糖尿病防治新指南解读

糖尿病防治新指南解读第1页/共93页《指南》发展和修改历程2007年版对糖尿病及其并发症的三级预防提出明确目标和措施重视管理，血糖控制目标更为严格强调早期达标的重要性2010年版依据循证医学进展和中国人群资料修改血糖控制目标强调综合治疗和心血管病变的防治制定新的诊治流程图反映治疗新进展2003年初次编写以“九五纲要”为依据坚持预防为主的方针重点关注糖尿病高危人群的筛查，及早发现和监护2第2页/共93页中国糖尿病的患病率20岁以上的成年人糖尿病患病率为9.7%中国成人糖尿病总数达9240万中国糖尿病的诊断标准采用WHO1999标准暂不推荐HbA1c诊断糖尿病糖尿病的控制标准HbA1c控制标准定为<7%心血管危险因素的管理和综合治疗强调生活方式干预、降血糖、降血压、调脂和抗血小板等综合治疗提出筛查和临床治疗决策的路线图2010年版指南要点3第3页/共93页特殊人群的血糖控制提出危重患者、妊娠和青少年的血糖控制标准优先选择有充分循证依据的药物，制定新的治疗流程图胰岛素起始治疗可根据患者特点选择基础胰岛素或预混胰岛素确认手术治疗糖尿病的有效性，规范手术适应证和管理抗血小板治疗用于心血管疾病的一级和二级预防策略制定下肢血管病变筛查路径、诊断标准和治疗方法2010年版指南要点4第4页/共93页中国2型糖尿病及其并发症的流行病学

第5页/共93页注：*诊断标准为空腹血浆血糖≥130mg/dl或（和）餐后2h≥200mg/dl或（和）OGTT曲线上3点超过诊断标准（0′125，30′190，60′180，120′140，180′125；其中30min或60min为1点；血糖测定为邻甲苯胺法，葡萄糖为100g）。#糖尿病前期，包括IFG、IGT、IFG/IGT调查年份（诊断标准）调查人数年龄范围（岁）DM患病率（%）IGT患病率（%）筛选方法1980*（兰州标准）30万全人群0.67—尿糖+馒头餐2hPG筛选高危人群1986（WHO1985）10万25-641.040.68馒头餐2hPG筛选高危人群1994（WHO1985）21万25-642.282.12馒头餐2hPG筛选高危人群2002（WHO1999）10万≥18城市4.5农村1.8IFG2.71.6FBG筛选高危人群2007—2008（WHO1999）4.6万≥209.715.5#OGTT一步法一、2型糖尿病的流行病学6第6页/共93页这几次的调查方法和诊断标准不一致如用FBG≥7.0mmol/L，前3次调查的患病率被低估2007-2008年调查采用自然人群OGTT，结果更为准确缺乏有代表性的1型糖尿病患病率和发病率的研究7第7页/共93页二、妊娠糖尿病的流行病学调查年份（诊断标准）调查人数调查人群调查地区GDM患病率（%）1998-1999（WHO诊断标准）9,471妊娠妇女天津城区2.312008（ADA诊断标准）16,286妊娠妇女中国18个城市4.3只代表城市的情况DiabCare，2002，25：847DiabetMed，2009，26：10998第8页/共93页三、糖尿病并发症的流行病学中国医学科学院学报,2002,24:447-451.9第9页/共93页我国糖尿病流行特点1

