临床医学血液系统疾病

血液系统疾病

BloodSystemDiseases贫血★白血病★过敏性紫癜特发性血小板降低性紫癜临床医学血液系统疾病第1页一、贫血（anemia）临床医学血液系统疾病第2页

㈠贫血概述

1.基本概念

[定义]贫血是指外周血中单位容积内血红蛋白浓度(Hb)、红细胞记数（RBC）和（或）血细胞比容（HCT）低于相同年纪、性别和地域正常标准。临床医学血液系统疾病第3页[标准]平原地域（成年）

◆男性Hb<120g/L、RBC<4.5×1012/L及（或）HCT<0.42。

◆女性Hb<110g/L、RBC<4.0×1012/L及（或）HCT<0.37。

◆其中以Hb浓度降低最为主要，因为红细胞计数不一定能准确地反应贫血存在及贫血程度。临床医学血液系统疾病第4页2.分类

贫血分类通常是依据红细胞形态或引发贫血原因和发生贫血病理生理而分类。

①依据红细胞形态特点分类

主要依据患者红细胞平均体积(MCV)及红细胞平均血红蛋白浓度（MCHC）将贫血分为三类：临床医学血液系统疾病第5页⑴大细胞性贫血：MCV(fl)>100,MCHC(%)32~35,常见疾病为巨幼细胞贫血。

⑵正常细胞性贫血：MCV（fl）80~100，MCHC（%）32~35，常见疾病为再生障碍性贫血、溶血性贫血、急性失血性贫血。临床医学血液系统疾病第6页⑶小细胞低色素性贫血：MCV(fl)80~100,MCHC(%)32~35，常见疾病为缺铁性贫血、铁粒幼细胞贫血、珠蛋白生成障碍性贫血。临床医学血液系统疾病第7页②依据贫血病因和发病机制分类

⑴红细胞生成降低：包含缺乏造血原料（铁、叶酸及维生素B12等)及骨髓疾病影响了造血。

⑵红细胞破坏过多：因为过分红细胞破坏，体内代偿能力不足以填补和维持红细胞生成与破坏之间平衡。临床医学血液系统疾病第8页⑶失血性。

上述两种分类法各有优缺点，临床上常将二者结合起来利用。临床医学血液系统疾病第9页3.临床表现

贫血临床症状和体征表现以下：

①普通表现：疲乏、困倦、软弱无力是贫血最常见和最早出现症状。贫血严重时，部分患者可出现低热。

②心血管系统表现：活动后心悸、气短最为常见。部分严重贫血患者能够出现心绞痛、心力衰竭。临床医学血液系统疾病第10页③中枢神经系统表现：头痛、头晕、目眩、耳鸣、注意力不集中及嗜睡等常见症状。严重贫血患者可出现晕厥，老年患者可有神志含糊及精神异常表现。临床医学血液系统疾病第11页④消化系统表现：食欲减退、腹胀、恶心等症状较为常见。

⑤泌尿生殖系统表现：严重贫血患者可有轻度蛋白尿及尿浓缩功效减退，表现为夜尿增多。性欲改变以及女性患者月经失调亦较为常见。临床医学血液系统疾病第12页⑥其它：皮肤干燥，毛发枯干，创口愈合较慢。眼底苍白及视网膜出血偶见。临床医学血液系统疾病第13页4.诊疗

诊疗贫血伎俩主要有：详细问询病史、仔细地体格检验及进行必要试验室检验（血常规检验、血涂片检验、网织红细胞计数、骨髓检验、病因检验）。临床医学血液系统疾病第14页5.治疗

①病因治疗：消除贫血病因是治疗贫血首要标准。

②药品治疗

⑴铁剂：惯用亚铁制剂(如琥珀酸亚铁、富马酸亚铁及葡萄糖酸亚铁等）对缺铁性贫血有效，非缺铁性贫血长久应用有害。临床医学血液系统疾病第15页⑵叶酸和维生素B12：对缺乏这两种维生素巨幼细胞贫血有效，其它贫血无效。临床医学血液系统疾病第16页⑶维生素B6（吡哆辛）：大剂量对部分铁粒幼细胞贫血有效。

⑷糖皮质激素：对本身免疫性溶血性贫血有很好疗效，亦可用于再障或阵发性睡眠性血红蛋白尿发作期，尤其是有出血倾向时。临床医学血液系统疾病第17页⑸雄激素：惯用是睾丸素合成衍生物司坦唑醇（康力龙），长久应用于再障，可使贫血减轻。对一些慢性病伴发贫血也有一定疗效。应用过程要检测肝功效，或加用保肝药品。

