班、查完房及处理完病人后。职责：早晨帮助中班管理病人，夜间负责管理全体病人并负责转出、转入及新收病人文件书写；书写各病人病程统计；粘贴、整理检验结果及化验单；写交班统计。

6．主管医生负责向病人家眷解释病情及催交住院费用。ICU的设置和管理第41页ICU收容及转出病人制度

1．收容范围：已经或很可能发生严重并发症，但可望经过加强治疗治愈或好转危重病人。对于即使危重，但在当前无救治可能病人，如恶性肿瘤晚期、脑死亡等及传染病、精神病人不宜收入ICU。特殊情况例外。

2．收容路径：门、急诊及各病区危重病人，全麻后、重大手术后及生命体征不稳定各种术后病人。

3．非常紧急之危重病人及术后需加强监护治疗病人，可电话通知ICU，方便作好接收准备。普通情况下，应由ICU医生会诊，同意后，方可转入ICU。

4．从门、急诊或各病区收容内科系统之危重病人，由ICU医生负责全方面管理，包含医疗文件书写、开列医嘱、申请会诊、交代病情等，外科系统及儿科病人，由专科医生负责病历及其它相关文件书写，并负责专科情况，及时与病人家眷交代病情。ICU医生负责生命体征、内环境稳定及脏器支持，与病人家眷交代全身情况，并及时书写病程统计。

5．经加强治疗病情稳定者，由ICU医生决定并负责联络各相关科室或医生，并与病人或家眷说明，以取得了解。然后通知管床护士，并书写转科统计。

6．在ICU期间经抢救无效死亡病人，当班医生及时书写死亡抢救统计，ICU主管医生及时整理病历，并择日讨论。

ICU的设置和管理第42页ICU内外科系统危重病人管理制度1、有条件危及生命外科系统危重病人（包含严重多发伤、复合伤），应收住ICU进行集中监护抢救，由ICU和各外科共同管理。2、严格执行首诊负责制。3、外科系统危重病人在ICU期间，ICU医生全程负责患者生命体征稳定，内环境稳定，脏器支持，营养支持等，书写上述内容病程统计及紧急情况处理。外科医生负责外科情况，若专科病情发生改变，应及时书写与专科相关病程统计及相关医嘱更改统计。4、多部位、多性质损伤，以危及生命部位或性质相关科室医生为主进行管理，及时书写病历、首次病程统计、术前统计、术后纪录、手术统计等医疗文件，及时处理专科情况并统计。需其它专科会诊者，由ICU医生书写“会诊申请单”。5、伴随病程进展，危及生命部位或性质可能随之改变，原专科主管医生在请示其上级后，可转与其它对应专科医生为主进行管理。6、ICU医生与外科医生共同催交住院费用。与家眷谈话时，应各有重点。7、病人脱离生命危险后，外科医生与ICU医生协商达成共识后，转入对应科室。8、病人死亡后，由ICU组织各相关医生参加死亡病历讨论。9、其它参考ICU相关制度。ICU的设置和管理第43页ICU宣传ICU介绍ICU主要收治那些病人ICU的设置和管理第44页ICU对危重病人能进行那些监测和治疗医院ICU拥有美国太空中央监护系统，能够对危重患者实施24小时不间断心率、心律、呼吸、血压、血氧饱和度检测；对于各种原因引发呼吸衰竭患者，ICU拥有美国PB840、PB740、德国西门子900C、法国TEAMAHORUS呼吸机进行有效呼吸支持；对于迟缓性心律失常甚至心脏突然停搏危重患者，能够马上给予心脏暂时或永久起搏；对于肾功效不全或衰竭者可给予床旁连续性肾脏替换治疗（CRRT）；对于严重支气管肺炎、痰栓形成、支气管异物、肺不张、大咳血等，能快速给予床旁纤维支气管镜检验及治疗；对于严重脑外伤脑水肿、脑肿胀患者，除了常规抢救治疗及ICU生命支持外，还可给予亚低温冬眠治疗，应用美国GAYMAR降温机使病人体内温度（肛温）降至32-35度，以减低病人代谢及减轻颅内压，提升生存率及降低后遗症。东华医院ICU除了上述先进监测及抢救技术外，还开展了SWAN-GANZ导管血流动力学监测、经皮穿刺微创气管切开术、急性心肌梗死溶栓治疗技术等。正是因为ICU全体医务人员高度责任心和使用所掌握先进高科技技术，使ICU成为了危重病人保护神，使众多危重患者得以康复，重返家庭甚至重返工作岗位。ICU的设置和管理第45页ICU为何实施全封闭管理ICU是集合了全院危重病患者进行集中管理特殊场所，收住在ICU危重病人全身插了各种各样管道和电极，床旁充满了各种抢救仪器、设备，这些管道、电极、仪器、设备和病人生命息息相关，必须有经过专门训练医护人员进行亲密监视、管理，若病人家眷在病人床旁不小心触动了这些管道、电极、仪器或设备，就可能会对病人生命造成威胁；另外，危重病人抵抗力降低，家眷过多探视会增加病人感染可能，这些感染也可能是致命性。一旦合并了感染，不但加重了病情、延长了病程，而且也增加了病人痛苦、加重了家眷经济负担。所以，当代概念ICU必须实施全封闭管理。ICU的设置和管理第46页一、ICU人员配置及素质ICU任务是在“时间窗”内，对功效衰竭脏器进行严密监测、控制其改变、改进其功效。“多米诺骨牌效应”。要求：思想、服务态度、爱护伤病员、细心耐心温柔、洞察力强、应急办法训练，情绪稳定。医生、护士需一年时间正规训练，方能进入ICU工作。繁重担心。ICU的设置和管理第47页#ICU工作人员建制1、医师：科主任一名;主任医师/副主任医师1-2名；主治医师2-3名；高年住院医师4-5名。与其它专科医师合作良好，以确保患者总体治疗。2、护士：1:2-4（发达国家可达5-7）。护士长1-2名。一对一进行治疗护理，必要时可两名护士对一名患者。ICU的设置和管理第48页3、呼吸治疗师：4、其它人员：

