B超引导下神经阻滞麻醉简介医学知识讲解

B超引导下神经阻滞麻醉介绍黄章翔、麻伟青B超引导下神经阻滞麻醉简介医学知识讲解第1页目录一介绍二超声技术基础知识三经验总结四神经阻滞麻醉新进展B超引导下神经阻滞麻醉简介医学知识讲解第2页B超引导下神经阻滞麻醉介绍我科从年将B超应用于可视化麻醉中，当前已完成引导：深静脉穿刺上千例臂丛神经阻滞麻醉上百例股神经、坐骨神经、腰丛阻滞麻醉几十例现将一些经验与大家分享B超引导下神经阻滞麻醉简介医学知识讲解第3页超声技术基础知识

两个主要概念穿透性与波长相关分辨力与频率相关分辨力（频率）提升时，穿透性（波长）便降低。B超引导下神经阻滞麻醉简介医学知识讲解第4页超声技术基础知识临床应用超声频率在2.5-20MHz高频超声（＞8MHz）可清楚地显示神经结构。适合用于位置表浅神经结构斜角肌间隙臂丛神经锁骨上区臂丛神经腋窝臂丛神经肋间神经股神经B超引导下神经阻滞麻醉简介医学知识讲解第5页6～10MHz低频超声穿透性更加好适合用于位置较深神经结构锁骨下喙突区神经坐骨神经腰丛神经超声多普勒技术能够清楚地观察到血管，提升对于局部解剖观察。B超引导下神经阻滞麻醉简介医学知识讲解第6页神经及周围结构超声回声表现组织超声成像静脉可压缩性无回声（黑色）动脉搏动性无回声（黑色）脂肪低回声（黑色）筋膜高回声（白色）肌肉低回声及高回声条带（黑色及白色）肌腱高回声（白色）神经低回声（黑色）神经内、外膜高回声（白色）局麻药无回声（黑色）B超引导下神经阻滞麻醉简介医学知识讲解第7页超声应用于神经阻滞历史1979年，就有相关文件报道经过血管间接定位神经丛到九十年代中后期，超声技术和设备发展，人们兴趣增加了。国外已经有相关报道，近年来国内相关报道很也较多第六版米勒麻醉学B超引导下神经阻滞麻醉简介医学知识讲解第8页超声引导神经阻滞优点超声扫描可准确定位神经可提升操作成功率和麻醉质量可缩短药品起效时间和降低局麻药用量操作时病人更舒适、适应范围更广克服解剖变异带来穿刺困难适合用于小儿，意识不清，已经部分神经阻滞或全身麻醉病人B超引导下神经阻滞麻醉简介医学知识讲解第9页超声引导神经阻滞并发症更少当前无严重并发症报道能够成像神经和血管、胸膜和其它组织，防止神经损伤、误穿血管和胸膜造成局麻药中毒和气胸等严重并发症。注意操作时可出现异感，应注意避开神经。B超引导下神经阻滞麻醉简介医学知识讲解第10页超声引导下神经阻滞注意事项进针时必须观察到穿刺针探头轻微移动或成角可使成像显著改变选择适合超声频率，取得最清楚图像对彩色血流指示、图像放大、聚焦及图像保留技术非常熟悉。B超引导下神经阻滞麻醉简介医学知识讲解第11页深静脉穿刺B超引导下神经阻滞麻醉简介医学知识讲解第12页深静脉穿刺B超引导下神经阻滞麻醉简介医学知识讲解第13页深静脉穿刺B超引导下神经阻滞麻醉简介医学知识讲解第14页深静脉穿刺B超引导下神经阻滞麻醉简介医学知识讲解第15页深静脉穿刺B超引导下神经阻滞麻醉简介医学知识讲解第16页深静脉穿刺B超引导下神经阻滞麻醉简介医学知识讲解第17页深静脉穿刺B超引导下神经阻滞麻醉简介医学知识讲解第18页深静脉穿刺B超引导下神经阻滞麻醉简介医学知识讲解第19页臂丛阻滞B超引导下神经阻滞麻醉简介医学知识讲解第20页臂丛阻滞B超引导下神经阻滞麻醉简介医学知识讲解第21页臂丛阻滞B超引导下神经阻滞麻醉简介医学知识讲解第22页臂丛阻滞B超引导下神经阻滞麻醉简介医学知识讲解第23页臂丛阻滞B超引导下神经阻滞麻醉简介医学知识讲解第24页股神经阻滞B超引导下神经阻滞麻醉简介医学知识讲解第25页股神经阻滞B超引导下神经阻滞麻醉简介医学知识讲解第26页股神经解剖图B超引导下神经阻滞麻醉简介医学知识讲解第27页股神经横断面B超引导下神经阻滞麻醉简介医学知识讲解第28页股神经阻滞B超引导下神经阻滞麻醉简介医学知识讲解第29页股神经阻滞B超引导下神经阻滞麻醉简介医学知识讲解第30页股神经阻滞B超引导下神经阻滞麻醉简介医学知识讲解第31页连续股神经阻滞在全膝关节置换术后镇痛及功效恢复方面，连续股神经阻滞和后腰丛阻滞均优于静脉病人自控镇痛（PCIA）。其恶心呕吐发生率低于静脉使用吗啡，其低血压及尿储留发生率也低于硬膜外镇痛。类似结果也存在于全髋关节置换手术患者中。B超引导下神经阻滞麻醉简介医学知识讲解第32页股神经阻滞B超引导下神经阻滞麻醉简介医学知识讲解第33页连续股神经阻滞B超引导下神经阻滞麻醉简介医学知识讲解第34页股神经阻滞B超引导下神经阻滞麻醉简介医学知识讲解第35页腰丛联合坐骨神经阻滞B超引导下神经阻滞麻醉简介医学知识讲解第36页起始于腰骶部，L4、L5及S1-3发出人体最粗大神经主要分支：胫神经和腓总神经支配：大腿屈肌及小腿除隐神经支配区以外皮肤感觉和运动后路坐骨神经阻滞B超引导下神经阻滞麻醉简介医学知识讲解第37页后路坐骨神经阻滞B超引导下神经阻滞麻醉简介医学知识讲解第38页坐骨神经阻滞B超引导下神经阻滞麻醉简介医学知识讲解第39页由L1,L2,L3神经前股和大部分L4神经组成支配下肢腰丛三支神经（股神经、股外侧皮神经和闭孔神经）走行很靠近，在此部位单次给药足以完全阻滞三支神经腰丛后路阻滞B超引导下神经阻滞麻醉简介医学知识讲解第40页超声引导腰丛后路阻滞旁正中矢状位B超引导下神经阻滞麻醉简介医学知识讲解第41页腰丛阻滞B超引导下神经阻滞麻醉简介医学知识讲解第42页腘窝阻滞B超引导下神经阻滞麻醉简介医学知识讲解第43页星状神经节阻滞术B超引导下神经阻滞麻醉简介医学知识讲解第44页解剖与生理起源：颈部交感神经是从C8～T2水平脊髓后角发出颈部交感神经干：颈上神经节，颈中神经节和颈下神经节（星状神经节或颈胸节）形态：卵园形，长约2厘米，宽1厘米B超引导下神经阻滞麻醉简介医学知识讲解第45页星状神经节阻滞术B超引导下神经阻滞麻醉简介医学知识讲解第46页星状神经节阻滞术B超引导下神经阻滞麻醉简介医学知识讲解第47页星状神经节阻滞术B超引导下神经阻滞麻醉简介医学知识讲解第48页星状神经节阻滞术B超引导下神经阻滞麻醉简介医学知识讲解第49页B超引导下神经阻滞麻醉简介医学知识讲解第50页三叉神经阻滞B超引导下神经阻滞麻醉简介医学知识讲解第51页三叉神经阻滞B超引导下神经阻滞麻醉简介医学知识讲解第52页三叉神经阻滞B超引导下神经阻滞麻醉简介医学知识讲解第53页骶管阻滞B超引导下神经阻滞麻醉简介医学知识讲解第54页神经阻滞定位方法55皮肤组织神经异感定位神经电刺激定位B超引导下神经阻滞麻醉简介医学知识讲解第55页Contiplex®D套件使用示意图电刺激定位1,0

