糖尿病患者生活方式干预

糖尿病患者生活方式干预第1页/共49页学习目标01糖尿病管理中的生活方式干预02糖尿病健康饮食医学营养策略03运动/体力活动2第2页/共49页3糖尿病管理中的生活方式干预血糖下降血糖上升食物压力避免吸烟体重管理锻炼第3页/共49页营养和锻炼【诊断为2型糖尿病】评估营养和运动改变的意愿一般饮食/运动个人目标认知/教育水平经济顾虑体重管理文化/民族顾虑支持需求对这五个方面的优先级进行排序并个体化营养信息血糖血脂异常高血压并发症生活方式/锻炼4DiabCare37,2014第4页/共49页压力能够升高血糖，增加食物摄入，从而影响糖尿病管理。压力管理Type2DiabetesBASICS4thed,2014条件允许时，应提供支持小组考虑咨询心理医生压力管理的小贴士定期运动练习深呼吸放松(冥想，听音乐，瑜伽，阅读)每晚睡眠时间保持在7-8小时多笑、陪家人和朋友给自己留点时间若压力管理有困难：5DiabCare39,S302016第5页/共49页吸烟增加如下风险心血管疾病早逝糖尿病微血管并发症可能增加2型糖尿病的发病风险

建议所有患者戒烟

将戒烟咨询纳入糖尿病的常规治疗中DiabCareS29,2016中国2型糖尿病防治指南（2013年版）6第6页/共49页糖尿病患者减重的获益DaQingDiabCare20(4)April1997DiabCare39:S25,2016DiabCare25:2165,2002NEJM344(18)1343-50,2001DiabCare37,Supp1,S121,125减重能够改善胰岛素抵抗，从而改善患者的血糖控制。多个大型研究，包括大庆IGT研究和糖尿病预防项目，都显示：减重减重5-7%（4.5-7.5kg）能够改善胰岛素抵抗，并可延缓或预防糖尿病减重对诊断后早期的血糖控制影响更大减重也能够改善血压、升高HDL并降低甘油三酯7第7页/共49页学习目标01糖尿病管理中的生活方式干预02糖尿病健康饮食医学营养策略03运动/体力活动8第8页/共49页医学营养治疗(MNT)的目标

2.满足正常

营养需求3.强调享受饮食的重要性4.制定实用的饮食计划/营养信息目标1.改善血糖、

血压、血脂

和体重控制9DiabCare39S25,2016第9页/共49页医学营养治疗(MNT)总则DiabCare38(Supp1),Jan20152015版中国居民膳食指南均衡饮食合理能量分配食物多样化吃动平衡4123蛋白质脂肪碳水化合物膳食纤维50~60%蛋白质15~20%碳水化合物总脂肪20~30%七大营养素三大产能营养素膳食纤维维生素矿物质水10第10页/共49页医学营养治疗(MNT)制定01计算每日所需总能量02根据能量以及交换份表合理分配食物03根据膳食原则选择食物DiabCare38(Supp1),Jan20152015版中国居民膳食指南11第11页/共49页1.评估当前体重评估BMI肥胖>=28超重>=24~27.9正常18.5to23.9偏瘦<=18.5确定每日所需的总卡路里计算理想体重(kg)

：身高(cm)－105

计算BMI（kg/m2）:体重(kg)

身高的平方(m2)2.确定理想体重12DiabCare38(Supp1),Jan20152015版中国居民膳食指南第12页/共49页

久坐不动,中轻度锻炼,高强度锻炼

确定每日所需的总卡路里计算卡路里=理想体重(kg)x能量系数劳动强度举例消瘦正常肥胖卧床20-2515-2015轻体力劳动文员教师353020-25中体力劳动学生司机403530重体力劳动搬运工40-4540353.评估锻炼水平4.确定能量系数（见表）5.所需卡路里13DiabCare38(Supp1),Jan20152015版中国居民膳食指南第13页/共49页三大营养素的食物来源碳水化合物米饭/面包面包水果/蔬菜牛奶精致糖葡萄糖蛋白质脂肪牛肉，猪肉，鸡肉鱼鸡蛋/奶酪豆腐坚果油黄油沙拉酱坚果健康份量，健康种类血糖控制心血管疾病风险较低两者都很重要14DiabCare39,S272016第14页/共49页碳水化合物类食物DiabCare38(Supp1):S22,2015

