糖尿病的风险管理

糖尿病的风险管理第1页/共48页目录怎样确诊糖尿病低血糖的预防措施和急救方法运动对糖尿病的重要性胰岛素的安全注射第2页/共48页

一、1型糖尿病(TypeIdiabetes)是一种自体免疫疾病(AutoimmuneDisease)。自体免疫疾病是由于身体的免疫系统对自身作出攻击而成的。糖尿病患者的免疫系统对自身分泌胰岛素的胰脏贝它细胞(pancreaticbetacells)作出攻击并杀死他们，结果胰脏并不能分泌足够的胰岛素。1型糖尿病多发生于青少年，因胰岛素分泌缺乏，依赖外源性胰岛素补充以维持生命。人体胰腺中的胰岛素合成细胞被破坏就会引发型糖尿病。此类糖尿病的患病率约占总糖尿病病例的10%。二、2型糖尿病是成人发病型糖尿病，多在35~40岁之后发病，占糖尿病患者90%以上。病友体内产生胰岛素的能力并非完全丧失，有的患者体内胰岛素甚至产生过多，但胰岛素的作用效果却大打折扣，因此患者体内的胰岛素是一种相对缺乏。2型糖尿病有更强的遗传性和环境因素，并呈显著的异质性。目前认为发病原因是胰岛素抵抗（主要表现为高胰岛素血症，葡萄糖利用率降低）和胰岛素分泌不足的合并存在，其表现是不均一的，有的以胰岛素抵抗为主伴有胰岛素分泌不足，有的则是以胰岛素分泌不足伴有或不伴有胰岛素抵抗。胰岛素是人体胰腺B细胞分泌的身体内唯一的降血糖激素。胰岛素抵抗是指体内周围组织对胰岛素的敏感性降低，外周组织如肌肉、脂肪对胰岛素促进葡萄糖的吸收、转化、利用发生了抵抗。第3页/共48页

三、妊娠糖尿病是指妇女在怀孕期间患上的糖尿病。临床数据显示大约有2~3%的女性在怀孕期间会发生糖尿病，患者在妊娠之后糖尿病自动消失。妊娠糖尿病更容易发生在肥胖和高龄产妇。有将近30%的妊娠糖尿病妇女以后可能发展为2型糖尿病。四、继发性糖尿病：由于胰腺炎、癌、胰大部切除等引起者应结合病史分析考虑。病员有色素沉着，肝脾肿大，糖尿病和铁代谢紊乱佐证，应注意鉴别，但较少见。其他内分泌病均各有特征，鉴别时可结合病情分析一般无困难。应激性高血糖或妊娠糖尿病应予随访而鉴别。一般于应激消失后2周可以恢复，或于分娩后随访中判明。第4页/共48页怎样确诊糖尿病在新的糖尿病诊断标准中降低了空腹血糖的指标，并提出了空腹血糖损伤（IFG）概念。降低空腹血糖标准是美国糖尿病协会1997年提出的，他们发现空腹血糖7.8mmol/L时，餐后2小时血糖多在12.8～13.9mmol/L之间,与原来餐后2小时的血糖标准（11.1mmol/L）不能吻合。修改后的血糖标准使空腹和餐后2小时得到了统一。同时也有利于及时发现糖尿病。这里特别说明的是IFG和糖耐量损伤(IGT)都是介于糖尿病人和正常人之间的一种状况。第5页/共48页最新糖尿病诊断标准第6页/共48页有典型糖尿病症状(多尿、多饮和不能解释的体重下降)者，任意血糖≥11.1mmol/L或空腹血糖(FPG)≥7.0mmol/L，为糖尿病患者。空腹血糖(FPG)＜6.11mmol/L并且餐后2h血糖(2hPG)＜7.77mmol/L，为正常。第7页/共48页低血糖的预防措施和急救方法低血糖预发病的症状心慌、手抖、出冷汗、面色苍白、四肢冰冷、麻木和无力，同时有头晕、烦躁、焦虑、注意力不集中和精神错乱等神经症状。继续发展，则出现剧烈头痛、言语模糊不清、答非所问、反应迟钝、眼前发黑、视物不清、心里明白嘴里说不出话来，有时全身肌肉抽动、甚至抽风，最后完全失去知觉发生昏迷和各种反射消失。如仍得不到及时抢救，最终将导致死亡。第8页/共48页低血糖的预防和急救