以2型糖尿病为主10第10页/共93页我国糖尿病流行特点2经济发达程度与糖尿病患病率有关第11页/共93页我国糖尿病流行特点3未诊断的糖尿病比例高于发达国家12第12页/共93页我国糖尿病流行特点4男性、低教育水平是糖尿病的易患因素在2007—2008年的调查中，在调整其他危险因素后男性患病风险比女性增加26%而文化程度大学以下的人群糖尿病发病风险增加57%13第13页/共93页我国糖尿病流行特点5中国人肥胖不如外国人明显14第14页/共93页我国糖尿病流行特点5餐后高血糖比例高新诊断糖尿病患者中单纯餐后血糖升高者占近50%15第15页/共93页国内缺乏儿童糖尿病的流行病学资料近年来20岁以下的人群中2型糖尿病患病率显著增加我国糖尿病流行特点6儿童糖尿病流行病学资料匮乏16第16页/共93页四、我国糖尿病流行的可能原因城市化17第17页/共93页2.老龄化：年龄每增加10岁，患病率增加68%18第18页/共93页3．生活方式改变城市化：体力活动明显减少，但热量的摄入并没有减少脂肪摄入所占比例明显增加农村的劳动强度大幅减少生活节奏的加快使得人们长期处于应激环境19第19页/共93页4．肥胖和超重的比例增加2007—2008年调查WHO诊断标准20第20页/共93页5．筛查方法糖尿病前期的人群中70%是孤立的IGT，需进行OGTT试验筛查21第21页/共93页6．中国人的易感性亚裔是糖尿病发病的高危人群与白人相比较，在调整性别、年龄和BMI后，亚裔糖尿病的风险比为1.622第22页/共93页7．糖尿病患者生存期增加23第23页/共93页糖尿病的诊断与分型第24页/共93页一.糖尿病的诊断依据静脉血浆血糖而非毛细血管血的血糖诊断切点依据血糖值与糖尿病发生风险的关系确定我国采用WHO（1999）标准理想的调查是同时检查空腹血糖和OGTT后2hPG无明确高血糖史的人应激情况下的高血糖值不能作为诊断依据，需应激消除后复查25第25页/共93页口服葡萄糖耐量试验(OGTT)方法1.受试者空腹（8~10h）后口服溶于300ml水内的无水葡萄糖粉75g（如用1分子水葡萄糖则为82.5g，儿童1.75g/Kg体重，总量不超过75g），5min之内服完2.从服糖第一口开始计时，于服糖前和服糖后2h分别在前臂采血3.试验过程中，受试者不喝茶及咖啡，不吸烟，不做剧烈运动，但也无须绝对卧床4.血标本应尽早送检5.试验前3天内，每日碳水化合物摄入量不少于150g6.试验前停用可能影响OGTT的药物如避孕药、利尿剂或苯妥英钠等3~7天26第26页/共93页二.HbA1c诊断糖尿病？ADA、WHO：HbA1C≥6.5%作为诊断切点我国：HbA1C诊断糖尿病切点的资料相对不足HbA1C测定的标准化程度不够HbA1c诊断糖尿病？目前不推荐在我国将HbA1c作为诊断标准27第27页/共93页不能依据血糖水平或酮症区分1型还是2型糖尿病血清C肽和谷氨酸脱羧酶（GAD）抗体及其他与1型糖尿病相关的自身免疫标记物的检测有助于鉴别诊断，但是不能作为建立诊断的唯一依据如果对诊断有任何不确定时，可先做一个临时性分类，用于指导治疗。然后依据对治疗的初始反应再重新评估28第28页/共93页

儿童和青少年2型糖尿病2型糖尿病近来在儿童和青少年、尤其在高发族群中的发病率迅速增加国内目前尚无儿童和青少年2型糖尿病的全国性流行病学统计资料29第29页/共93页2型糖尿病综合控制目标和高血糖的治疗路径

综合控制目标高血糖的治疗路径第30页/共93页综合治疗策略降糖饮食控制合理运动血糖监测糖尿病自我管理教育应用降糖药物降压调脂抗凝控制体重改善生活方式第31页/共93页

