心梗病人讨论专家讲座

上海交通大学从属第一人民医院卫生部临床药师培训基地心血管专业：寸玉芳12月26日心梗病人讨论第1页病例介绍：患者：男，74岁，汉族

主诉：因突发胸闷7小时。现病史：患者7小时前睡眠中突发胸闷，位于胸骨后，伴有头晕、头颈部放射、出冷汗，连续不缓解，含服保心丸效果欠佳。先至外院就诊，查心电图示急性下壁、右室心肌梗死。转至我院急诊，复查心电图仍提醒下壁导联、右室导联ST段抬高3mm。为深入诊治收住入院。心梗病人讨论第2页既往史：有精神分裂症史数十年，平时服用舒乐安定、氯氮平治疗，控制良好。１年前行前列腺手术，否定其它重大手术外伤病史。个人史：不嗜烟酒。过敏史：无药品、食物过敏史家族史：无家族性遗传性疾病史。心梗病人讨论第3页辅助检验：11月30日体格检验:

T:37℃

P:64次/分

R:18次/分

BP:105/70mmHg查心电图：II、III、aVF、V3R-V5R

ST段弓背向上抬高心梗三联：CK-MB>300ng/ml，TNI>100ng/ml，MYO386.5ng/ml。BNP：435pg/ml钠132mmol/LWBC

13.95*109/L，N

86.9%

心梗病人讨论第4页心梗病人讨论第5页入院诊疗：1、冠心病急性下壁心肌梗死右室心肌梗死KillipII级2、精神分裂症心梗病人讨论第6页入院使用药品给药目标药品名称剂量给药路径给药间隔抗血小板阿司匹林100mg口服qd硫酸氢氯吡格雷75mg口服qd扩血管药，减轻心脏负荷硝普钠50mg泵入抗凝低分子肝素0.8ml皮下注射bid降脂、稳定斑块阿托伐他汀20mg口服qN抗缺血单硝酸异山梨酯4mg口服qd降压福辛普利钠10mg口服qd降低心肌耗氧量、改进心肌重构琥珀酸美托乐尔缓释片23.75mg口服qd帮助维持心脏和神经感觉器官在缺血和缺氧情况下能量代谢曲美他嗪片20mg口服tid抑制胃蛋白酶分泌、保护胃溃疡法莫替丁20mg口服bid补钾、纠正电解质潘南金片2片口服tid缓泻剂酚酞片果糖口服液200mg15ml口服口服qntid心梗病人讨论第7页给药目标药品名称剂量给药路径给药间隔给药时间保肝药还原型谷胱甘肽1.8givgttqd12.17~19补液0.9%氯化钠注射液羟乙基/氯化钠250ml500mlivgttivgttqdqd12.12~12.1912.13、12.21利尿、改进容量负荷托拉塞米呋塞米20mg40mgivgttivgttqdqd12.112.9~10、14、20~21低血压时可缓解组织低灌注所致症状，确保血流供给多巴胺100mg泵入qd12.12~14、15、18肠外营养支持复方氨基酸+丙氨酰谷酰胺250ml+100mlivgttqd12.14~12.21肠内营养支持肠内营养混悬液500mlivgttqd12.12~13、12.20~21心梗病人讨论第8页诊疗过程：11.30：行造影管行双侧冠脉造影及肾动脉造影术。术后植入IABP,术中室速一次，予300J电复律后转为窦律。12.1：胸闷气促，双肺湿罗音显著增多，HR110次/分，BP140/100mmHg，血氧饱和度86%。床边胸片示：双肺片状实变影，右侧为甚。肺水肿？炎症?医生考虑急性左心衰发作，给予暂停输液，给予硝普钠静脉泵入，泽通推。