“监测碳水化合物（不论是通过碳水化合物计量，还是转换或经验性估计），仍然是血糖达标的关键策略。”碳水化合物类食物在体内代谢为葡萄糖15第15页/共49页碳水化合物对血糖的影响–数量vs质量Crapo,Diabetes26(12):1180,1977.尽管葡萄糖和土豆的血糖峰值更高，但其差异并无临床意义。重点是碳水化合物的份量而不是来源。

葡萄糖土豆0304560120180N=16例无DM人群时间(min)血糖(mg/dL)玉米白面包米饭每种食物50克16第16页/共49页碳水化合物的量很重要一次性摄入过多的碳水化合物会导致血糖升高一般份量很大份量血糖血糖血糖血糖使用胰岛素或磺脲类降糖药时，若摄入的碳水化合物过少会导致低血糖一般份量血糖一般份量的½血糖17DiabCare37:S124,2014第17页/共49页糖尿病患者推荐每餐摄入2-3份碳水化合物HealthyEatingforDiabetes2015这些份量约等于2份1小碗

(5cmx10cm)米饭或面条拳头大小18MyFoodPlan5thedition,IDC2014¼盘米饭或面条+1个水果第18页/共49页一份碳水化合物½小碗

米饭或面条1小个或½个中等的

(100g)白土豆或甜土豆(鸡蛋大小)中等大小的水果300ml牛奶160ml果汁3~5颗硬糖或者3块半方糖19MyFoodPlan5thEditionIDC,2014适用于中国标准，即1份碳水化合物

=20克，而非15克第19页/共49页中餐食物=1份碳水化合物HealthyEatingHandout2015FromMyFoodPlan,2014,InternationalDiabetesCenter以下份量的各种食物对血糖的影响相似：米饭或面条,½碗粥,¾碗汤,1碗馄饨,4红豆,½碗薄脆饼干,7–8小块苹果,1小个,150g甜瓜,1½碗豆奶,480mL曲奇,2小块5cm10cm饺子,3–4小个土豆,1小个或½个中等的,100g蒸馒头,1小个(40g)炒蔬菜,2碗大豆,1碗春卷,1个中等的香蕉,1根(长15cm)葡萄,22个奶粉,40g白糖或蜂蜜,20g20第20页/共49页碳水化合物摄取技巧DiabCare37(1):S124,2014IDCClinicalConsensus遵循饮食计划口服药(二甲双胍,葡糖苷酶抑制剂)基础胰岛素和口服药GLP-15cm10cmDiabetes每日3餐3餐均应摄入小到中份的碳水化合物例如,1–1½小碗米饭或面条必要时可吃小零食，但通常吃零食对血糖控制并不是必须的21第21页/共49页摄入的碳水化合物应定时定量每天的份量应相似每天的进餐时间应一致(变化不超过1小时)碳水化合物摄取技巧预混胰岛素或强化胰岛素治疗早餐午餐晚餐胰岛素预混胰岛素8个单位预混胰岛素8

个单位周一周二DiabCare38(1):2015DiabCare37(1)2014IDCClinicalConsensus22第22页/共49页定量摄入碳水化合物是很重要的2份但碳水化合物食物的种类可以不同1份3份2份1份3份23第23页/共49页定义：GI测定的是摄入某种食物后，2个小时内血糖升高的速度和程度。葡萄糖的GI=100.降低食物的GI可有助于降低餐后血糖，并最多可降低A1C0.5%。血糖的变化减小可有助于降低饥饿感，并帮助管理体重和血脂。

