糖尿病的治疗达标

糖尿病的治疗达标第1页/共52页主要内容目前糖尿病治疗达标的现状治疗达标的重要性达标控制的标准如何治疗达标第2页/共52页全球2型糖尿病患病率的分布Diabetes,Atlas2000I.D.F.:国际糖尿病联盟第3页/共52页00.511.522.531994年1997年2000年2010年2025年患者人数（亿）糖尿病流行情况（全球）WHO2001第4页/共52页糖尿病流行情况（中国）0.00%0.50%1.00%1.50%2.00%2.50%3.00%3.50%1980年1994年1996年患病率（%)现有糖尿病患者3千万，IGT约3－4千万，其中超过95％为2型糖尿病中国糖尿病全国性调查第5页/共52页血糖控制情况（中国）25.929.544.6010%20%30%40%50%<6.5%6.5-7.5%>7.5%18.415.965.7010%20%30%40%50%60%70%<6.16.1-7.0>7.0HbA1cFBG不同血糖水平的患者比例(%)DCDCP,China1997and2001第6页/共52页糖尿病治疗

达标形势不容乐观全球有糖尿病患者1.75亿，我国的糖尿病患者达3000多万，居世界第二位在我国3000多万的糖尿病患者中主动就诊的只占1/3，其中实现糖化血红蛋白达标即小于6.5%的比例只有不到25.9%DCDEPChina1997and2001DiabeteyCare27：1047-1053，2004第7页/共52页主要内容目前糖尿病治疗达标的现状治疗达标的重要性达标控制的标准如何治疗达标第8页/共52页糖化血红蛋白与死亡率之间的关系

(BMJ2001:15-18)第9页/共52页UKPDS:BMJ:321:405-412英国前瞻性糖尿病研究

血糖与并发症观察性研究结论第10页/共52页英国前瞻性糖尿病研究

血糖与并发症观察性研究的结论与HbA1c正常者(<6%)相比，血糖愈高并发症发生率愈高，且不存在明显的发生并发症的血糖阈值微血管病变大血管病变卒中及心衰高血糖UKPDS:BMJ:321:405-412第11页/共52页主要内容目前糖尿病治疗达标的现状治疗达标的重要性达标控制的标准如何治疗达标第12页/共52页糖尿病治疗达标的定义糖尿病病人血糖控制是否满意的主要指标空腹血糖餐后血糖糖化血红蛋白（HbA1c)空腹和餐后2小时血糖水平是反映短期血糖控制情况糖化血红蛋白可以反映近2～3个月内血糖的平均水平，是目前国际公认的血糖控制是否达标的“金标准”第13页/共52页美国糖尿病协会标准：HbA1c<7.0%国际糖尿病联盟及中国标准：HbA1c<6.5%英国前瞻性糖尿病研究：HbA1c的控制没有域值－越接近生理指标越理想糖尿病防治指南一致强调

糖化血红蛋白达标第14页/共52页什么是糖化血红蛋白糖化血红蛋白（HbA1c）

HbA1c=糖化血红蛋白值越高，就表示和葡萄糖结合的血红蛋白数量越多，也就意味着血红蛋白结合氧的能力就越差，细胞就容易缺氧血红蛋白一旦与糖结合，就不再分离，只有当红细胞破坏才能消失。而红细胞的寿命是2～3个月，因此糖化血红蛋白可以反映近2～3个月内血糖的平均水平

与葡萄糖结合的血红蛋白血红蛋白总数第15页/共52页HbA1CPPGFPG+第16页/共52页糖化血红蛋白的检测无需空腹，在医院采血用生化仪即可检测血糖控制未达到目标或治疗方案调整后，糖尿病患者应每3个月检查一次HbA1c血糖控制达到目标的糖尿病患者应每年至少检查2次HbA1c糖化血红蛋白检测数值的意义：每增加1%的HbA1c，就相当于2~3个月内平均血糖增高1.1~1.7mmol/L（南京军医学院学报,2003,25:4;299）第17页/共52页2型糖尿病控制目标血糖(mmol/L)HbA1c(%)血压(mmHg)BMI(kg/m2)TC(mmol/L)HDL-C(mmol/L)TG(mmol/L)LDL-C(calculated)空腹：

4.4–6.1≤7.0>7.0

非空腹：4.4–8.0≤10.0>10.0

<6.56.5–7.5>7.5<130/80>130/80–≥140/90<140/90

男性：<25

<27≥27女性：<24

<26≥26<4.5≥4.5≥6.0>1.11.1–0.9<0.9

<1.5<2.2≥2.2<2.5（3.0）2.5–4.0>4.0理想

尚可

差（亚太地区-中国）第18页/共52页主要内容目前糖尿病治疗达标的现状治疗达标的重要性达标控制的标准如何治疗达标第19页/共52页糖尿病治疗的五驾马车饮食控制运动糖尿病教育药物治疗自我监测第20页/共52页为什么HbA1c达标困难？

糖尿病自然病程

——胰岛细胞进行性衰竭阶梯治疗方案

——延长了达标时间第21页/共52页诊断时间（年）B细胞功能(%)AdaptedfromUKPDSGroup.Diabetes.1995;44:1249.N=376诊断糖尿病时B细胞功能降低超过50%随着病程的延长B细胞功能逐渐下降2型糖尿病患者细胞功能进行性下降UKPDS显示未用药患者的自然病程第22页/共52页目前治疗2型糖尿病的阶梯方案

