类风湿关节炎RheumatoidArthritisRA

类风湿关节炎RheumatoidArthritisRA第1页/共50页类风湿关节炎RheumatoidArthritis（RA）第2页/共50页

概述类风湿关节炎（RA）是以对称性多关节炎为主要临床表现的异质性、系统性、自身免疫性疾病。是造成人类丧失劳动力和致残的主要原因之一。慢性、进行性、侵蚀性疾病。流行病学：呈全球分布。我国患病率0.32%-0.36%，低于世界平均水平（0.5%-1%）。第3页/共50页病因和发病机制（尚无定论）：环境因素遗传易感性免疫紊乱第4页/共50页感染因素（细菌、支原体、病毒等）机制：活化T细胞和巨噬细胞并释放细胞因子；活化B细胞产生RA抗体；感染因子的某些成分模拟人自身抗原而导致自身免疫性产生。（一）环境因素第5页/共50页一级亲属发生RA的概率为11%；单卵双生子同患RA概率：12%-30%双卵孪生子同患RA概率：4%HLA-DR4单倍型与RA的发病相关。（二）遗传易感性第6页/共50页主要的发病机制特点：以活化的CD4+T细胞和MHC-Ⅱ型阳性的抗原递呈细胞（APC）浸润滑膜关节。机制：1.特异性免疫应答；

2.细胞因子增多；

3.形成免疫复合物（IC）；

4.影响滑膜组织细胞正常凋亡（Fas分子或Fas分子和Fas配体比例失调）。（三）免疫紊乱第7页/共50页自身抗原（滑膜关节特殊成分或体内内源性物质）关节炎症状APC特异性免疫应答CD4+T细胞第8页/共50页T细胞克隆活化增殖巨噬细胞活化细胞因子增多IL-1IL-6IL-8TNF-α关节畸形全身症状CRP↑血沉增快滑膜处于慢性炎症状态第9页/共50页B细胞浆细胞IGRFIC炎症补体第10页/共50页基本病理改变：滑膜炎——临床表现为关节症状。另一基础病变：血管炎——临床表现为关节外症状一、滑膜炎：急性期：渗出性、细胞浸润性。慢性期：滑膜肥厚，形成绒毛状突起（血管翳，滑膜细胞层由原来的1~3层增生至5~10层或更多）→是造成关节破坏、畸形、功能障碍的病理基础。

病理第11页/共50页第12页/共50页第13页/共50页第14页/共50页二、血管炎发生在关节外的任何组织；主要累及中、小动脉和/或静脉；导致血管腔的狭窄或堵塞。

病理第15页/共50页类风湿结节：是血管炎的一种表现，常见于关节伸侧受压部位的皮下组织，也见于任何内脏器官。镜下：中心：纤维素样坏死组织周围：上皮样细胞浸润，排列成环状外被：肉芽组织（内含有大量的淋巴细胞和浆细胞）

病理第16页/共50页第17页/共50页流行病学：任何年龄，80%发病于35-50岁，女性:男性约3:1。起病形式：多数发病缓慢隐匿。

临床表现第18页/共50页分为滑膜炎症状和关节结构破坏。1.晨僵：95%以上的患者关节在长时间静止不动后出现至少1小时以上的僵硬。原因：由于在睡眠或活动减少时，水肿液蓄积在炎性组织中，随着肌肉的收缩，水肿液被淋巴管和小静脉吸收，晨僵随之缓解。晨僵持续时间和关节炎症的程度成正比，常被做为观察疾病活动的指标之一（主观性强）。

（一）关节第19页/共50页2.痛与压痛:关节痛往往是最早的关节症状

最常见部位：腕、掌指关节、近端指间关节其次部位：足趾、膝、踝、肘、肩等关节特点：对称性、持续性、时轻时重，常伴压痛,受累关节皮肤出现褐色色素沉着。

（一）关节第20页/共50页3.关节肿：多呈对称性多因关节腔内积液或关节周围软组织炎症引起，病程长者可因滑膜慢性炎症后的肥厚而引起。常见部位同前所述。

（一）关节第21页/共50页4.关节畸形：较晚期最常见：腕和肘关节强直、掌指关节的半脱位、手指向尺侧偏斜和呈“天鹅颈”样及“纽扣花”样表现。重者：关节呈纤维性或骨性强直，失去关节功能。