碳水化合物的质量-升糖指数(GI)低GI

中等GI高GI<5555-70702015版中国居民膳食指南DiabCare37(1),2014S127-824第24页/共49页不同谷物的升糖指数中国膳食成分表（2002）低升糖指数的食物可有助于降低餐后血糖，并可至多降低A1C

0.5%DiabCare38:Supp1Jan2015DiabCare37Supp1Jan201425第25页/共49页降低食物的升糖指数

碳水化合物的量仍然是决定血糖水平最重要的因素。DiabCare38:Supp1Jan2015DiabCare37Supp1Jan2014降低食物升糖指数的小贴士：鼓励多吃新鲜食物。选择全谷类、含纤维素更多的食物摄入小份的健康油脂

26第26页/共49页纤维素和全谷类的推荐纤维素和全谷类与全因死亡率降低相关降低食物的升糖指数每餐都吃一些全谷类和含纤维素的食物目标为25-35克/天比较好的选择包括：粗粮，蔬菜，水果，豆类和菌类用高纤维食物代替低纤维食物低纤维素高纤维素白面包1.0g全麦面包2.0g橙汁0g橘子3.0g面汤1g大豆或豌豆汤10g玉米片<1.0g高纤维素麦片8-13g2015版中国居民膳食指南DiabCare37(1),2014S12827流行病学研究显示第27页/共49页把水果纳入到糖尿病饮食中食用水果的建议DiabCare37(1)2014,S121,128水果是碳水化合物食物水果提供单糖，但也含维生素和纤维素水果应被纳入到每日卡路里需求中把水果当零食吃是有益的，因为可以防止一餐时摄入过多的

碳水化合物（包括米饭和面条）28第28页/共49页食物的基本组成碳水化合物米饭/面包面包水果/蔬菜牛奶精致糖葡萄糖蛋白质脂肪牛肉，猪肉，鸡肉鱼鸡蛋/奶酪豆腐坚果油黄油沙拉酱坚果健康份量健康种类血糖控制心血管疾病风险较低两者都很重要29第29页/共49页占总卡路里的15-20%目标为50%的动物蛋白和50%的植物蛋白选择瘦肉、鱼或其他蛋白质每天吃2-3份蛋白质

鸡肉

牛肉

鸡蛋

猪肉

豆腐

奶酪

鱼/海产品2015版中国居民膳食指南中国2型糖尿病防治指南（2013版）1份等于50克30MyFoodPlan5thedIDC2014第30页/共49页脂肪2015版中国居民膳食指南DiabCare37(1),2014,S122130选择健康的油脂植物油:

菜籽油，芥花油，玉米油，花生油种子:

西瓜籽，葵花籽坚果:

杏仁，花生富含脂肪的鱼:鲑鱼，鲭鱼，鲈鱼减少饱和脂肪的摄入有助于减重，并降低心脏疾病风险健康小贴士：每天炒菜的油限制在25-30g每周至少摄入2次富含脂肪的鱼31MyFoodPlan5thedIDC2014第31页/共49页医学营养治疗的其他因素酒精无营养甜味剂盐/钠32第32页/共49页饮酒和糖尿病DiabCare37(1):S132,2014IDCclinicalconsensus,2013总的来说酒精是降低血糖的：降低肝糖原释放适度饮酒对血糖的影响较小

最多:女性1份酒精

男性1-2份酒精使用胰岛素或磺脲类药物时，饮酒而

未摄入碳水化合物可能会发生低血糖碳水化合物清爽啤酒=5–11g普通啤酒

=13g碳水化合物=微量375ml

45ml

100ml清爽啤酒

伏特加,杜松子酒,红葡萄酒285ml朗姆酒,威士忌30ml普通啤酒

白葡萄酒33第33页/共49页适度饮酒，1-2份如果正在使用二甲双胍，请务必不要酗酒以减少乳酸酸中毒风险饮酒时请摄入含碳水化合物的食物避免饮用含糖的酒精饮料如果正在使用降糖药，请携带医学证明安全饮酒小贴士DiabCare37(1):S122,132,20142015版中国居民膳食指南中国2型糖尿病防治指南（2013版）34第34页/共49页不会升高血糖水平不含或极少含卡路里适度使用时是安全的部分是耐热性的非营养性甜味剂