治疗未能达标不应视为治疗失败，控制指标的任何改善对患者都将有益，将会降低相关危险因素引发并发症的风险！第32页/共93页2型糖尿病高血糖治疗路径HbA1c：糖化血红蛋白；DPP-4：二肽基肽酶-4；GLP-1：胰高血糖素-1第33页/共93页一.口服降糖药物促胰岛素分泌剂磺脲类格列奈类DPP-4抑制剂非促胰岛素分泌剂双胍类TZDsα-糖苷酶抑制剂第34页/共93页未使用过罗格列酮及其复方制剂的糖尿病患者只能在无法使用其他降糖药或使用其他降糖药无法达到血糖控制目标的情况下，才可考虑使用罗格列酮及其复方制剂已经使用罗格列酮及其复方制剂者应评估其心血管疾病风险，在权衡用药利弊后决定是否继续用药第35页/共93页胰岛素治疗概述胰岛素起始治疗胰岛素强化治疗特殊情况下胰岛素的应用胰岛素注射装置和技术第36页/共93页胰岛素治疗是控制高血糖的重要手段胰岛素治疗患者需加强教育：1.坚持生活方式干预2.自我血糖监测3.低血糖危险因素、症状和自救措施理想的胰岛素治疗应接近生理性胰岛素分泌的模式一.概述第37页/共93页二.胰岛素起始治疗1型糖尿病患者发病初始就需要胰岛素治疗需终生胰岛素替代治疗2型糖尿病患者生活方式和口服降糖药联合治疗HbA1c仍大于7.0%者新发病且与1型糖尿病鉴别困难的消瘦的糖尿病患者应将胰岛素作为一线治疗药物无明显诱因体重显著下降者应尽早使用胰岛素治疗根据患者具体情况可选用基础胰岛素或预混胰岛素起始胰岛素治疗第38页/共93页基础胰岛素：包括中效或长效胰岛素仅使用基础胰岛素治疗时，不必停用胰岛素促分泌剂继续口服降糖药治疗，联合中效人胰岛素或长效胰岛素类似物睡前注射。起始剂量为0.2U/(kg·d)根据患者空腹血糖水平调整胰岛素用量，通常每3~5天调整1次，根据血糖的水平每次调整1~4U直至空腹血糖达标如3个月后空腹血糖控制理想但HbA1c不达标，应考虑调整胰岛素治疗方案第39页/共93页预混胰岛素：包括预混人胰岛素和预混胰岛素类似物根据患者的血糖水平，可选择每日1~2次的注射方案。当使用每日2次注射方案时，应停用胰岛素促泌剂1型糖尿病在蜜月期阶段，可以短期使用预混胰岛素每日2~3次注射第40页/共93页四.特殊情况下胰岛素的应用初诊2型糖尿病患者伴明显高血糖可短期使用胰岛素治疗高血糖控制改为口服药治疗或单纯的医学营养治疗和运动治疗第41页/共93页2型糖尿病的手术治疗第42页/共93页非手术疗法血糖控制不理想肥胖是2型糖尿病的常见合并症部分肥胖伴2型糖尿病的非手术减重疗法对长期减重及维持血糖良好控制的效果并不理想手术疗法可有效控制血糖手术治疗可明显改善肥胖伴2型糖尿病患者的血糖控制非糖尿病肥胖症患者在接受手术治疗后发生糖尿病的风险也显著下降手术疗法的指南推广2009年ADA在2型糖尿病治疗指南中正式将减肥手术列为治疗肥胖伴2型糖尿病的措施之一2011年，IDF正式承认代谢手术可作为治疗伴有肥胖的2型糖尿病的方法2011年，CDS和中华医学会外科学分会也就代谢手术治疗2型糖尿病达成共识第43页/共93页腹腔镜下可调节胃束带术（laparoscopicadjustablegastricbanding，LAGB）术后2年2型糖尿病缓解率60%胃旁路术（Roux-en-Ygastricbypass，RYGB）随访5年，2型糖尿病缓解率83%一.