脑卒中的全程多因素管理专家讲座

脑卒中病人4/24/2023脑卒中的全程多因素管理专家讲座第1页卒中,我国居民第一位死亡原因 脑血管病是我国第一位死亡原因，占22.45%， 恶性肿瘤、呼吸系统疾病、心脏病、损伤和中毒依此位居第二至第五位，前五位死亡原因累计占死亡总数85%。陈竺.《全国第三次死因回顾抽样调查汇报》,中国协和医科大学出版社,.第三次居民死亡原因抽样调查:损伤和中毒心脏病恶性肿瘤脑血管病呼吸系统疾病22.45%22.32%40%4/24/2023脑卒中的全程多因素管理专家讲座第2页一级预防急性期治疗二级预防卒中全程管理4/24/2023脑卒中的全程多因素管理专家讲座第3页卒中全程管理之：一级预防一级预防急性期二级预防4/24/2023脑卒中的全程多因素管理专家讲座第4页卒中发生率卒中死亡率65-73%70-76%Lancet,362:271绝大多数脑卒中事件都能够经过一级预防而防止卒中全程管理之：一级预防4/24/2023脑卒中的全程多因素管理专家讲座第5页卒中一级预防有效路径健康教育内容：脑卒中的危害、危险因素、发生脑卒中后的应对医院健康教育、社区健康教育、大众媒体健康教育生活方式干预膳食、运动、戒烟、限酒、控制体重等心理因素：保持乐观、放松，调整生活与工作量，减轻精神负担药物高血压、糖尿病、血脂异常等危险因素的控制心脏病颈动脉狭窄中国全科医生教程：149-150卒中全程管理之：一级预防4/24/2023脑卒中的全程多因素管理专家讲座第6页“INTERSTROKE研究包含22个国家共3000例初发急性卒中和3000例对照例，其中81%来自于东南亚、印度及非洲等中低收入国家和地域。”10个可控危险原因解释了90%卒中风险Lancet:376;112–23高血压是卒中患者首要危险原因危险原因风险比（99%CI）高血压34.6%(30.4–39.1)吸烟18.9%(15.3–23.1)腰臀比值26.5%(18.8–36.0)饮食18.8%(11.2–29.7)体力活动28.5%(14.5–48.5)糖尿病5.0%(2.6–9.5)酒精3.8%(0.9–14.4)心理原因4.6%(2.1–9.6)心源性原因6.7%(4.8–9.1)脂蛋白B/脂蛋白A1比值24.9%(15.7–37.1)卒中全程管理之：一级预防4/24/2023脑卒中的全程多因素管理专家讲座第7页荟萃分析：降压治疗可显著降低脑卒中风险达41%血压每降低10/5mmHg时脑卒中相对风险BMJ;338:b1665.降压试验无血管疾病病史有冠心病病史有卒中病史全部试验队列研究试验数2512134561事件数2843984159354202939相对风险(95%CI)0.54(0.45to0.65)0.65(0.53to0.80)0.66(0.56to0.79)0.59(0.52to0.67)0.64(0.62to0.66)0.50.711.42相对风险(95%CI)倾向于治疗倾向于抚慰剂卒中全程管理之：一级预防4/24/2023脑卒中的全程多因素管理专家讲座第8页DCCT/EDIC：糖尿病血糖控制达标，可降低心脑血管危险ADA,13June,SanDiego.终点相对危险降低（%）（95%CI）P心血管事件42（19-63）0.016非致死性心梗、卒中和心血管死亡52（12-79）0.018卒中全程管理之：一级预防4/24/2023脑卒中的全程多因素管理专家讲座第9页脑卒中一级预防荟萃分析：他汀治疗能够降低21%卒中危险性ASCOT-LLAALLHAT-LLTPROSPERHPSGREACEMIRACLGISSILIPIDAFCAPS/TexCAPSPost-CABGCAREWOSCOPS4SSMALLTRIALS汇总分析(95%CI)0.79(0.73-0.85)试验1.0他汀更加好对照更加好1.20.80.60.40.2AmarencoPetal.Stroke.;35:2902-2909.26项试验，包含90,000病人荟萃分析卒中全程管理之：一级预防4/24/2023脑卒中的全程多因素管理专家讲座第10页WHS研究使用阿司匹林抗血小板治疗可预防卒中发生39,876名健康女性，年纪≥45岁(10年冠心病风险仅2.5％)；100mg阿司匹林(N=19,934)或抚慰剂(N=19,942)隔日1次,随访10年；主要终点：首次严重心血管事件(非致死心梗,非致