晕厥诊断与治疗中国专家共识专家讲座

指南与共识一、分类与病理生理二、初步评估与危险分层三、辅助检查与诊断四、治疗晕厥诊断与治疗中国专家共识专家讲座第1页（一）晕厥定义晕厥诊断与治疗中国专家共识专家讲座第2页（一）晕厥定义晕厥定义：指一过性全脑血液低灌注造成短暂意识丧失。（transientlossofconsciousness，TLOC）。晕厥特点：发生快速、一过性、自限性并能够完全恢复。轻易与晕厥误诊临床状态：昏迷、癫痫、脑血管晕厥（TIA）、代谢性疾病（低血糖、过分换气综合征）等。晕厥诊断与治疗中国专家共识专家讲座第3页概念区分1、眩晕：常伴以客观平衡障碍，如姿势不稳或躯体向一侧倾跌；病人感到周围景物向一定方向转动或本身天旋地转；与晕厥主要区分就是有没有意识丧障碍。2、昏迷：是严重意识障碍，多因为高级神经中枢功效活动受损所引发；与晕厥判别关键点：意识丧失时间较长，不易快速逆转。3、休克：各种刺激原因引发全身急性血液循环障碍，使组织或器官微循环灌注不足而造成发生功效及结构障碍病理过程。一旦发生，连续时间长，后果严重；而晕厥连续时间较短，多能自行恢复意识。4、心脏骤停：心脏射血功效突然终止；发生之前没有任何前兆，10秒左右可出现意识丧失；经典表现：叹息样呼吸、皮肤苍白或发绀、瞳孔散大、大小便失禁等。晕厥诊断与治疗中国专家共识专家讲座第4页（二）晕厥分类反射性晕厥（神经介导）（NMS）

OH及直立不耐受综合征心源性晕厥1.血管迷走性晕厥：直立位：站立位出现，坐位不常发生情绪性：恐惧疼痛（躯体或内腔）、器械、晕血2.情境性晕厥：排尿、肠道刺激（吞咽、排便）、咳嗽、打喷嚏、运动后、大笑、演奏铜管乐器3、颈动脉窦综合征（CSS）4、不经典反射性晕厥无前驱症状和/或无显著诱因和/或表现不经典1.药品：最常见血管舒张剂，利尿剂，抗抑郁药品2.血容量不足：出血、腹泻、呕吐3.原发性自主神经功效障碍：单纯性自主神经神经功效障碍，多系统萎缩、帕金森、痴呆4、继发性自主神经功效障碍：糖尿病、淀粉样变性、脊髓损伤、本身免疫性自主神经病变、肾衰1、心律失常：心动过缓：窦房结功效障碍（包含心动过缓/心动过速综合征）房室传导系统疾病）心动过速：室上性、室性2、结构性心脏病：主动脉狭窄、急性心梗或心肌缺血、肥厚性心肌病、心脏肿瘤（心房粘液瘤及其它）、心包疾病/心包填塞、冠状动脉先天异常、人工瓣膜功效障碍3、心肺和大血管疾病：肺栓塞，急性主动脉夹层，肺动脉高压晕厥诊断与治疗中国专家共识专家讲座第5页细化初始评定流程细化了危险分层指南与共识一、分类与病理生理二、初步评估与危险分层三、辅助检查与诊断四、治疗晕厥诊断与治疗中国专家共识专家讲座第6页细化初始评定流程

TLOC初步评定：首先明确事件是否为短暂意识丧失Q1:该病例是TLOC吗?Q2:假如是TLOC，是否为晕厥?Q3:假如怀疑晕厥，病因诊疗明确吗?Q4:有提醒发生心血管事件或者有死亡风险吗？晕厥诊断与治疗中国专家共识专家讲座第7页细化初始评定流程筛选可能患有TLOC患者TLOC存在吗（问询病史）无TLOC危险分层原因不明确低危单次或少见发作癫痫发作心因性、少见原因初始评定病史、体查、ECG、立卧位血压辅助检验和治疗高危近期严重事件及早评定和治疗低危但为复发性晕厥教育解释、不再评定晕厥非晕厥性TLOC诊疗明确或高度可能开始治疗依据病情进行处理依据需要进行处理晕厥诊断与治疗中国专家共识专家讲座第8页详细问询病史详细病史特征有利于晕厥病因诊疗：晕厥发生时情景前驱症状患者自述旁观者对晕厥事件和生命体征观察，以及晕厥后症状疑似晕厥患者发作时视频统计相关内容，包含院内视频统计和家庭视频统计既往病史和用药情况家族史晕厥诊断与治疗中国专家共识专家讲座第9页体格检验卧位、站立位、直立3分钟后血压和心率改变心脏体检，注意有没有提醒结构性心脏病体征基本神经系统检验晕厥诊断与治疗中国专家共识专家讲座第10页12导联心电图作为初始评定迟缓性心律失常室性心律失常预激综合征Brugada综合征LQTARVC晕厥诊断与治疗中国专家共识专家讲座第11页危险分层分类