#ICU工作人员建制ICU的设置和管理第49页二、ICU组织形式三种模式：开放型半开放型闭合型ICU的设置和管理第50页1、开放型收住病人相对来说不加控制，每个病人有个专业主管医师负责管理，ICU科主任并不过问或极少过问每个病人处理和治疗。ICU详细事务，如监护情况、医疗质量、医护教学、设备采购，科主任参加不多。ICU的设置和管理第51页优点：能够使整个医疗系统人员在不一样程度上主动参加ICU工作，ICU科主任只在管理和政策制订方面发挥作用。缺点：一些医师可能缺乏合作精神；科主任难以控制医疗质量，难以控制患者入院和出院；床位不能取得最正确利用。1、开放型ICU的设置和管理第52页2、半开放型全部危重病人如住ICU须经ICU科主任或值班人员同意，但患者处理和治疗仍有对应专业主管医师负责，ICU科主任极少参加每一个患者详细治疗。ICU的设置和管理第53页危重病人收住、转入或转出，必须经ICU主任或值班人员同意，收住ICU后，由ICU医护人员直接诊治，并对患者治疗负完全责任，再ICU科主任指导下，对患者进行全方位处理。3、闭合型ICU的设置和管理第54页

优点：良好协作关系；对ICU管理更为直接；对医疗质量有相对可靠确保；控制床位。

缺点：与其它科室医务人员关系可能疏远。3、闭合型ICU的设置和管理第55页三、ICU日常工作一、医疗工作1、抢救装备及办法应常备不懈2、监测参数定时观察、统计3、重视报警信号4、重视机械通气患者5、重视应用血管活性药品患者6、值班医生二十四小时在岗ICU的设置和管理第56页二、科学研究三、教学工作ICU日常工作ICU的设置和管理第57页四、ICU院内感染管理1、我知道ICU很多感染是能够预防2、我更清楚ICU内感染致病原因、致病菌株种类和耐药性，更明白抗生素合理选择和配伍主要性3、我有责任对ICU内院内感染进行管理4、我愿意把ICU院内感染作为ICU质量管理指标之一ICU的设置和管理第58页1、ICU设施：2、空气净化及消毒：通风、层流；紫外线、熏蒸、喷雾；3、无尘与清洁保持：病床、床头柜、门窗；地面；墙壁、天花板。（一）、icu建筑设施及其环境清洁保持与消毒处理ICU的设置和管理第59页手术室化管理；分房标准：无感染者；潜在感染者；感染者；免疫力低下者。（二）、患者转运ICU的设置和管理第60页1、衣物2、敷料、各种导管3、便盆、尿壶4、床上用具（三）、污染用具消毒处理ICU的设置和管理第61页1、呼吸机2、喉镜、气管插管嵌3、雾化吸入器4、外科器械(四)、设备与机械ICU的设置和管理第62页(五)、一次性医疗用具使用ICU的设置和管理第63页1、更衣、换鞋、戴口罩2、严格洗手制度：床旁设洗手盆3、严格执行无菌操作制度！4、物品不能混用：听诊器、便盆5、医护人员患感冒、肠炎、或其它传染病时禁止入内6、工作人员不能在ICU内饮食，禁止种植花草。(六)、对工作人员要求ICU的设置和管理第64页ICU收治范围1．收容范围：已经或很可能发生严重并发症，但可望经过加强治疗治愈或好转危重病人。对于即使危重，但在当前无救治可能病人，如恶性肿瘤晚期、脑死亡等及传染病、精神病人不宜收入ICU。特殊情况例外。2．收容路径：门、急诊及各病区危重病人，全麻后、重大手术后及生命体征不稳定各种术后病人。ICU的设置和管理第65页对急性呼吸衰竭接收机械通气治疗患者推荐监护标准

1.参加人员：

护士、呼吸治疗师及辅