死卒中,或心血管疾病造成死亡)NEJM,352:1293-1304阿司匹林显著降低女性卒中发生率卒中全程管理之：一级预防4/24/2023脑卒中的全程多因素管理专家讲座第11页利于阿司匹林利于抚慰剂RR（95％CI）危险降低全因死亡0.75(0.71-0.81)25％心血管死亡0.62(0.55-0.71)38％冠心病死亡0.62(0.51-0.75)38％卒中死亡0.62(0.48-0.80)38％WHS研究：前瞻性观察24年显示阿司匹林长久使用，连续获益00.51ARCHINTERNMED/VOL167,MAR26,，56279439例30－55岁美国注册健康女护士，问卷调查，随访24年卒中全程管理之：一级预防4/24/2023脑卒中的全程多因素管理专家讲座第12页ATC荟萃分析:阿司匹林显著降低缺血性脑卒中发生率Lancet;373:1849–60年5月30日，Lancet上发表了ATC荟萃分析：共入选6个一级预防试验，95000例低危患者。共统计660000人年数、3554例严重血管事件缺血性脑卒中男性女性总计1.01（0.74-1.39）0.77（0.59-0.99）0.86（0.74-1.00）0.500.751.01.251.5141138176229317376P=0.05事件（发生率/年）阿司匹林组抚慰剂组每年事件发生比率阿司匹林：抚慰剂阿司匹林组更佳阿司匹林组更差14%卒中全程管理之：一级预防4/24/2023脑卒中的全程多因素管理专家讲座第13页对于心脑血管事件中、高危风险人群（10年心脑血管事件风险≥6%-10%），推荐长久使用阿司匹林75-160mg/d预防心脑血管事件。（I级推荐，A级证据）无症状颈动脉狭窄患者推荐阿司匹林预防首次卒中（除非有禁忌症）（ⅠB级）对于伴有中度风险事件进行一级预防，提议给予75-100mg/d阿司匹林治疗，优于无抗栓治疗或优于维生素K拮抗剂（VKA）治疗（IA级）。非瓣膜性房颤患者依据卒中风险评定，采取抗栓治疗（华法令或阿司匹林）预防卒中（IA级）。ACCP8AHA/ASA指南被指南推荐用于卒中一级预防唯一抗血小板药品---阿司匹林卒中全程管理之：一级预防4/24/2023脑卒中的全程多因素管理专家讲座第14页一级预防急性期二级预防注：急性期时间划分尚不统一，当前普通认为是指脑卒中发病后2周内卒中全程管理之：急性期4/24/2023脑卒中的全程多因素管理专家讲座第15页特异性处理溶栓；抗血小板；抗凝；降纤；扩容一般处理血氧饱和度测定、吸氧；心脏检测与心脏病变处理体温检测；血压控制；血糖控制；营养支持中华神经科杂志年2月第43卷第2期版《中国急性期缺血性脑卒中诊治指南》急性期患者处理卒中全程管理之：急性期4/24/2023脑卒中的全程多因素管理专家讲座第16页BMJ:320:692-696荟萃分析：卒中单元、溶栓、阿司匹林抗血小板均为急性期有效治疗伎俩；而抗凝治疗效果不显著卒中全程管理之：急性期4/24/2023脑卒中的全程多因素管理专家讲座第17页对于未接收溶栓治疗脑梗死急性期患者，推荐早期服用阿司匹林（初始剂量150-325mg）（推荐等级：ⅠA级）提议缺血性卒中发病后48小时内给予阿司匹林（160-325mg负荷剂量）治疗（I类证据，A级提议）。——ESO缺血性脑血管病指南——ACCP8指南推荐大多数患者卒中发作后24-48小时内口服阿司匹林（初始剂量325mg）（I类证据，A级提议）——年AHA/ASA缺血性卒中急性期治疗指南指南推荐用于脑梗死急性期抗血小板药品卒中全程管理之：急性期4/24/2023脑卒中的全程多因素管理专家讲座第18页缺血性卒中急性期降压时机(指南推荐）中国急性缺血性脑卒中诊疗指南准备溶栓者应使SBP<180mmHg/DBP<100mmHg缺血性卒中后二十四小时内血压升高患者应慎重处理，若血压连续升高SBP200mmHg或BP110mmHg或伴有严重心功效不全、主动脉夹层、高血压脑病，可予慎重降压治疗并严密观察血压改变有高血压病史且正在服用将压药者，如病情平稳，可于脑卒中二十四小时后开始恢复使用降压药品AHA/ASA卒中二级预防指南推荐对缺血性卒中或TIA患者在发病二十四小时后进行降压治疗卒中全程管理之：急性期在卒中24小时到之后数天，尽早安全开启平稳降压4/24/2023脑卒中的全程多因素管理专家讲座第19页卒中急性期降压个体化治疗对策