手术方式与疗效第44页/共93页二.手术治疗的缓解标准术后仅用生活方式治疗可使HbA1c≤6.5%空腹血糖≤7.0mmol/L2h血糖≤10mmol/L第45页/共93页三、手术适应证BMI≥35kg/m2有或无合并症的T2DM亚裔人群可考虑行减重/胃肠代谢手术BMI30～35kg/m2且有T2DM的亚裔人群生活方式和药物治疗难以控制血糖或合并症时BMI28.0～29.9kg/m2的亚裔人群如果其合并T2DM，并有向心性肥胖且至少额外的符合2条代谢综合征标准BMI≥40kg/m2或≥35kg/m2伴有严重合并症且年龄≥15岁、骨骼发育成熟按Tanner发育分级处于4或5级的青少年BMI25.0～27.9kg/m2T2DM患者在患者知情同意情况下进行手术只作为伦理委员会事先批准的试验研究的一部分，而不应广泛推广年龄<60岁或身体一般状况较好，手术风险较低的T2DM患者第46页/共93页四.代谢手术治疗糖尿病的禁忌症滥用药物、酒精成瘾、患有难以控制的精神疾病的患者以及对代谢手术的风险、益处、预期后果缺乏理解能力的患者明确诊断为1型糖尿病的患者胰岛β细胞功能已基本丧失的2型糖尿病患者外科手术禁忌证者BMI<28kg/m2且药物治疗或使用胰岛素能够满意控制血糖的糖尿病患者妊娠糖尿病及其他特殊类型的糖尿病暂不在外科手术治疗的范围之内第47页/共93页五、代谢手术的风险死亡率GBP术后30天后死亡率为0.3%-0.5%，90天死亡率为0.35%LAGB为0.1%术后并发症出血吻合口瘘消化道梗阻溃疡等远期并发症营养缺乏胆石症内疝形成等建议卫生行政主管部门设立该类手术的资格准入制度以保证手术的有效性和安全性第48页/共93页术前筛选及评估由具有内分泌专业知识的内科医生进行筛选和术前评估代谢手术治疗建议手术在二级及二级以上的综合性医疗单位开展术者应是中级及中级以上职称术者应是长期在普外科执业的胃肠外科医师术者应了解各种术式的治疗原理和操作准则，经系统指导、培训后方可施行手术术后随访需要减重手术医生和内科医生及营养师团队对患者进行终身随访进行有效的饮食指导六、代谢手术的管理第49页/共93页2型糖尿病心脑血管疾病防治---血压控制、血脂控制、抗血小板治疗Part5筛查危险因素的控制第50页/共93页中国医学科学院学报,2002,24:447-451.51第51页/共93页一、筛查糖尿病确诊时及以后至少每年评估心血管病变的危险因素心血管病现病史及既往史年龄腹型肥胖常规的心血管危险因素肾脏损害（尿白蛋白排泄率增高等）房颤52第52页/共93页二、危险因素的控制高血压血脂异常抗血小板治疗53第53页/共93页1.高血压流行趋势是糖尿病的常见并发症或伴发病之一，约占糖尿病患者的30%～80%常与多种心血管代谢危险因素并存可以出现在糖尿病发生之前与高血糖共同加速血管病变的进展，增加死亡率54第54页/共93页1.高血压诊断切点收缩压≥130mmHg