高危原因低危原因晕厥事件新进出现胸部不适，呼吸困难，腹痛头痛；站立时晕厥；用力或卧位时晕厥；突然出现心悸后晕厥；年轻时不明原因猝死家族史经典反射性晕厥前驱症状；不愉快视觉、声音、气味、疼痛刺激后；长时间站立或拥挤、酷热环境；用餐时或餐后、咳嗽、排便、排尿诱发；卧位变立位既往病史严重结构性心脏病或冠心病；EF低下，心梗病史，心衰无结构性心脏病；与当前晕厥特征相同长久复发性晕厥史体格检验不能解释SBP＜90mmHg；连续心动过缓（低于40bpm）；未诊疗收缩期杂音；直肠指检发觉胃肠道出血正常心电图急性缺血改变；二度II型以上AVB，慢房颤（＜40bpm），连续性窦缓（＜40bpm），窦停搏＞3s，束支阻滞、室内阻滞；连续性或非连续性室速；起搏器植入或ICD植入；1型Brugada；LQT＞460ms正常晕厥诊断与治疗中国专家共识专家讲座第12页颈动脉窦按摩直立位评价自主神经功效评定心电监测晕厥录像电生理检验腺苷试验超声心动图运动负荷试验冠脉造影精神心理评价指南与共识一、分类与病理生理二、初步评估与危险分层三、辅助检查与诊断四、治疗晕厥诊断与治疗中国专家共识专家讲座第13页颈动脉窦按摩(CSM)先右后左按摩而不是阻断按摩时间5-10秒立位或卧位统计心电及血压3秒长间隙50mmHg收缩压下降症状CarotidSinus+晕厥诊断与治疗中国专家共识专家讲座第14页可疑体位性低血压，平卧和站立3min后测量上臂血压阳性：症状性血压下降，与基线值相比SBP下降≥20mmHg，或DBP下降≥10mmHg可疑阳性：无症状性血压下降，与基线值相比SBP下降≥20mmHg，或DBP下降≥10mmHg，或收缩压降至90mmHg以下直立位评价（卧立位试验）晕厥诊断与治疗中国专家共识专家讲座第15页直立位评价（直立倾斜试验）诊疗反射性晕厥主要检验分为血管减压型、心脏抑制型或混合型。心脏抑制型反应对临床心脏停搏造成晕厥含有高度预测价值而血管减压型、混合型甚至阴性反应都不能排除心脏停搏造成晕厥。晕厥诊断与治疗中国专家共识专家讲座第16页自主神经功效评定1、瓦氏动作（Valsalva）动作；2、深呼吸试验；3、24小时动态血压监测和家庭血压监测晕厥诊断与治疗中国专家共识专家讲座第17页心电监测(无创和有创)院内心电监测、Hoher植入氏循环统计仪(ILR)远程心电监测。晕厥诊断与治疗中国专家共识专家讲座第18页心脏电生理检验电生理检验敏感性和特异性不高不提议LVEF严重减低患者进行电生理检验，认为应植入ICD，而无须考虑晕厥机制。晕厥诊断与治疗中国专家共识专家讲座第19页超声心动图和其它影像学技术在以LVEF为基础危险分层中含有主要作用。明确结构性心脏疾病。经食管超声心动图、CT和MRI检验，如主动脉夹层和血肿、肺栓塞、心脏肿瘤、心包和心肌疾病、冠状动脉先天畸形。晕厥诊断与治疗中国专家共识专家讲座第20页运动负荷试验适应证：运动过程中或运动后马上发生晕厥患者诊疗标准：(1)运动过程中出现II度或III度房室传导阻滞即使没有晕厥也可诊疗。(2)运动后即刻出现晕厥伴严重低血压可诊疗反射性晕厥。晕厥诊断与治疗中国专家共识专家讲座第21页心脏导管检验对于可疑心肌缺血或梗死患者应行冠状动脉造影，除外心肌缺血造成心律失常晕厥诊断与治疗中国专家共识专家讲座第22页精神心理评价适应证：怀疑为心理性假性晕厥一过性意识丧失患者应进行心理评定。诊疗标准：倾斜试验同时统计脑电图和录像监测可用于诊疗假性晕厥或假性癫痫。晕厥诊断与治疗中国专家共识专家讲座第23页颈动脉窦按摩直立位评价自主神经功效测试心电监测晕厥录像电生理检验腺苷试验超声心动图运动负荷试验冠脉造影精神心理评价指南与共识一、分类与病理生理二、初步评估与危险分层三、辅助检查与诊断四、治疗晕厥诊断与治疗中国专家共识专家讲座第24页晕厥深入评定及诊疗流程晕厥深入评定初始评定病史、查体、心电图初始评定病因明确无需深入评定初始评定病因不明确针对性血液检验初始评定提醒神经源性OH进行自主神经功效评定初始评定提醒反射性晕厥直立倾斜试验初始评定提醒心血管异常心脏负荷试验超声心动图电生理检验心脏磁共振和CT依据晕厥频度和特征选择心电监测植入式心电监测体外动态心电监测晕厥诊断与治疗中国专家共识专家讲座第25页强调基于风险决议是否干预强调明确晕厥病因，适当治疗指南与共识一、分类与病理生理二、初步评估与危险分层三、辅助检查与诊断四、治疗晕厥诊断与治疗中国专家共识专家讲座第26页