(人工甜味剂)甜味剂名称自然甜味剂糖精甜菊糖甙阿斯巴甜罗汉果提取物安赛蜜K蔗糖素DiabCare37(1):1292014

中国2型糖尿病防治指南（2013版）35JAND112,2012第35页/共49页盐/钠限制盐和高盐调味品的使用，有助于降低血压。酱油

鱼酱

调味酱

味精少用高盐调味品或腌制食品尽可能选择新鲜食物可选择低盐的酱料和调味品用水稀释高盐酱料健康小贴士：每天最多使用6g盐（2.3g钠）DiabCare37(1):1292014

中国2型糖尿病防治指南（2013版）36第36页/共49页案例练习汪先生,男性，60岁身高170cm.体重66kgBMI22.5KG/M2职业：乡干部

糖尿病5年在使用饮食计划和口服药物无显著的糖尿病并发症37第37页/共49页首先计算理想体重：【170cm–105】=65kg汪先生：正常体重轻度的体力活动水平所以活动水平应为28kcal/kg计算汪先生的能量需求汪先生的每日能量需求=28x65=~1800kcals计算你的卡路里需求：能量体重kcal系数(kg) 需求______x______=_______38第38页/共49页饮食中的卡路里卡路里kcal谷物&块茎类蔬菜&水果肉类，蛋类&豆类豆奶&牛奶油脂1200150g500g150g250g2匙1400200g500g150g250g2匙1600250g500g150g250g2匙1800300g500g175g250g2匙2000350g500g175g250g2匙2200400g500g175g250g2匙陈伟著.糖尿病一日三餐巧搭配,北京:中国广播电视出版社,2003;7:110.汪先生的每日营养需求为1800kcals39第39页/共49页膳食计划样例(1800kcal/天)早餐：牛奶250g1个鸡蛋(60g带壳)2块咸面包(70g)咸菜少许午餐：米饭100g菠菜100g&猪肉50g黄瓜150g食用油10~15g食盐＜3g晚餐：米饭100g蒸鱼75g炒生菜250g食用油10~15g食盐＜3g睡前零食（睡前半

小时）苏打饼干25g标红字体的食物是碳水化合物类食物

这些食物可以使用其他碳水化合物代替，且仍可以保持良好的血糖控制40DiabCare37(1),2014第40页/共49页行为辅导

1少量多餐

2使用升糖指数低的食物：粗粮代替精粮

3挑选能量密度低、体积庞大的食物

4细嚼慢咽以延长进食时间

5使用较小的餐具，使得中等量的食物看起来也不显得单薄注意吃饭的顺序：先蔬菜，再主食2015版中国居民膳食指南41第41页/共49页学习目标01糖尿病管理中的生活方式干预02糖尿病健康饮食医学营养策略03运动/体力活动42第42页/共49页运动和2型糖尿病DiabCare(38)Supp1S121,124-25,2015运动存在比较多健康获益：降低血糖增加胰岛素使用效率降低血压改善心脏健康和血脂:↑HDL/↓TG有助于体重管理减轻压力把体力活动及运动咨询作为疾病标准防治的一部分。

每个患者的锻炼目标应个体化；将年龄、并发症和健康水平纳入考量的范围中国2型糖尿病防治指南（2013版）43第43页/共49页糖尿病患者的运动指导DiabCare38(supp1)S24,2015为了改善血糖控制，并降低胰岛素抵抗:每周的运动目标为：至少150分钟中等强度的有氧运动每周逐渐增加运动量，直至达到目标每周至少有3天运动，不能连续休息超过2天。每周至少2次抗阻力训练

(若如无增殖性视网膜病变，且有适当监督的情况下).减少静坐的时间，尤其不建议长时间（>9