胰岛素±口服药物口服药联合治疗口服药单药治疗饮食/运动这对于多数同时存在胰岛素缺乏和胰岛素抵抗的2型糖尿病患者是不合理的UKPDS显示6年内单独饮食治疗使356例患者的胰腺功能降低了50%HbA1c第23页/共52页英国前瞻性糖尿病研究

2型糖尿病单一药物疗效单用格列苯脲、氯磺丙脲、胰岛素、二甲双胍(肥胖)HbA1c控制在8%以下病例3年半数6年35-38%9年16-21%结论：单一药物治疗效差，逐年减退。早期联合治疗对强化血糖控制、延缓胰岛细胞功能衰竭至关重要第24页/共52页实际上大部分2型糖尿病患者要达到建议的血糖控制目标需要外源的胰岛素治疗第25页/共52页胰岛素治疗对2型糖尿病患者的积极作用补充胰岛素分泌的不足纠正高糖对

-细胞和全身各系统的毒性作用改善内源性胰岛素分泌胰岛素由人体自然产生，不存在肝肾副作用第26页/共52页2型糖尿病胰岛素治疗的进阶方案

口服降糖药联合治疗，血糖控制无法达标第1阶段

白天口服降糖药＋睡前胰岛素

血糖控制无法达标第2阶段停用口服降糖药，每天二次胰岛素

血糖控制无法达标第3阶段

每天多次胰岛素第27页/共52页2型糖尿病在中晚期开始

胰岛素治疗存在的不足延长了治疗达标时间胰岛细胞功能没有得到及时保护高糖毒性持续时间长第28页/共52页2型糖尿病早期胰岛素

治疗的优越性更早纠正高糖毒性，缩短高糖不良影响的时间保护胰岛细胞功能部分2型糖尿病患者仍可改用口服药物治疗第29页/共52页胰岛素治疗的注意事项

选择最佳剂型的胰岛素经常监测血糖定时定量进餐适当运动，运动的时间也宜固定注意低血糖反应第30页/共52页好的胰岛素剂型

应满足的标准尽可能模拟生理胰岛素分泌模式简便易用，减少注射次数提高依从性——让患者更容易坚持使用综合考虑更经济第31页/共52页胰岛素是如何分类的？按照来源可分为：动物胰岛素、人胰岛素和人胰岛素类似物按作用时间长短可分为：超短效胰岛素、短效胰岛素、中效胰岛素、预混胰岛素第32页/共52页胰岛素治疗的里程碑动物胰岛素人胰岛素胰岛素类似物抗原性更符合生理的胰岛素分泌模式第33页/共52页目前短效胰岛素治疗存在的问题皮下注射起效时间慢作用时间长早期餐后高血糖和随后的下一餐前的低血糖危险升高餐前30分钟注射胰岛素依从性差

第34页/共52页超过3/4的患者无法在餐前30分钟注射胰岛素13%23%64%30min15-30min<15minOvermannH,HeinemannL.Injection-mealinterval:recommendationsofdiabetologistsandhowpatientshandleit.DiabetesResClinPrac1999;43:137-142.临床需要起效更快的胰岛素制剂

—速效胰岛素类似物第35页/共52页各种胰岛素作用时间对比02 4681012141618202224(小时) 血浆胰岛素浓度速效胰岛素类似物常规人胰岛素NPH胰岛素时间（小时）第36页/共52页理想的与进餐相关的胰岛素治疗模式第37页/共52页胰岛素类似物的优势速效胰岛素类似物能够更好的模拟生理性胰岛素分泌，与人胰岛素相比起效快，达峰高更好的控制餐后血糖，更少的夜间及严重低血糖发生率预混胰岛素类似物保留了速效胰岛素类似物的优势的同时提供基础胰岛素分泌特充注射装置更加简单方便第38页/共52页常规人胰岛素速效胰岛素类似物的迅速解离胰岛素类似物

Aspart，Lispro峰值时间=80–120分峰值时间=40–50分毛细血管壁皮下组织第39页/共52页组成预混胰岛素类似物--诺和锐®30

30%诺和锐30精蛋白结合结晶门冬胰岛素门冬胰岛素30%人胰岛素30R可溶性人胰岛素中效胰岛素(NPH)双相混悬:第40页/共52页龟兔接力跑生理胰岛素曲线诺和锐®30曲线第41页/共52页人胰岛素30R诺和锐®30

与人胰岛素30R对比生理胰岛素曲线诺和锐®30第42页/共52页与人胰岛素30R相比，诺和锐®30能够更好的模拟生理性胰岛素分泌更好的改善餐后血糖控制更少的严重和夜间低血糖餐前立即注射，无需等待，更加灵活方便第43页/共52页诺和锐®30较NPH更好的改善HbA1c诺和锐®30(n=66)NPH(n=66)糖化血红蛋白改变

(%)-1.0-0.8-0.6-0.4-0.20.0p=0.03ChristiansenJSetal.

Diabetes,Obesity&Metabolism2003;5(6):445-452第44页/共52页胰岛素注射系统发展趋势操作简便、易教易用，是注射系统的发展趋势第45页/共52页

92%的糖尿病患者认为

特充装置容易学会和使用来自英国权威调研机构益世公司在中国的调研结果特充装置诺和笔®3使用口服药治疗患者（100）特充装置诺和笔®3

合计（200）特充装置诺和笔®3使用胰岛素治疗患者（100）第46页/共52页在无并发症的糖尿病患者中

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