治疗充血性尽力衰竭的药

治疗充血性尽力衰竭的药第1页，共41页，2023年，2月20日，星期六充血性心力衰竭（congestiveheart

failure,CHF）:

在适当的静脉回流下，心排出量减少，不能满足机体需要的一种病理状态。

实质：超负荷心肌病第2页，共41页，2023年，2月20日，星期六一、CHF的基本病理生理学

（一）心肌功能和结构变化

1、心脏功能变化收缩功能障碍心收缩性↓，收缩成分↓CHF

舒张功能障碍心室舒张受限和不协调，心室顺应性↓第3页，共41页，2023年，2月20日，星期六

2、心肌结构变化

（1）心肌细胞调亡

（2）心肌细胞外基质变化，

致心肌组织纤维化

（3）心肌肥厚与重构第4页，共41页，2023年，2月20日，星期六

（二）神经内分泌变化

1.CHF→压力感受器敏感性↓，→交感激

活，NA↑。

收缩小A、↑外周阻力

2.RAAS激活

促NA、ALD、AVP释放

促生长，心肌重构

3.AVP、ET、TNFα↑

4.ANP作用↓，NO、PGI2↓

第5页，共41页，2023年，2月20日，星期六（三）β受体信号转导的变化

心肌β1-R下调

β1效应↓

β1-R与GS脱耦联，Gs↓

↑（+）

GRKs活性↑

第6页，共41页，2023年，2月20日，星期六心功障碍（收缩功能↓①，舒张功能↓⑧）

输出量↓

血管收缩神经激素↑心肌β1R↓⑦

（RAS↑④、CA↑）

阻抗↑水钠潴留⑤心缩力↓后负荷↑②顺应性↓血容量↑

血管肥厚、重构⑥心肌肥大、重构⑥静脉淤血前负荷↑③

心功障碍的病理生理学与药物作用的环节第7页，共41页，2023年，2月20日，星期六二、CHF治疗的历史变革20世纪20年代洋地黄开始应用（一）纠正血流动力学异常（20世纪

50～80年代）1948～1968强心苷、利尿药1969～1978血管扩张药1978～1988新型正性肌力药第8页，共41页，2023年，2月20日，星期六

（二）修复衰竭心肌的生物学性

质（90年代～2001年）

90年代以来

ACEI、β受体阻断药

（三）逆转心肌异常（2001年起）

1．扩大、强化对心衰时激活的神经

激素-细胞因子的抑制：ET、AVP、

TNFα

2．基因治疗

第9页，共41页，2023年，2月20日，星期六三、药物治疗CHF的目的1．改善血流动力学状况并尽快缓解症状。2．防止心肌继续损害并延缓自然病程。3．降低病死率，延长存活期。

第10页，共41页，2023年，2月20日，星期六

四、治疗CHF的药物

（一）强心苷类

具强心作用的苷类化合物，

来源于植物。

洋地黄第11页，共41页，2023年，2月20日，星期六

地高辛（digoxin）

[药理作用]

1.正性肌力

特点:①↑肌纤维缩短速度,使心肌收缩敏捷,舒张期相对延长;②不增加甚至降低衰竭心肌的耗氧量;③↑心排出量。

机制：增加心肌细胞内可利用的Ca2+，使心肌收缩力增强。第12页，共41页，2023年，2月20日，星期六第13页，共41页，2023年，2月20日，星期六

2.

对神经–激素的作用

直接抑制

↓交感神经活性

反射性降低

敏化窦弓及心内

压力感受器

↑迷走神经活性

兴奋迷走中枢↑迷

走神经传出冲动

↑心肌对ACh的敏感性

↓血浆肾素活性↓AngⅡ及ALD第14页，共41页，2023年，2月20日，星期六3.

对心肌电生理的影响

地高辛对心肌电生理的作用

电生理特性窦房结心房房室结浦肯野纤维

自律性降低增高

传导性减慢

有效不应期缩短缩短

第15页，共41页，2023年，2月20日，星期六4.

利尿

(1)

增强心收缩力,↑肾血流量

(2)↓肾小管Na+-K+-ATP酶，↓Na+

的重吸收。

第16页，共41页，2023年，2月20日，星期六[临床应用]1.CHF：

收缩性心功能障碍。伴房颤的CHF最佳

优点：作用较持久，可口服,有神经内分泌作用。

缺点：致细胞内钙超载，缺乏正性松弛作用，不能降低病死率。用法：每日0.125～0.25mg，6～7日达Css第17页，共41页，2023年，2月20日，星期六

临床评价：

1997年

DIG（DigitalisInvestigationGrouptrial）

7788例应用地高辛0.25mg/d，治疗28～58个月。随访3.5年。地高辛能改善症状，降低再入院率，减少CHF恶化所致的病死率与住院率，但对总病死率无影响。

第18页，共41页，2023年，2月20日，星期六2.某些心律失常:(1)心房颤动：抑制房室传导，使心房过多的冲动不能下传而减慢心室率。(2)心房扑动：缩短心房肌ERP，使房扑→房颤。(3)阵发性室上性心动过速第19页，共41页，2023年，2月20日，星期六

[不良反应]1.胃肠道反应:早期中毒症状2.神经系统症状:眩晕、头痛、失眠、谵妄、视觉障碍。3.心脏毒性：室性早搏-室速-室颤、房室传导阻滞、窦缓。第20页，共41页，2023年，2月20日，星期六

[中毒救治]