低血糖是指血糖浓度低于一定水平而引起交感神经过度兴奋和脑功能障碍。严重者可昏迷。早期及时补充葡萄糖可使之声速缓解。几分钟后出现不可逆的脑损伤甚至死亡。患者先有饥饿感，乏力、四肢麻木，情绪不安，面色苍白，头晕，呕吐，心慌，胸闷等。严重时，大淋漓，皮肤湿冷，吐之不清，注意力不集中，有时出抽搐，惊厥，不省人事，大小便失禁，昏迷等。第9页/共48页急救措施：

1、绝对卧床休息，迅速补充葡萄糖是决定预后的关键。及时补糖将使症状完全缓解；而延误治疗则出现不可逆的脑损害。重症者应注意误吸2、能自己进食的低血糖患者，饮食应低糖，高蛋白，高脂肪，少食多餐，必要时午夜加饮糖料一次。3、静脉推注50%葡萄糖40-60ml是低血糖抢救最常用和有效的方法。第10页/共48页预防措施

对于低血糖症必须做到“防重于治”，并且预防低血糖发作是治疗糖尿病低血糖最佳治疗措施。在低血糖预防中应该注意做到以下几点：

1.合理使用胰岛素和口服降糖药。根据个体差异调整药物剂量，掌握各种胰岛素的特点及正确的注射技术。定期轮流更换注射部位，防止产生皮下硬结，影响胰岛素吸收。

第11页/共48页预防措施2.生活规律，养成良好的生活习惯，戒烟戒酒，饮食定时定量，保持每日基本稳定的摄食量。积极采用分餐制，一日至少进食三餐。易出现低血糖患者或病情不稳定的患者还应在三次正餐之间增添2-3次加餐，这是防止低血糖，控制高血糖，行之有效的措施，值得采用。

3.运动可使糖尿病病人血糖降低，提高胰岛素的敏感性，改善精神面貌等。剧烈运动可致低血糖发生，因此剧烈运动或体力活动增加时应及时加餐或酌情减少胰岛素用量。

4.自我血糖监测能够明显减少低血糖的发生率。病情不稳定，常发生夜间低血糖，因此睡前应监测血糖，如果血糖偏低，可在睡前适量加餐。对于无症状地低血糖患者应加强血糖监测，及时降低胰岛素的剂量，调整饮食和运动治疗方案。

5.每一个糖尿病病人外出时应随身两件宝物：一是食物，如糖果、饼干等，避免导致严重低血糖；二是急救卡片（注明姓名、诊断、电话、用药等），它提供了糖尿病急救有关的重要信息，使发生严重低血糖时能在最短时间得到诊断和治疗。

第12页/共48页运动对糖尿病的重要性糖尿病患者以餐后运动较为适宜，这样有利于降低餐后血糖。早餐后是一天中血糖最高的时刻，故安排在早餐后1小时运动最佳（从吃第一口饭时算起）。而对于早餐前和晚餐后血糖控制不好的患者，可以选择早餐前和晚餐后的时段运动。每天坚持运动的益处最大，每周不能少于3~4次，每次需坚持30~60分钟。第13页/共48页适宜的运动量是运动时感觉全身发热、微微出汗、轻度肌肉酸痛，次日感觉精力充沛，有运动的欲望，食欲和睡眠良好。运动量过大的表现有大汗淋漓、气喘、胸闷、不思饮食，次日身体乏力、精神状态不佳。如果出现上述症状，就需要及时减少运动量。运动时的心率是判断运动强度的重要指标。比较科学的判断方法是，最大安全运动心率=170-年龄，以此来确定运动量的大小。比如一个人的年龄是65岁，那么他在运动时的心率应该是170-65=105次/分。运动结束后10~20分钟，心率仍不能恢复到运动前的水平，感觉疲劳、心慌、睡眠不好、食欲减退等，说明运动量过大。运动后身体无发热、无出汗、脉搏无明显变化或稍有变化，运动停止两分钟内迅速恢复正常，表明运动量过小。第14页/共48页有下面不宜参加运动治疗。