12.3：床边B超示膀胱充盈至脐水平，原腹部膀胱造瘘处见皮下血肿，约4×2cm，仍无小便排出，泌尿外科会诊后留置导尿管，心电监护示HR

140bpm，SPO2

98%，IABP反搏中，腔内压

95/70mmHg，反博压100mmHg，12.9：突发胸闷不适，呼吸较为急促，约26bpm，BP

145/86mmHg，HR

96bpm，双肺呼吸音粗，可及散在干湿罗音。考虑心衰发作。12.12：呼吸机辅助通气12.13：尿量为400ml，余均在1200ml左右12.14：测定

B型钠尿肽（BNP）：523.0(pg/ml)，出现休克，予万汶补液，多巴胺升压，水乐维他、凡命、力肽等营养支持治疗心梗病人讨论第9页-12-0400:00痰微生物学检验完成细菌判定结果：WBC：>25/LP细菌判定结果：上皮细胞：<10/LP细菌判定结果：非致病卡他*：正常菌群生长细菌判定结果：草绿色链球菌*：正常菌群生长细菌判定结果：流感嗜血杆菌*：未见生长细菌判定结果：溶血性链球菌*：未见生长细菌判定结果：肺炎链球菌*：未见生长细菌判定结果：酵母菌：少许2+(轻度)细菌判定结果：G-杆菌：极少许1+细菌判定结果：凝固酶阴性球菌：中量3+(中度)-12-1200:00痰微生物学检验完成细菌判定结果：WBC：>25/LP细菌判定结果：上皮细胞：<10/LP细菌判定结果：非致病卡他*：未见生长细菌判定结果：草绿色链球菌*：正常菌群生长细菌判定结果：流感嗜血杆菌*：未见生长细菌判定结果：溶血性链球菌*：未见生长细菌判定结果：肺炎链球菌*：未见生长细菌判定结果：酵母菌：细菌判定结果：凝固酶阴性球菌：-12-1300:00痰微生物学检验完成细菌判定结果：WBC：>25/LP细菌判定结果：上皮细胞：<10/LP细菌判定结果：非致病卡他*：未见生长细菌判定结果：草绿色链球菌*：未见生长细菌判定结果：流感嗜血杆菌*：未见生长细菌判定结果：溶血性链球菌*：未见生长细菌判定结果：肺炎链球菌*：未见生长细菌判定结果：G-杆菌：少许2+(轻度)心梗病人讨论第10页-12-1300:00普通细菌培养及判定完成细菌判定结果：普通细菌培养及判定：-12-1100:00血培养及判定(需养菌)完成细菌判定结果：血培养(需氧菌)：培养5天无需氧菌生长-12-1100:00血培养及判定(厌养菌)完成细菌判定结果：血培养(厌氧菌)：培养5天无厌氧菌生长-12-1100:00血培养及判定(需养菌)完成细菌判定结果：血培养(需氧菌)：培养5天无需氧菌生长-12-1100:00血培养及判定(厌养菌)完成细菌判定结果：血培养(厌氧菌)：培养5天无厌氧菌生长心梗病人讨论第11页日期培养结果抗菌药品11-30~12-12头孢曲松钠2.0gqd12-5~12-1212-4，痰培养出可乐必妥500mgqd（敏感）12-12~12-18考虑阴沟肠杆菌效果控制不佳，改泰能0.5gq8h12-18~12-12痰培养溶血葡萄糖球菌（17号结果）12-13痰培养鲍曼不动杆菌（18日结果）特治星（敏感）4.5gq8h+SMZ2#bid心梗病人讨论第12页讨论：1、患者12.14出现休克症状，是按感染性休克治疗还是心源性休克治疗？心梗病人讨论第13页感染性休克：又称“败血性休克”、“脓毒性休克”是机体对病原体或/和代谢产物炎症反应失控，引发循环和微循环功效紊乱，最终造成细胞代谢和脏器功效障碍循环衰竭综合征心源性休克：因为心脏严重泵功效障碍,心输出量严重降低,不能供给器官和组织代谢需要,发生周围循环衰竭和严重微循环障碍临床综合征。