和（或）舒张压≥80mmHg患者就诊应常规量血压，提高高血压知晓率、治疗率和控制率

55第55页/共93页1.高血压干预治疗起始：如果收缩压≥130mmHg和（或）舒张压≥80mmHg，经不同日随访证实即可开始干预目的：最大限度地减少靶器官损害，降低心血管疾病和死亡的危险控制目标：＜130/80mmHg，但不宜过低56第56页/共93页1.高血压生活方式干预健康教育合理饮食规律运动戒烟限盐控制体重限制饮酒心理平衡等如生活方式干预3个月后血压不能达标或初诊时血压即≥140/90mmHg，即应开始药物治疗57第57页/共93页1.高血压药物治疗综合考虑疗效、心肾保护作用、安全性和依从性以及对代谢的影响等ACEI或ARB为首选药物通常需要多种降压药物联合应用推荐以ACEI或ARB为基础的降压药物，联合使用CCB、吲哒帕胺类药物、小剂量噻嗪类利尿剂或小剂量选择性β受体阻滞剂58第58页/共93页2.血脂异常糖尿病患者每年应至少检查一次血脂（包括LDL-C、总胆固醇、甘油三酯及HDL-C）2型糖尿病患者常见的血脂异常是甘油三酯升高及HDL-C降低所有血脂异常的患者都应接受强化的生活方式干预治疗括减少饱和脂肪酸和胆固醇的摄入减轻体重、增加运动戒烟、限酒、限盐等59第59页/共93页2.血脂异常降低LDL-C作为首要目标如无禁忌证，所有已罹患心血管疾病的糖尿病患者都应使用他汀类调脂药LDL-C<2.07mmol/L（80mg/dl）或较基线状态降低30%～40%60第60页/共93页2.血脂异常没有心血管疾病年龄>40岁，LDL-C>2.5mmol/L或TC>4.5mmol/L他汀类40岁以下者，同时存在其他心血管疾病危险因素他汀类甘油三酯浓度超过4.5mmol/L先用贝特类药物他汀类药物治疗后LDL-C已达标，但甘油三酯＞2.3mmol/L，HDL-C＜1.0mmol/L加用贝特类无法达到降脂目标或对传统降脂药无法耐受其他种类的调脂药物61第61页/共93页3.抗血小板治疗糖尿病患者心脑血管事件患病风险增加糖尿病患者的高凝血状态是发生大血管病变的重要原因阿司匹林可有效预防可以有效预防包括卒中、心梗在内的心脑血管事件已被推荐用于糖尿病患者和非糖尿病患者的一级预防和二级预防，可使心肌梗死降低约30%，卒中降低约20%建议长期使用时阿司匹林最佳剂量为75-100mg/天以减少消化道损伤62第62页/共93页心血管风险评估高危心血管风险10年心血管风险>10%，包括大部分>50岁的男性或>60岁的女性合并1项危险因素者（即心血管疾病家族史、高血压、吸烟、血脂异常或蛋白尿）中危心血管风险有1个或多个危险因素的中青年患者（即男性<50岁或女性<60岁），或无危险因素的老年患者（即男性>50岁或女性>60岁），或10年心血管风险5%～10%的患者低危心血管风险男性<50岁或女性<60岁且无其他心血管危险因素，或10年心血管风险<5%63第63页/共93页抗血小板治疗用法推荐二级预防具有心血管疾病病史的糖尿病患者应用阿司匹林75~150mg/d作为二级预防措施一级预防具有高危心血管风险患者：应服用小剂量（75~150mg/d）阿司匹林具有中危心血管风险患者：可考虑使用小剂量阿司匹林（75~150mg/d）低危心血管风险的成人糖尿病患者：不推荐阿司匹林64第64页/共93页抗血小板治疗用法推荐21岁以下人群不推荐应用阿司匹林已有心血管疾病且对阿司匹林过敏者可考虑使用氯吡格雷（75mg/d）作为替代治疗发生急性冠状动脉综合征的糖尿病患者使用阿司匹林+氯吡格雷联合治疗1年替代治疗药物其他抗血小板药物可用于阿司匹林过敏、有出血倾向、接受抗凝治疗、近期胃肠道出血以及不能应用阿司匹林的活动性肝病患者65第65页/共93页糖尿病的慢性并发症---下肢血管病变Part7糖尿病肾病变视网膜病变和失明糖尿病神经病变下肢血管病变糖尿病足66第66页/共93页诊断ABI踝部动脉收缩压与上肢动脉收缩压的比值是评价下肢动脉病变最为便捷、有效的方法之一67第67页/共93页静息ABI≤0.90无论患者有无下肢不适的症状，诊断PAD运动时出现下肢不适且静息ABI≥0.90如踏车平板试验后ABI下降15%-20%，诊断PAD静息ABI<0.40或踝动脉压<50mmHg或趾动脉压<30mmHg诊断为严重肢体缺血ABI>1.3提示动脉有钙化，应进一步检查PAD的诊断68第68页/共93页PAD的分级Fontaine

分期Rutherford

分类分

期临床评估分

级分

类临床评估I无症状00无症状IIa轻度间歇性跛行I1轻度间歇性跛行IIb中到重度间歇性跛行I2中度间歇性跛行I3重度间歇性跛行III缺血性静息痛II4缺血性静息痛IV溃疡或坏疽III5小部分组织缺失III6大部分组织缺失69第69页/共93页PAD的治疗治疗目的改善患者下肢缺血症降低心脏病发作、卒中、截肢和死亡的风险治疗原则控制高血糖、高血压纠正血脂异常阿司匹林治疗戒烟和限制酒精摄入70第70页/共93页治疗方法间歇性跛行患者鼓励进行常规的运动锻炼使用血管扩张剂前列腺素E1、贝前列素钠、西洛他唑、己酮可可碱和盐酸沙格雷酯等成型术介入治疗血管外科成型术外科手术血管旁路手术交感神经切除术71第71页/共93页