⑹红细胞生成素（EPO）：人基因重组EPO可纠正肾性贫血，常与血液透析同时应用。临床医学血液系统疾病第18页③输血：输血能快速减轻或纠正贫血，是对症治疗主要办法。

④脾切除：脾是破坏红细胞主要场所，与抗体产生也相关。脾切除可使遗传性球形细胞增多症及脾功效亢进患者红细胞破坏降低，减轻贫血。对用糖皮质激素难以维持疗效本身免疫性溶血性贫血患者，脾切除也有一定疗效。临床医学血液系统疾病第19页⑤骨髓移植：骨髓移植主要用于重型再障及部分重型珠蛋白生成障碍性贫血和骨髓增生异常综合征患者。骨髓移植技术条件高、年纪不超出45岁、需配型供髓者、价格昂贵，限制其广泛应用。临床医学血液系统疾病第20页(二)常见贫血病

1.缺铁性贫血

[定义]缺铁性贫血是因为体内贮存铁（包含骨髓、肝、脾及其它组织内)消耗殆尽,不能满足正常红细胞生成需要而发生贫血。属小细胞低色素性贫血。临床医学血液系统疾病第21页[病因]

⑴铁摄入不足:成人天天铁需要量约为1~2mg，育龄妇女、婴儿和生长发育期儿童、青少年需要量增加。如食物中铁含量不足或吸收不良，就轻易发生缺铁。一些药品或胃、十二指肠疾病亦可影响铁吸收。临床医学血液系统疾病第22页⑵慢性失血：慢性失血是缺铁性贫血常见原因。尤以消化道慢性失血或妇女月经过多更为多见。临床医学血液系统疾病第23页[治疗]

⑴病因治疗：应尽可能地除去造成缺铁病因。

⑵补充铁剂：铁剂补充以口服制剂为首选。惯用铁剂有琥珀酸亚铁和富马酸亚铁等，天天服元素铁150~200mg即可。餐后服，以降低药品对胃肠道刺激。如患者对口服铁剂不能耐受，可改用胃肠道外给药。惯用药品包含右旋糖酐铁或山梨醇铁肌肉注射。

临床医学血液系统疾病第24页2.巨幼细胞贫血

[定义]巨幼细胞贫血是因为叶酸和（或）维生素B12缺乏或其它原因引发细胞核DN

A合成障碍所致贫血。其特点是骨髓展现经典“巨幼变”。临床医学血液系统疾病第25页[病因]巨幼细胞贫血病因主要是因为叶酸和（或）维生素B12缺乏。

⑴叶酸缺乏原因

摄入量不足：如食物中缺乏新鲜蔬菜、过分烹煮或腌制食物可使叶酸丢失。

药品：甲氨蝶呤、乙氨嘧啶、苯妥因钠、苯巴比妥及柳氮磺吡啶等均可影响叶酸吸收。临床医学血液系统疾病第26页⑵维生素B12缺乏原因

多与胃肠道疾病或功效紊乱相关。

摄入降低：绝对素食者和老年人、萎缩性胃炎轻易有维生素B12摄入降低。

内因子缺乏：主要见于恶性贫血患者和全胃切除术后；回肠疾病或细菌、寄生虫感染、外科手术后盲袢综合征等均可影响维生素B12吸收。临床医学血液系统疾病第27页其它：如先天性转钴蛋白Ⅱ缺乏、长久接触氧化亚氮N2O均可影响维生素B12血浆转运和细胞内转变、利用。临床医学血液系统疾病第28页[治疗]

⑴治疗基础疾病，去除病因。

⑵补充叶酸或维生素B12

a.叶酸补充：口服叶酸5~10mg,tid，胃肠道不能吸收者可肌肉注射亚叶酸钙--四氢叶酸钙5~10mg，qd。临床医学血液系统疾病第29页b.维生素B12补充:维生素B12100μg肌肉注射，qd。

c.叶酸及维生素B12补充后，应注意钾盐及铁剂补充。

临床医学血液系统疾病第30页3.再生障碍性贫血

[定义]再生障碍性贫血(简称再障)是一组因为化学、物理、生物原因及不明原因引发骨髓造血功效衰竭，以造血干细胞损伤，外周血全血细胞降低为特征疾病。

[特点]临床上常表现为较严重贫血、出血和感染。临床医学血液系统疾病第31页[病因]