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0,3mA注射麻醉药40-50mlLA导管3cm56B超引导下神经阻滞麻醉简介医学知识讲解第56页57Stimuplex®Dplus针超声探头超声探头StimuplexDPlus传统神经丛刺激针B超引导下神经阻滞麻醉简介医学知识讲解第57页B超引导下神经阻滞麻醉简介医学知识讲解第58页动静分离快速康复耐乐品®-骨科神经阻滞理想之选B超引导下神经阻滞麻醉简介医学知识讲解第59页1980s合成Ropivacaine1993FDA同意使用1996正式上市进入《中国国家基本医疗保险药品目录》获SFDA同意取得腰麻适应症耐乐品®

（盐酸罗哌卡因注射液）B超引导下神经阻滞麻醉简介医学知识讲解第60页外科手术麻醉

----硬膜外麻醉，包含剖宫产术

----蛛网膜下腔麻醉

----区域阻滞急性疼痛控制

----连续硬膜外输注或间歇性单次用药，如术后或阴道分娩镇痛

----区域阻滞

规格

20mg/10ml，50mg/10ml，75mg/10ml，100mg/10ml61耐乐品适应症耐乐品说明书B超引导下神经阻滞麻醉简介医学知识讲解第61页62使用方法用量——外科手术麻醉浓