1.停药

2.抗心律失常过速型补钾苯妥英钠或利多卡因房室传导阻滞：阿托品

3.地高辛抗体：严重中毒用地高辛Fab片段

80mg拮抗1mg地高辛第21页，共41页，2023年，2月20日，星期六[药物相互作用]奎尼丁、胺碘酮、钙拮抗药、普罗帕酮提高地高辛血浓度。苯妥英钠降低其血浓度。排钾利尿药致低血钾，加重其毒性。第22页，共41页，2023年，2月20日，星期六

去乙酰毛花苷（deslanoside，西地兰）

毒毛花苷k(strophanthink)

静注，生效快，治疗CHF危急症状。其他洋地黄类药物：第23页，共41页，2023年，2月20日，星期六ACEI(angiotension-convertingenzymeinhibitor)：卡托普利(captopril)依那普利(enalapril)雷米普利（ramipril）

（二）ACEI及AT1受体拮抗药第24页，共41页，2023年，2月20日，星期六第25页，共41页，2023年，2月20日，星期六[治疗CHF的作用机制]1.↓ACE，影响神经体液调节（1）↓ACE，↓AngⅠ向AngⅡ转化，↓血浆及组织中AngⅡ浓度，

↓AngⅡ的作用。（2）↓CA、AVP、ET释放（3）↓缓激肽降解，并促NO、PGI2释放。（4）↓醛固酮释放，↓水钠潴留。第26页，共41页，2023年，2月20日，星期六2.对血流动力学的影响（1）↓血管阻力，↑心排出量。（2）扩张冠状动脉，改善心功能：↑冠脉血流，保护缺血心肌；↓左室充盈压、左室舒张末压及容积,

改善心舒张功能。（3）改善肾功能和肾小球滤过率：↓肾血管阻力，↑肾血流，↑肾小球滤过率，↑尿量。第27页，共41页，2023年，2月20日，星期六3.抑制心肌及血管重构

小剂量即有效，治疗时间不少于半年

机制：

↓AngⅡ生成，阻断AngⅡ致肥厚、促生长及诱导原癌基因表达的作用。

第28页，共41页，2023年，2月20日，星期六[临床评价]

39项8308例随机时照临床试验评价，ACEI使CHF总死亡率降低24%，显著改善心梗后CHF患者预后，缓解临床症状，提高运动耐力，改善生活质量，防止和逆转心肌肥厚。

ACEI可作为各型CHF的首选药，常与利尿药，地高辛合用。第29页，共41页，2023年，2月20日，星期六

血管紧张素Ⅱ受体（AT1）拮抗药

氯沙坦（losartan）

缬沙坦（valsartan）

作用：阻止AngⅡ与AT1结合.

特点：

1、对ACE途径及非ACE途经产生的AngⅡ均有拮抗作用。

2、不良反应少，不易致咳嗽，血管

神经性水肿。

第30页，共41页，2023年，2月20日，星期六(三）利尿药

作用：促Na+、水排泄，↓体液量，↓心

脏前、后负荷，消除静脉淤血及水肿。

应用:

轻度CHF——噻嗪类。

中度CHF——呋塞米口服或与氢氯

噻嗪、螺内酯合用。

严重CHF——静注呋塞米；

ACEI+螺内酯

螺内酯：醛固酮拮抗药第31页，共41页，2023年，2月20日，星期六（四）β受体阻断药

作用机制：

1.抗交感作用:

①↓CA对心肌的损害;

②抑制RAS，↓心脏负荷;

③上调β受体，恢复其信号转导能力。

2.抗生长、抗氧自由基—卡维地洛

3.抗心律失常和抗心肌缺血

第32页，共41页，2023年，2月20日，星期六适应症：

所有NYHA心功能Ⅱ、Ⅲ级病情稳定，LVEF<40%者，应尽早使用，平均奏效

期3个月。

20多个随机对照试验,>10000例NYHA心功能Ⅱ、Ⅲ级患者，长期应用β阻断剂治疗，死亡率降低34%。

第33页，共41页，2023年，2月20日，星期六用药注意事项：

1.选择合适的制剂

选择性β1-R阻断剂美托洛尔、

比索洛尔。

非选择性β兼α1-R阻断剂卡维地洛

（carvedilol）

第34页，共41页，2023年，2月20日，星期六2、应用恰当的剂量

起始量必须极小。

美多洛尔12.5mg/d

比索洛尔1.25mg/d

卡维地洛3.125mg/d,2次/d

每2～4周剂量加倍，达最大耐受量或目标剂量后长期维持。第35页，共41页，2023年，2月20日，星期六3、合用利尿药、ACEI、地高辛。

4、密切观察可能出现的不良反应：

血流动力学恶化，心动过缓，低血压。

5、禁忌症：

支气管哮喘、心动过缓（心率<60

次/分）、Ⅱ度以上房室传导阻滞、

低血压。

第36页，共41页，2023年，2月20日，星期六

（五）其他抗CHF药

一、钙拮抗药

长效钙拮抗药：氨氯地平（amlodipine）

作用：

1.扩张小动脉,↓外周阻力，↓心脏负荷。

2.扩张冠状血管，抗心肌缺血。

3.缓解钙超载，改善心室松弛性和僵度。

目前尚缺乏钙拮抗剂治疗CHF的证据。收缩性CHF不用，对舒张性CHF有一定疗效。

第37页，共41页，2023年，2月20日，星期六

二、非强心苷类正性肌力药

β受体激动药、PDEI

磷酸二酯酶抑制剂（PDEI）

米力农（milrinone）

维司力农（vesnarinone）

作用：↓PDEⅢ，↑心肌细胞内cAMP，↑