临床上,心源性休克主要由急性心肌梗死并发严重泵衰竭所致。心梗病人讨论第14页生化指标：1、中心静脉压(CVP)：感染性休克目标值：cvp8~12mmHg；心源性休克普通表现CVP12cmH2OCVP血容量心梗病人讨论第15页2、B型脑钠肽(β-typenatriureticpeptide，BNP)是心功效不全诊疗、判别诊疗以及预后判断方面最敏感生化指标，文件报道：感染性休克患者血浆BNP水平为(965.9±229.5)ng/L，低血容量休克患者为(230.7±129.1)ng/L。经t检验分析，2组血浆BNP水平差异有统计学意义(P<0.01)，说明感染性休克组血浆BNP水平显著高于低血容量休克组。陆舒,王林华,赵宏胜.BNP在判断感染性休克相关心功效不全临床应用[J].南通大学学报(医学版),(6):498-499.心梗病人讨论第16页3、血清降钙素原(PCT)作为感染性休克诊疗性标志物患者12.14.PCT<2pg/ml均为正常值12.18.PCT<0.5pg/ml4、感染性休克：组织灌注不足造成高乳酸血症、四肢温暖心源性休克：肌钙蛋白、血清酶学、面色苍白、四肢厥冷徐波,刘励军.血清降钙素原(PCT)动态改变对感染性休克预后意义[J].中国血液流变学杂志,(1):99-101.心梗病人讨论第17页治疗比较通气、吸氧补液，确保组织灌注血管活性药品：多巴胺、去甲肾上腺素正性肌力药品：中等多巴胺血管扩张剂：硝普钠血管收缩剂：兴奋交感神经纠正酸碱失衡和电解质IABP抗感染治疗：经验性选择药品糖皮质激素：使用血管活性时停用激素心源性休克感染性休克籍振国,刘坤申.心源性休克[J].中国实用内科杂志,(6):476-478.顾明标,秦永文.心源性休克机制与治疗进展[J].国际心血管病杂志,(4):209-211.心梗病人讨论第18页小结：该患者发生休克时，当日CVP：18mmH2O；BNP523ng/ml(12.13)，患者本身有前壁心梗，前面几天又发过心衰，四肢暖，依据当初情况及患者基础病情，应为感染性休克。治疗：补液，缓解组织低灌注所致症状：0.9%氯化钠注射液250ml和羟乙基/氯化钠500ml抗菌药品：亚胺培南西司他丁钠0.5gq8h确保血流供给扩血管药：多巴胺100mg6ml/h泵入营养支持：肠外营养支持：复方氨基酸250ml+丙氨酰谷酰胺100ml肠内营养支持：肠内营养混悬液500ml减轻心脏负荷：硝普钠50mg（治疗基础疾病）心梗病人讨论第19页讨论2、在治疗期间（12.14）患者肝功效突然上升（AST：850U/L，ALT:567U/L）是疾病本身所致还是药品所致？患者入院后肝功效改变：心梗病人讨论第20页日期抗菌药品不良反应11-30~12-12头孢曲松钠2.0gqd肝、肾功效不全：肾功效不全病人，如其肝功效无受损则无须降低罗氏芬用量，仅对末期前肾功效衰竭病人（肌酐去除率﹤10毫升/分钟），每日罗氏芬用量不能超出2克。肝功效受损病人，如肾功效完好亦无须降低剂量。严重肝、肾功效障碍者，应定时检测罗氏芬血药浓度。12-5~12-12左氧氟沙星注射液500mgqd可出现一过性肝功效异常，如血氨基转移酶增高、血清总胆红素增加等12-12~12-18亚胺培南西司他丁钠0.5gq8h血清转氨酶、胆红素和/或血清碱性磷酶升高12-18~哌拉西林他唑巴坦4.5gq8h肝胆系统异常少见：谷丙转氨酶水平升高，谷草转氨酶水平升高罕见：胆红素水平升高，血碱性磷酸酶水平升高，γ-谷氨酰转移酶水平