度mg/ml容

量ml总

剂量mg起效时间分连续时间小时外科手术麻醉腰椎硬膜外给药外科手术7.510.015～2515～20113～188150～20010～2010～203～54～6腰椎硬膜外给药剖宫产术7.515～20113～15010～203～5胸椎硬膜外给药为术后镇痛建立阻滞7.55～1538～11310～20n/a蛛网膜下腔给药外科手术5.03～515～251～51～2区域阻滞(比如末梢神经阻滞和浸润麻醉)7.51～307.5～2251～152～6B超引导下神经阻滞麻醉简介医学知识讲解第62页63使用方法用量——急性疼痛控制浓

度mg/ml容

量ml总

剂量mg起效时间分连续时间小时急性疼痛控制腰椎硬膜外给药单次给药量2.010～2020～4010～150.5～1.5追加剂量(足量)(如阴道分娩镇痛)2.010～15(最小间隔30分钟)20～30n/an/a腰椎硬膜外给药连续滴注(如阴道分娩镇痛和术后镇痛)2.06～14ml/h12～28mg/hn/an/a胸椎硬膜外给药连续滴注(如术后镇痛)2.04～8ml/h8～16mg/hn/an/a区域阻滞(如末梢神经阻滞和

浸润麻醉)2.01～1002～2001～52～6B超引导下神经阻滞麻醉简介医学知识讲解第63页临床试验中汇报大量症状多为神经阻滞本身和临床中生理反应神经阻滞本身生理反应在各种局麻药均可能发生，包含硬膜外和蛛网膜下腔麻醉中低血压和心动过缓，以及穿刺引发不良事件（如脊髓血肿，椎管穿刺后头痛，脑膜炎及硬膜外脓肿）不良反应：十分常见（≥1/10）：低血压、恶心常见(≥1/100)：体温升高、心动过缓、感觉异常等偶见(≥1/1000)：低体温、焦虑等罕见(<1/1000)：过敏反应等64不良反应B超引导下神经阻滞麻醉简介医学知识讲解第64页罗哌卡因脂溶性低，心脏毒性小罗哌卡因布比卡因左旋布比卡因分子量274288288pKa8.18.18.1脂溶性2.83030蛋白结合率94%95%95%椎管内麻醉常见局麻药分子特征罗哌卡因与布比卡因二者物理性状相同，脂溶性显著不一样。罗哌卡因脂溶性较低，心脏毒性较低1.CasatiA,PutzuM.BestParacitce&ResearchClinicalAnaesthesiology.;19:247-68B超引导下神经阻滞麻醉简介医学知识讲解第65页罗哌卡因对心肌钠通道抑制作用弱于布比卡因，心脏毒性更小局麻药能够经过作用于心肌钠通道抑制Vmax。这种抑制作用造成折返现象和室性心律失常发生，而罗哌卡因对心肌Vmax抑制作用弱于布比卡因，心脏毒性更小。葛志军,等.罗哌卡因在临床麻醉中应用进展.国际麻醉学与复苏杂志.;27(2):103-105布比卡因心肌钠通道罗哌卡因心肌最大收缩速率折返现象和室性心律失常快速占有迟缓离开快速占有快速离开抑制作用弱抑制作用强B超引导下神经阻滞麻醉简介医学知识讲解第66页罗哌卡因较布比卡因神经毒性更低P＜0.01P＜0.01*谷氨酸过分释放和谷氨酸受体过分激活时引发细胞内钙稳态失调造成神经元死亡主要原因观察和比较不一样浓度局麻药罗哌卡因和布比卡因对大鼠海马神经元谷氨酸诱发电流作用，分别对比50umolL-1和100umolL-1罗哌卡因和布比卡因对神经元谷氨酸诱发电流抑制作用，结果显示，罗哌卡因较布比卡因神经毒性下降近10%以上。姜雨鸽,等.罗哌卡因和布比卡因对大鼠海马神经元谷氨酸电流影响.中国临床药理学与治疗学.;11(4):410-412.B超引导下神经阻滞麻醉简介医学知识讲解第67页罗哌卡因用于硬膜外麻醉较布比卡因运动恢复平均快27分钟P＜0.05一项随机双盲研究，入选72例妇产科患者，分别接收0.75%罗哌卡因（n=36）和0.5%布比卡因（n=36）。评价镇痛效果和运动恢复情况。结果显示，0.75%罗哌卡因用于硬膜外麻醉