1、1型糖尿病及胰岛素严重缺乏的患者。这类人在运动中和运动后肝糖原和肌糖原加速分解，血糖升高，脂肪分解增加，容易产生酮体，严重时可能导致糖尿病酮症酸中毒。

2、合并糖尿病急性并发症的病人，如酮症酸中毒，并伴有急性感染。

3、糖尿病视网膜病变有眼底出血倾向的病人运动后由于血压升高、血流加速，会出现或加重眼底出血。

4、糖尿病肾病病人运动可以使肾血流量减少，尿蛋白和尿素氮含量增加，加重病情。

5、患有心、肺功能不全和高血压，以及缺血性心脏病的病人，运动时血压上升导致心脏缺血加重，容易诱发心绞痛和心肌梗死，或导致心脑血管病的发生。第15页/共48页胰岛素的安全注射（1）短效胰岛素：普通胰岛素、中性胰岛素、人胰岛素(诺和灵R、优泌林R、万邦林R和甘舒霖R)都是短效的。

（2）中效胰岛素：又称低精蛋白锌胰岛素注射液，英文缩写为NPH，是白色的混悬液。内含鱼精蛋白、短效胰岛素与锌离子，其中鱼精蛋白与胰岛素比例为1：1。

（3）长效胰岛素：又称鱼精蛋白锌胰岛素，英文缩写PZI，也是一种白色混悬液。其中鱼精蛋白与短效胰岛素混合比例为2：1。

（4）超短效人胰岛素：目前有诺和锐(英文名为Aspart，由丹麦诺和诺德公司生产)、优泌乐(英文名Lispro，由美国礼来公司生产)，国产的有速秀霖。

第16页/共48页（5）超长效人胰岛素类似物：目前我国只有甘精胰岛素一种超长效胰岛素，进口的商品名叫“来得时”，国产的叫“长秀霖”。国际上另一种超长效胰岛素名叫Detemir(地特，丹麦诺和诺德公司生产)，目前我国还没有这种制剂。

（6）预混型胰岛素：将短效胰岛素与中效胰岛素按一定比例在工厂里预先混合好，再装瓶后出售的制剂就是预混型胰岛素，其中按短效和中效胰岛素各自占50％比例混合的就是预混型50R胰岛素，比如诺和灵50R、优泌林50R、万邦林50R等，而按胰岛素30％、中效胰岛素70％比例混合的就是预混型30R胰岛素，包括诺和灵30R、优泌林70／30,万邦林30R、甘舒霖30R。

第17页/共48页胰岛素注射要点要点1-选择正确的注射部位要点2-正确的注射方法要点3-每次要更换新的针头注意事项：胰岛素的摇匀方法不同类型的胰岛素摇匀方法有所不同，具体摇匀方法详见产品说明书第18页/共48页要点1-选择正确的注射部位注射胰岛素最合适的部位腹部 在距肚脐3－5公分的两侧的一个手掌距离内注射.越往身体两侧皮下层越薄,越容易扎至肌肉层大腿外侧 只能由前面或外侧面进行大腿注射,内侧有较多的血管和神经分布手臂外侧四分之一部分臀部

人体正面人体背面第19页/共48页手臂9mm75分钟85%腹部

14mm60分钟100%大腿

7mm90分钟70%15mm75分钟85%23mm60分钟100%14mm90分钟70%

不同胰岛素注射部位皮下组织厚度、吸收速度、吸收率胰岛素注射部位的选择第20页/共48页优先选择腹部

腹部的皮下组织较肥厚可减少注射至肌肉层的风险捏起腹部皮肤最容易身体吸收胰岛素最快的部位是在腹部最不适合自我注射的部位是手臂(5mm针头可解决这一问题)