约半数以上患者找不到明确病因。

⑴化学原因:包含各类能够引发骨髓抑制药品(氯霉素、合霉素及抗肿瘤药、磺胺类）和工业用化学物品（苯）。临床医学血液系统疾病第32页⑵物理原因：X线、镭、放射性核素等可因阻扰DNA复制而抑制细胞有丝分裂，从而使造血干细胞数量降低，干扰骨髓细胞生成。

⑶生物原因：包含病毒性肝炎及各种严重感染也能影响骨髓造血。临床医学血液系统疾病第33页[治疗]

⑴支持及对症治疗：注意个人卫生，尤其是皮肤及口腔卫生。血象过低（中性粒细胞<0.5×109/L）时，应采取保护隔离；对症治疗：包含成份输血、止血及控制感染。临床医学血液系统疾病第34页⑵雄激素：大剂量雄激素可刺激骨髓造血对慢性再障疗效很好。惯用药品为睾丸酮衍生物司坦唑醇（康力龙）。

⑶免疫抑制剂：抗淋巴细胞球蛋白(ALG）或抗胸腺细胞球蛋白（ATG）是当前治疗重型再障主要药品。临床医学血液系统疾病第35页⑷造血细胞因子：主要用于重型再障，用于免疫抑制剂同时或以后，有促进血象恢复作用，是必不可少支持治疗。包含粒系集落刺激因子（G-CSF)、粒--单系集落刺激因子(GM-CSF）以及红细胞生成素（EPO）等。临床医学血液系统疾病第36页⑸骨髓移植：主要用于重型再障。最好在患者未被输血、没有发生感染前早期应用。患者年纪不应超出40岁，有适当供髓者。临床医学血液系统疾病第37页二、白血病（leukemia）临床医学血液系统疾病第38页

㈠

基本概念

1.白血病定义

白血病是一类造血干细胞克隆性恶性疾病。其克隆中白血病细胞失去深入分化成熟能力而停滞在细胞发育不一样阶段。在骨髓和其它造血组织中白血病细胞大量增生积聚，并浸润其它器官和组织，使正常造血受到抑制。临床医学血液系统疾病第39页2.白血病分类

依据白血病细胞成熟程度和自然病程，白血病可分为急性和慢性两大类。

急性白血病细胞分化停滞在较早阶段，多为原始细胞及较早幼稚细胞，病情发展快速，自然病程仅数月。临床医学血液系统疾病第40页慢性白血病细胞分化停滞在较晚阶段，多为较成熟幼稚细胞和成熟细胞，病情发展慢，自然病程为多年。临床医学血液系统疾病第41页依据主要受累细胞系列可将急性白血病分为急性淋巴细胞白血病（简称急淋）和急性髓细胞白血病（简称急髓)。慢性白血病分为慢性髓细胞白血病（简称慢髓），慢性淋巴细胞白血病（简称慢淋）。临床医学血液系统疾病第42页3.发病情况

[发病率]我国白血病发病率为2.76/10万。恶性肿瘤死亡率中，白血病居第6位（男性）和第8位（女性），在儿童及35岁以下成人中则居第1位。临床医学血液系统疾病第43页[特点]我国急性白血病比慢性白血病多见(5.5：1)，其中急髓白血病最多(1.62/10万），其次为急淋白血病（0.69/10万）、慢髓白血病（0.36/10万），慢淋白血病少见（0.05/10万）。男性发病率略高于女性（1.81：1）。临床医学血液系统疾病第44页㈡病因病机