糖尿病足是糖尿病最严重的和治疗费用最高的慢性并发症之一糖尿病患者下肢截肢的相对危险性是非糖尿病患者的40倍大约85%的截肢是由于足溃疡引发的15%左右的糖尿病患者会在其一生中发生足溃疡预防和治疗足溃疡可以明显降低截肢率72第72页/共93页糖尿病的特殊情况妊娠糖尿病和糖尿病合并妊娠儿童和青少年糖尿病老年糖尿病围手术期糖尿病管理糖尿病与感染糖皮质激素与糖尿病抑郁症精神疾病、HIV/AIDS和糖尿病73第73页/共93页妊娠糖尿病糖尿病合并妊娠定义妊娠期间首次发生或发现的糖耐量减低或糖尿病者在糖尿病诊断之后妊娠者血糖特点血糖波动相对较轻，血糖容易控制血糖水平波动较大，血糖较难控制治疗方案多数可通过严格的饮食计划和运动使血糖得到满意控制，仅部分患者需要使用胰岛素控制血糖大多数需要使用胰岛素控制血糖一.妊娠糖尿病与糖尿病合并妊娠74第74页/共93页有高度糖尿病危险的妊娠妇女尽早监测血糖有妊娠糖尿病、巨大儿分娩史，肥胖，多囊卵巢综合征，有糖尿病家族史，早孕期空腹尿糖阳性者无明显原因的多次自然流产史、胎儿畸形史及死胎史、新生儿呼吸窘迫综合征分娩史者血糖水平FBG≥7.0mmol/L及（或）随机血糖≥11.1mmol/L，应在2周内重复测定如血糖仍然如此可诊断75第75页/共93页所有妊娠妇女24-28周采用一步法或两步法测血糖一步法75gOGTT检测两步法50gOGTT进行初筛1h血糖高于7.2mmol/L者进行75gOGTT76第76页/共93页妊娠糖尿病的诊断标准75gOGTT血糖（mmol/L）血糖（mg/dl）空腹5.395服糖后1h10.0180服糖后2h8.6155服糖后3h7.81402个以上时间点高于上述标准可确定诊断77第77页/共93页A1级空腹血糖＜5.8mmol/L经饮食控制，餐后2hPG＜6.7mmol/LA2级空腹血糖≥5.8mmol/L或经饮食控制餐后2hPG≥6.7mmol/L需使用胰岛素控制血糖妊娠糖尿病的分级78第78页/共93页血糖控制标准FBG

3.9～6.5mmol/LPBG<8.5mmol/LHbA1c用胰岛素治疗者<7.0%在避免低血糖的情况下尽量<6.5%79第79页/共93页停用ACEI和ARB改为甲基多巴或钙拮抗剂严格将血压控制在130/80mmHg以下停用他汀类及贝特类调脂药物80第80页/共93页分娩后糖尿病的管理糖尿病合并妊娠分娩后胰岛素的需要量会明显减少适时减少胰岛素，避免低血糖糖尿病的管理与一般糖尿病患者相同妊娠糖尿病分娩后多可停用胰岛素分娩后血糖正常者应在产后6周行75gOGTT终身随访81第81页/共93页儿童和青少年糖尿病儿童及青少年糖尿病仍以1型为主2型糖尿病表现出明显的上升趋势，尤其是肥胖儿童分型困难的患儿貌似2型糖尿病时，仍应注意有1型糖尿病或其他类型糖尿病的可能有条件者应进一步测定胰岛β细胞自身抗体和C肽释放水平需要对治疗方法和疗效进行一段时间随访82第82页/共93页儿童和青少年1型糖尿病控制目标年龄段血糖目标值范围HbA1c理由餐前mmol/L睡前/夜间mmol/L幼儿-学龄前期（0-6岁）5.6-10.06.1-11.17.5%-8.5%脆性，易发生低血糖学龄期（6-12岁）5.0-10.05.6-10.0<8%青春期前低血糖风险相对高，而并发症风险相对低青春期和青少年期（13-19岁）5.0-7.25.0-8.3<7.5%有严重低血糖的风险需要考虑发育和精神健康如无过多低血糖发生，能达到7%以下更好83第83页/共93页儿童2型糖尿病临床表现发病较隐匿，多见于肥胖儿童不易发生酮症酸中毒部分患儿伴有黑棘皮病，多见于颈部或腋下青春期少女还应注意是否合并多囊卵巢综合征和成人2型糖尿病不一样，儿童胰岛素敏感性会随着患儿生长、发育的改变而降低84第84页/共93页降糖药物药物的选择及应用基本上与成