了解不一样卒中亚型血压改变规律，关注高危病例血流动力性卒中或TIA、严重卒中、容量不足（进食不足）、严重血管狭窄、高肾素血管担心素活性患者降压风险高

兼顾并存内科疾病，评定获益/风险比存在高血压脑病、主动脉夹层、急性肾衰、急性左心衰或急性心梗卒中患者需要紧急降压治疗

监测脑灌注为血压管理提供依据连续单层CT扫描、SPEC、MRI、TCD监测脑血容量(CBV)和脑血流量(CBF)ExpertRev,CardiovascTher;7(6):637-646卒中全程管理之：急性期4/24/2023脑卒中的全程多因素管理专家讲座第20页卒中急性期控制血糖能够显著改进急性卒中预后P<0.05解旭东.实专心脑肺血管病杂志.;2(12):20-23.治愈：症状与体征基本消失，生活能够自理者，病残程度为0级；显效：主要症状和体征显著好转，功效缺损评分降低21分以上，病残程度为1级-3级；好转：症状和体征好转，功效缺损评分降低8分-20分；无效：指用药前后无显著改变或病情加重，功效缺损评分降低不足8分或增加者。卒中全程管理之：急性期4/24/2023脑卒中的全程多因素管理专家讲座第21页血糖超出11.1mmol/L时给予胰岛素治疗。血糖低于2.8mmol/L时给予10%-20%葡萄糖口服或注射治疗。《中国急性缺血性脑卒中诊疗指南》血糖控制推荐意见：卒中全程管理之：急性期4/24/2023脑卒中的全程多因素管理专家讲座第22页卒中急性期高血糖处理方案当血糖水平>14mmol/L时：提议采取50u普通胰岛素+500mlNS，以1ml/min连续滴注；当血糖水平<14mmol/L时：用5%葡萄糖按3-4g糖对1u普通胰岛素百分比加胰岛素滴注,将血糖水平控制在8.3mmol/L以下;并提议1-2h检测一次血糖；卒中急性期血糖控制最正确水平:糖尿病患者空腹血糖控制在6.7mmol/L以下,餐后血糖控制在10mmol/L以下;非糖尿病患者血糖水平应控制在正在范围内；降血糖速度：不宜过快，应控制在每小时下降3.3-5.6mmol/L为宜；亲密观察血糖改变：一旦发生低血糖应及时纠正。卒中全程管理之：急性期4/24/2023脑卒中的全程多因素管理专家讲座第23页糖尿病酮症酸中毒和高渗性昏迷糖尿病酮症酸中毒:血糖>13.9mmol/L,同时动脉血pH<7.35;静脉血pH<7.30;或血清碳酸氢盐水平<15mEq/L。和尿中有酮体/或血液中酮体；高渗性昏迷:高血糖病人意识障碍和血浆渗透压增高；包含血糖>22.2mmol/L,和血浆渗透压>315mOsm/kg。卒中全程管理之：急性期4/24/2023脑卒中的全程多因素管理专家讲座第24页美国前瞻性研究：针对首次缺血性卒中患者发病即给予降脂治疗650例患者，57例（8.8%）给予降脂治疗其中90.9%使用他汀类药品结果：降脂治疗组住院期间临床恶化百分比显著低于对照组90天死亡率低于对照组MitchellS.V.Neurology;65:253-258提醒降脂治疗尤其是他汀类药品对急性IS有保护作用，改进急性缺血性卒中预后他汀对急性期卒中作用卒中全程管理之：急性期4/24/2023脑卒中的全程多因素管理专家讲座第25页多项研究表明：他汀能够改进急性期卒中患者临床预后436例IS分析，22%入院时服用他汀，转归优于对照组前瞻性研究，167例发病后24h入院IS，其中30例服用他汀，3个月后转归优于对照组回顾性研究，比较卒中前服用(129)，卒中后4w内服用(123)，未服用(600)他汀，12周功效预后，卒中前服用他汀组有显著改进预后趋势，而卒中后服用组显著优于未用药组852例急性缺血性卒中研究，急性缺血性卒中发病4周内使用他汀，卒中后使用他汀组预后优于卒中后未使用他汀组；卒中后4周内使用他汀能够改进急性卒中90天预后YoonSS,etal.BMCMedicine.,2:4.MeritxellGomis,etal.Storke.;35:1117-1123.MoonisM,etal.Stroke.;36:1298-1300.卒中全程管理之：急性期4/24/2023脑卒中的全程多因素管理专家讲座第26页一级预防急性期二级预防卒中全程管理之：二级预防4/24/2023脑卒中的全程多因素管理专家讲座第27页脑卒中二级预防六个要素卒中全程管理之：二级预防4/24/2023脑卒中的全程多因素管理专家讲座第28页危险因素控制高血压、糖尿病、脂代谢异常大动脉粥样硬化性卒中非药物治疗颈动脉内膜剥脱术、颈动脉血管成形术心源性栓塞抗栓治疗房颤、ACS和左心室血栓等非心源性缺血性卒中/TIA抗栓治疗阿司匹林、氯吡格雷、双嘧达莫等其他特殊情况中华神经科杂志年2月第43卷第2期《中国缺血性脑卒中和TIA二级预防指南》卒中全程管理之：二级预防4/24/2023脑卒中的全程多因素管理专家讲座第29页收缩压≥140mmHg显著增加卒中患者心脑血管事件风险Neurology.;69:2063–2068研究显示收缩压≥140mmHg显著增加卒中、心肌梗死、或血管死亡风险。0.450123450.350.250.150.050缺血性卒中，血管性死亡或心肌梗死百分比P=0.0005SBP≥140SBP＜140随机后年限卒中全程管理之：二级预防4/24/2023脑卒中的全程多因素管理专家讲座第30页荟萃分析：降压治疗显著降低卒中患者血管事件风险Stroke,34:2741-2748随机对照研究证据支持使用降压药降低血压可预防卒中或TIA患者血管事件风险。风险降低率%卒中全程管理之：二级预防4/24/2023脑卒中的全程多因素管理专家讲座第31页《AHA/ASA脑卒中/TIA二级预防指南》推荐主动降压预防卒中复发Stroke,42:227-276推荐缺血性卒中/TIA发作后超出24小时患者降压治疗来预防卒中复发或心血管事件【推荐等级：1A级】卒中全程管理之：二级预防4/24/2023脑卒中的全程多因素管理专家讲座第32页多项指南对于卒中二级预防降压目标推荐美国AHA/ASA卒中/TIA二级预防指南绝正确目标血压水平和降低程度不确定，应该个体化，但血压平均降低大约10/5mmHg能够获益；“美国预防、检测、评定与治疗高血压全国联合委员会第七次汇报（JNC7）”认为正常血压水平是<120/80mmHg(IIa级推荐；B级证据)中国缺血性卒中和TIA发作二级预防指南对于缺血性脑卒中和TIA提议进行抗高血压治疗，以降低脑卒中和其它血管事件复发风险，可耐受情况下，降压目标普通应该到达≤140/90mmHg，理想应达≤130/80mmHg年中国高血压防治指南高血压伴卒中降压目标普通应到达<140/90mmHg卒中全程管理之：二级预防4/24/2023脑卒中的全程多因素管理专家讲座第33页卒中二级预防降压目标分层管理Andingxu,ettal.AsiaPacificCardiology3(1):30-32按照卒中类型