治疗提议指南提议依据危险分层和特定发病机制制订治疗方案。普通标准是：决定疗效主要原因是晕厥发生机制；确定疗效标准是观察治疗后症状是否复发；起搏治疗可有效改进迟缓心律失常相关症状，而不能纠正低血压相关症状；针对直立性低血压（OH）和低血压反射还缺乏特异性治疗方法；对存在心脏性猝死（SCD）风险者依据危险分层制订治疗方案。晕厥诊断与治疗中国专家共识专家讲座第27页器质性心肺疾病心律失常可预测或高频率不可预测或高频率晕厥评定

基于危险分层和发病机制晕厥治疗策略反射性和直立不耐受能够特异性治疗或等候心电监测结果在做治疗患者教育，防止引发晕厥诱因心源性心律失常详细治疗治疗心肺疾病含有SCD高风险不明原因晕厥（冠心病、DCM、HCM、ARVC、LQTS、Brugada综合征）依据当前指南植入ICD晕厥诊断与治疗中国专家共识专家讲座第28页（一）、反射性晕厥对于全部反射性晕厥或体位性低血压晕厥患者，应通知患者诊疗、复发风险，通知患者怎样防止触发原因和环境。

这些预防办法是治疗关键，对于降低晕厥复发起着主要作用。晕厥诊断与治疗中国专家共识专家讲座第29页2、对于严重反射性晕厥患者，需依据临床特征选择一个或各种特异性治疗方法：（1）低血压年轻患者，可予米多君或氟氢可松；（2）有前驱症状年轻患者，推荐身体反压动作，如有需要进行倾斜训练；（3）无或短暂前驱症状部分患者，采取ILR指导管理策略；（4）停顿或减弱老年高血压患者降压治疗，目标收缩压为140mmHg；（5）主要为心脏抑制原因老年患者，植入心脏起搏器。（一）、反射性晕厥晕厥诊断与治疗中国专家共识专家讲座第30页反射性晕厥起搏治疗策略严重、重复发作、无法预测晕厥、年纪＞40岁不提议起搏器CI-CSS?是，倾斜试验阴性—植入DDD起搏器是，倾斜试验阳性—植入DDD起搏器，

降低血压敏感性倾斜试验心脏停搏？植入DDDPM,降低血压敏感性心脏停搏？是，倾斜试验阴性—植入DDD起搏器是，倾斜试验阳性—植入DDD起搏器，

降低血压敏感性不提议起搏临床特征进行CSM和倾斜试验植入ILR否是否否否是晕厥诊断与治疗中国专家共识专家讲座第31页（二）、直立性低血压（OH）晕厥对于OH患者，依据严重程度选择一个或各种特异性治疗方法：（1）健康教育和生活方式改变；（2）充分水和盐摄入；（3）停顿/减量降压治疗；（4）肢体加压动作；（5）腹带或弹力袜；（6）睡眠时抬高头部；（7）米多君或氟氢可松。晕厥诊断与治疗中国专家共识专家讲座第32页（三）、心律失常性晕厥治疗标准：应主动检验和治疗。治疗前全方面评定病情、治疗获益与风险以及是否存在SCD其它危险原因，以决定是否植入ICD或相关检验设备。

晕厥诊断与治疗中国专家共识专家讲座第33页心内电生理检验或植入式循环统计仪阳性结果二度或三度房室传导阻滞无症状窦房结疾病有症状窦房结疾病窦房结疾病或房室传导阻滞引发晕厥

心动过缓相关晕厥患者起搏治疗适应症心电图统计到迟缓性心律失常与窦性心动过缓相关晕厥与窦性心动过缓无关或关系不确切晕厥经验性起搏治疗（机制不明确）连续性房室传导阻滞发作性房室传导阻滞（窄QRS波和束支传导阻滞）HV＞7