手臂皮下组织较薄，易注射至肌肉层自我注射时无法自己捏起皮肤建议使用超细超短型笔用针头

(5mm)或由医护人员及家人协助注射大腿

避开大腿内侧注射大腿时一定要捏起皮肤或使用超细超短型笔用针头臀部适合注射中长效胰岛素

臀部的皮下层较厚无须捏起皮肤也无注射至肌肉层的风险胰岛素注射部位的选择第21页/共48页对短效胰岛素或与中效混合搭配使用最适合的注射部位为

腹部对中长效胰岛素(例如睡前注射的中效胰岛素)最适合的注射部位

臀部或大腿胰岛素注射部位的选择第22页/共48页

注射部位轮换：不同注射部位间的轮换（腹部，手臂，大腿，臀部）同一注射部位内的区域轮换

（同一部位不同注射点）胰岛素注射部位的轮换第23页/共48页

注射部位的左右轮换左边一周，右边一周，部位对称轮换一次左边，一次右边，部位对称轮换第24页/共48页同一注射部位内的区域轮换应从上次的注射点移开约1手指宽度的距离进行下一次注射，尽量避免在一个月内重复使用同一个注射点注射点与注射点之间，距离约1指宽第25页/共48页

不同注射部位间的轮换为确保胰岛素吸收速度、吸收率的一致性，降低血糖的波动切勿将每天注射的区域和时间混淆。 例如：医生推荐您每天早晨的胰岛素注射部位在腹部,那您就不应该再在早晨将胰岛素注射在腿部或其它部位.应该一直选择在早晨进行腹部注射第26页/共48页要点2-正确的注射方法正确的胰岛素注射应是皮下注射为确保胰岛素的吸收稳定可靠,就要真正做到皮下注射，针头若插入过深（到达肌肉）或者过浅(到真皮层),胰岛素吸收速度将会受到影响。第27页/共48页注射至肌肉层的危害加快胰岛素的吸收速度，导致体内血糖控制不稳定增加疼痛感注射至真皮层的危害可能导致胰岛素渗出、疼痛或免疫反应第28页/共48页胰岛素注射的方法注射时胰岛素的温度应接近室温，以避免过低的温度造成注射时的不适感用酒精消毒注射部位后，应等到表皮上的酒精完全挥发后再进行注射，否则会引起注射部位的刺痛使用BD31Gx5mm超细超短针头可垂直进针，无需捏起皮肤第29页/共48页使用其他长度的针头，需要捏起皮肤，将针头以90°或45°角，快速地插入皮下层进行注射确保注射入皮下5mm8mm12.7mm第30页/共48页

保证皮下注射，避免误入肌肉层正确捏起皮肤的方法不正确捏起皮肤的方法

捏起皮肤注射的重要性第31页/共48页使用胰岛素笔完成注射后，应等待10－15秒后再将针头拔出，让药液充分吸收，同时可避免漏液现象的发生。注射完成后应立即将针头从注射笔上取下，避免空气进入药液，导致下次注射时间的延长；注射剂量不准确。注射完胰岛素的部位应避免激烈的运动。运动会加快胰岛素的吸收，出现低血糖现象。胰岛素注射的方法第32页/共48页要点3-每次要更换新的针头每次注射都要安装一支新的针头保持针头和胰岛素笔在一条直线上，安装针头并锁紧使用6次后使用前电镜下的针头照片第33页/共48页重复使用针头的危害危害患者健康，影响治疗效果危害医护人员自身健康，增加针刺伤和感染的风险侵犯医护人员权益，增加医疗纠纷风险危害第34页/共48页患者健康的危害

会造成肉眼不易发现的针尖弯曲成钩形，导致注射部位流血,擦伤,增加了患者注射的疼痛感新的针头重复使用后的针头注射疼痛第35页/共48页患者健康的危害

针头折断

多次重复使用使针尖部分可能折断在人体内而引起严重后果

针头堵塞

使用过的针管内残留的胰岛素形成结晶造成阻塞,阻碍下一次注射第36页/共48页患者健康的危害

皮肤感染

笔芯和外界间建立起了开放的通道，空气中和针尖上的细菌易进入药液，既污染了药液，又增加了患者注射部位感染的机会第37页/共48页患者健康的危害温度高时

温度升