出血性卒中：<140/90mmHg,尽可能到达120/80mmHg缺血性卒中－双侧ICA严重狭窄，可能SBP不能<160mmHg

－低血流动力学梗死：不宜过强降压－其它脑梗死：<140/90mmHg,尽可能到达130/80mmHg按照年纪

65岁以上者，SBP<150mmHg按照合并内科疾病

合并糖尿病、冠心病、心力衰竭、慢性肾脏病均综合考虑多个靶器官保护风险益处卒中全程管理之：二级预防4/24/2023脑卒中的全程多因素管理专家讲座第34页普通高血压患者<140/90<140/90高血压伴慢性肾病<130/80<130/80高血压伴糖尿病<130/80<130/80高血压冠心病-<130/80高血压合并心力衰竭-<130/80高血压伴脑卒中-<140/90老年高血压SBP<150SBP<150关注合并内科疾病个体化降压目标中国高血压防治指南卒中全程管理之：二级预防4/24/2023脑卒中的全程多因素管理专家讲座第35页降糖治疗能显著降低糖耐量异常(IGT)患者卒中复发危险王红等.中国医师进修杂志,,31(10).卒中复发（%）IGT患者入选416例TIA或缺血性卒中患者，其中合并IGT者119例，将其随机分为阿卡波糖治疗组（n=60）和未降糖治疗组（n=59），另选血糖正常者70例作为对照组，观察时间为3年。P<0.05P＞0.05卒中全程管理之：二级预防4/24/2023脑卒中的全程多因素管理专家讲座第36页缺血性卒中合并糖尿病患者血糖应该控制在什么水平中国缺血性脑卒中和短暂缺血性发作二级预防指南.中华神经科杂志,：43推荐意见：①糖尿病血糖控制靶目标为糖化血红蛋白(HbA1C)＜6.5%，但对于高危2型糖尿病患者血糖过低可能带来危害（增加病死率，Ⅰ级推荐，A级证据）。指南ASA：