（一）关节第22页/共50页5.特殊关节：颈椎：可动小关节及周围腱鞘受累出现颈痛、活动受限，半脱位时使脊髓受压。肩、髋关节：局部疼痛和活动受限。髋关节常表现为臀部及下腰部疼痛。顳颌关节：早期为讲话或咀嚼是疼痛加重，严重者张口受限。

（一）关节第23页/共50页6.关节功能障碍：分四级

（一）关节日常生活某种职业工作其他项目活动Ⅰ级√√√Ⅱ级√√Ⅲ级√Ⅳ级第24页/共50页总结关节炎的特点：主要累及小关节，尤其是手关节的对称性、多关节炎。病情多呈慢性且反复发作。病情发展和转归的个体间差异甚大，如不给予恰当治疗则逐渐加重。加重的程度和速度个体间差异甚大。第25页/共50页1.类风湿结节：

意义：较常见的关节外表现，出现于20%-30%患者，提示本病活动。部位及特点：浅部结节：多位于关节隆突部及受压部位的皮下，如前臂伸面、肘鹰嘴突附近，枕、跟腱等处。大小不一，质硬，无压痛，对称性分布。深部结节：几乎所有脏器均可累及。在未影响脏器功能时亦无症状。

（一）关节外表现第26页/共50页第27页/共50页2.类风湿血管炎：查体：指甲下或指端出现的小血管炎，少数引起局部组织缺血坏死。眼：多为巩膜炎，严重者巩膜软化而影响视力。

（一）关节外表现第28页/共50页3.肺：肺间质病变：最常见，见于约30%患者，逐渐出现气短和肺功能不全，少数出现慢性纤维性肺泡炎则预后差。结节样改变：肺内出现单个或多个结节，结节有时可液化，咳出后形成空洞。Caplan综合征（类风湿性尘肺病）：尘肺合并RA时易出现大量肺结节。胸膜炎：见于约10%患者，为单侧或双侧性少量胸腔积液，偶为大量。胸水呈渗出性，糖含量低。肺动脉高压：肺内动脉病变，肺间质病变。

（一）关节外表现第29页/共50页4.心脏：

心包炎最常见。多见于RF阳性、有类风湿结节的患者。超声心动图检查约30%出现小量心包粘液。5.胃肠道：上腹不适、胃痛、恶心、纳差、甚至黑便。药物因素为主导，很少由RA本身引起。6.肾：血管炎很少累及肾。

（一）关节外表现第30页/共50页7.神经系统：常见原因：神经受压。周围神经：最常受累神经：正中神经（腕管综合征）、尺、桡神经。脊髓受压：表现为渐起的双手感觉异常和力量减弱，腱反射亢进，病理反射阳性。多发性单神经炎：因小血管的缺血性病变造成，表现为肢体感觉减退、丧失，垂足或垂腕，麻、痛等症状。

（一）关节外表现第31页/共50页8.血液系统：正细胞正色素性贫血。当出现小细胞低色素性贫血，主要因病变本身或服用非甾体抗炎药而造成胃肠道长期少量出血所致，此外与慢性病性贫血有关。Felty综合征：是指RA患者伴有脾肿大、中性粒细胞减少（免疫介导破坏），有的甚至有贫血和血小板减少。

（一）关节外表现第32页/共50页9.干燥综合征：见于30%-40%患者。表现：口干、眼干。

（一）关节外表现第33页/共50页（一）血象：轻中度贫血，活动起患者血小板增高，白细胞及分类多正常。（二）炎性标志物：血沉和CRP常升高，和疾病活动度相关。无特异性。