UseofexistingguidelinesforglycemiccontrolandBPtargetsinpatientswithdiabetesisrecommendedforpatientswhohavehadastrokeorTIA(ClassI;LevelofEvidenceB).(Newrecommendation)卒中全程管理之：二级预防4/24/2023脑卒中的全程多因素管理专家讲座第37页低血糖是心血管事件危险原因RiskratioPvalueRRP值对心血管有益对心血管有害VADT研究：心血管事件危险原因logistic回归分析结果NEnglJMed.Jan8;360(2):129-39.ADA：对于存在严重低血糖史，生命期望值有限，进展性微血管或大血管并发症患者，A1C目标值严格度应降低（如＜8%）卒中全程管理之：二级预防4/24/2023脑卒中的全程多因素管理专家讲座第38页低密度脂蛋白-胆固醇（LDL-C）与心脑血管事件呈线性关系CHD事件(%)LDL-C水平50(1.3)70(1.8)90(2.3)110(2.8)130(3.4)150(3.9)170(4.4)190(4.9)210(5.4)0510152025TNT80mgTNT10mgLipid-RxCARE-PlCARE-Rx4S-RxLipid-PlTNTEntry4S-PlAFCAPS-RxWOS-RxWOS-PlAFCAPS-Pl二级预防一级预防mg/dL(mmol/L)AdaptedfromRosensenRS.ExpOpinEmergDrugs;9(2):269-279；

LaRosaJCetal.NEnglJMed;352:1425-1435卒中全程管理之：二级预防4/24/2023脑卒中的全程多因素管理专家讲座第39页卒中二级预防AmarencoP,etal.LancetNeurol.;8:453-63卒中二级预防(P=0.003)卒中12%他汀显著降低再发卒中风险卒中全程管理之：二级预防4/24/2023脑卒中的全程多因素管理专家讲座第40页《2010ASA缺血性卒中/TIA二级预防指南》血脂治疗推荐证据级别TreatmentwithanHMG-CoAreductaseinhibitor(statin)medicationinadditiontotherapeuticlifestylechangeswithLDL-cholesterolgoalsasreflectedintheNCEPguidelines221,222isrecommendedforprimarypreventionofischemicstrokeinpatientswithcoronaryheartdiseaseorcertainhigh-riskconditionssuchasdiabetesI级推荐，A级证据Fibricacidderivativesmaybeconsideredforpatientswithhypertriglyceridemia,buttheirefficacyinthepreventionofischemicstrokeisnotestablishedIIb级推荐，C级证据NiacinmaybeconsideredforpatientswithlowHDLcholesterolorelevatedlipoprotein(a),butitsefficacyinpreventionofischemicstrokeinpatientswiththeseconditionsisnotestablishedIIb级推荐，C级证据Treatmentwithotherlipid-loweringtherapies,suchasfibricacidderivatives,bileacidsequestrants,niacin,andezetimibe,maybeconsideredinpatientswhodonotachievetargetLDLcholesterolwithstatinsorcannottoleratestatins,buttheeffectivenessofthesetherapiesindecreasingriskofstrokeisnotestablishedIIb级推荐，C级证据Stroke.;42:00-00对于高血脂症患者，指南提出新提议:有动脉粥样硬化缺血性卒中或TIA患者，如无冠心病史，将LDL-C降低50%或将目标LDL-C水平设定为＜70mg/dl（1.8mmol/L）以取得最大获益是合理（Ⅱa类推荐，B级证据）。新提议将以往强化降脂目标值由原来LDL-C降低40%增加至50%，将目标LDL-C水平增加至70mg/dl，深入强调了降脂幅度对二级预防主要意义。新提议是基于SPARCL研究评定了降低LDL-C值与到达指南推荐目标值之间获益和风险提出。LDL-C降低50%将降低35%非致命性和致命性卒中发生风险，LDL-C＜70mg/dl使卒中风险下降28%，而出血性卒中风险没有增加。综合对高血脂症推荐意见，能够看出对于缺血性卒中或TIA患者，不论是否伴有冠心病，都应该对高血脂症进行强化降脂治疗，并对降脂幅度进行有效控制，从而降低卒中或TIA发生。卒中全程管理之：二级预防4/24/2023脑卒中的全程多因素管理专家讲座第41页国内外指南一致推荐抗血小板药品用于缺血性卒中二级预防单独应用阿司匹林（50-325m