实验室和其他辅助检查第34页/共50页（三）自身抗体1.类风湿因子①可分为IgM、IgG、IgA型②临床主要检测IgM型，见于70%患者③滴度与本病活动性和严重性成比例④非特异性抗体，RF阳性必须结合临床表现2.抗角蛋白抗体谱抗核周因子（APF）抗体、抗角蛋白（AKA）抗体、抗聚角蛋白微丝蛋白（AFA）抗体、抗环瓜氨酸肽(CCP)抗体（对RA诊断的敏感性和特异性高）

实验室和其他辅助检查第35页/共50页（四）免疫复合物和补体

70%患者血清中出现各种类型免疫复合物，尤其活动期和RF（+）患者

急性期、活动期血清补体升高。少数合并血管炎者—补体↓（五）关节滑液（正常不超过3.5ml）：炎症时量增多白细胞↑2-75×109/L，中性粒细胞占优势。糖量低。

实验室和其他辅助检查第36页/共50页（六）关节影像学检查1.X线平片：对RA诊断、关节病变分期、临床演变的监测均很重要。2.其他：关节X线数码成像、CT及MRI。

实验室和其他辅助检查第37页/共50页手指及腕关节X线片：Ⅰ期（早期）：关节周围软组织的肿胀阴影，关节端骨质疏松；Ⅱ期：关节间隙变窄；Ⅲ期：关节面出现虫凿样改变Ⅳ期（晚期）：关节半脱位、关节破坏后的纤维性和骨性强直诊断应有骨侵蚀或肯定的局限性或受累关节近旁明显脱钙。

实验室和其他辅助检查第38页/共50页（七）类风湿结节的活检典型的病理改变有助于本病诊断。

实验室和其他辅助检查第39页/共50页关节内或周围晨僵持续至少1小时；至少同时有3个关节区软组织肿或积液；腕、掌指、近端指间关节区中至少1个关节区肿胀；对称性关节炎；有类风湿结节；血清类风湿因子阳性；X线片改变（至少有骨质疏松和关节间隙狭窄）。上述7项中的4项，可诊断为类风湿关节炎。①-④病程至少持续6周。

诊断第40页/共50页

银屑病关节炎强直性脊椎炎骨性关节炎SLE风湿热好发人群皮肤银屑病后若干年男性青壮年50岁以上老人育龄妇女青少年关节炎特点对称性多关节炎累及远端关节更明显非对称性大关节炎负重关节为主远端指间关节对称性小关节炎较RA轻四肢大关节游走性肿痛关节畸形-++——关节外症状++—++++类风湿因子-——±—HLA-B27如正常人群*>90%+如正常人群*如正常人群*如正常人群*鉴别诊断*正常人群HLA-B27，阳性率5-9%第41页/共50页目前缺乏根治及预防本病的有效措施治疗目标：减轻关节症状、延缓病情进展、防止和减少关节破坏、保护关节功能、最大限度地提高患者的生活质量。治疗措施：一般性治疗、药物治疗、外科手术治疗。

治疗第42页/共50页非甾体抗炎药（NSAID）改变病情抗风湿药（DMARD）糖皮质激素（glucocorticoid）植物药制剂

药物治疗第43页/共50页塞来昔布：磺胺过敏者禁用美洛昔康：7.5-15mg/d双氯芬酸：75-150mg/d吲哚美辛（消炎痛）：75-100mg/d，胃肠道反应多萘普生：0.5-1.0g/d布洛芬：1.2-3.2g/d不能控制病情，必须与DMARD同服；剂量个体化；一种足量使用1-2周无效才更换另一种；避免两种以上同时服用。1.NSAID第44页/共50页RA诊断明确都应使用。临床症状改善需1-6个月。（1）甲氨喋呤（MTX）：首选机制：抑制细胞内二氢叶酸还原酶，使嘌呤合成受抑。用法：7.5-25mg/周，以口服为主（1日之内服完），4-6周起效，疗程至少半年不良反应：肝损害、胃肠道反应、骨髓抑制、口角糜烂，停药可恢复。（2）柳氮磺胺吡啶：用法：2-3g/d，分两次服