人类白血病病因尚不完全清楚。

1.病毒：成人T细胞白血病（ATL）是由人类T淋巴细胞病毒-I（humanTlympho-

cytotrophicvirus-I，HTLV-I）所引发。临床医学血液系统疾病第45页2.电离辐射：日本广岛及长畸原子弹爆炸后白血病发病率显著增高。离爆炸中心越近，发病率越高。另外，大剂量放射线局部治疗类风湿性强直性脊椎炎，白血病发生率在治疗组中比对照组高10倍，而其发病机会与照射剂量亲密相关。一些国家报道放射科医师患白血病较多。临床医学血液系统疾病第46页3.化学原因：一些化学物质如苯和氯霉素等经过对骨髓损害,也可诱发白血病。急性白血病与口服氯（合）霉素可能相关。其它还有氨基比林、磺胺药、保泰松、223、乐果等。临床医学血液系统疾病第47页4.遗传原因:文件报道先天性痴呆样愚型者发生白血病较正常儿童高15~20倍；其它伴有染色体异常先天性疾病比如Bloom综合征、先天性再生障碍性贫血、Klinefelter综合征等患者中白血病发病率也均较高,有少数家族性和先天性白血病。临床医学血液系统疾病第48页5.其它血液病：一些血液病最终可能发展为急性白血病，如慢粒白血病、真性红细胞增多症、原发性血小板增多症、骨髓纤维化、骨髓增生异常综合症、阵发性睡眠性血红蛋白尿、淋巴瘤、多发性骨髓瘤等。临床医学血液系统疾病第49页㈢急性白血病

1.基本概念

[含义]急性白血病（acuteleukemia）是造血干细胞克隆性恶性疾病，发病时骨髓中异常原始细胞（白血病细胞）大量增殖并浸润各种器官、组织，正常造血受到抑制。临床医学血液系统疾病第50页[临床表现]主要表现为肝脾和淋巴结肿大、贫血、出血及继发性感染等。临床医学血液系统疾病第51页2.分类：急性白血病可分为急性淋巴细胞白血病及急性髓细胞白血病两大类。

这两类还可分成各种亚型。

急性髓细胞白血病共分8型：

M0（急性髓细胞白血病微分化型）；

M1（急性粒细胞白血病未分化型）；

M2（急性粒细胞白血病部分分化型）；临床医学血液系统疾病第52页M3（急性早幼粒细胞白血病）；

M4（急性粒-单核细胞白血病）；

M5（急性单核细胞白血病）；

M6（急性红白血病）；

M7（急性巨核细胞白血病）。临床医学血液系统疾病第53页急性淋巴细胞白血病共分3型：

L1：原始和幼淋巴细胞以小细胞（直径≤12µm）为主；

L2：原始和幼淋巴细胞以大细胞（直径>12µm）为主；

L3：原始和幼淋巴细胞以大细胞为主，大小较一致，细胞内有显著空泡，胞浆嗜碱性，染色深。临床医学血液系统疾病第54页3.临床表现

起病急缓不一。急者能够是突然高热，类似“感冒”，也能够是严重出血倾向。迟缓者常为脸色苍白、皮肤紫癜，月经过多或拔牙后出血难止而就医才发觉。临床医学血液系统疾病第55页主要表现有：

①贫血：贫血往往是首起表现，呈进行性发展。

②发烧：半数患者以发烧为早期表现。可低热，亦可高达39℃~40℃以上，伴有畏寒、出汗等。临床医学血液系统疾病第56页③出血：急性白血病以出血为早期表现者近40%。出血可发生在全身各部，以皮肤瘀点、瘀斑、鼻出血、牙龈出血、月经过多为多见。临床医学血液系统疾病第57页④器官和组织浸润表现

⑴淋巴结和肝脾大

⑵骨骼和关节：患者常有胸骨下端局部压痛，患者可出现关节、骨骼疼痛，尤以儿童多见。临床医学血液系统疾病第58页⑶眼部：粒细胞白血病形成粒细胞肉瘤（granulocyticsarcoma）或称绿色瘤（chloroma）常累及骨膜，以眼眶部位最常见，可引发眼球突出、复视或失明。临床医学血液系统疾病第59页⑷口腔和皮肤：急单和急性粒-单细胞白血病时，白血病细胞浸润可使牙龈增生、肿胀，可出现蓝灰色斑丘疹或皮肤粒细胞肉瘤，局部皮肤隆起、变硬，呈紫蓝色皮肤结节。临床医学血液系统疾病第60页⑸中枢神经系统白血病(CNS-L)：因为化疗药品难以经过血脑屏障，隐藏在中枢神经系统白血病细胞不能有效被杀灭，因而引发CNS-L。临床医学血液系统疾病第61页CNS-L可发生在疾病各个时期，但常发生在缓解期。以急淋白血病最常见，儿童患者尤甚。临床上轻者表现头痛、头晕，重者有呕吐、颈项强直，甚至抽蓄、昏迷。临床医学血液系统疾病第62页⑹睾丸：睾丸受浸润，出现无痛性肿大，多为一侧性，另一侧虽不肿大，但活检时往往也有白血病细胞浸润。

另外，白血病可浸润其它各器官，如心、肺、消化道、泌尿系统等均可受累，但并不一定有临床表现。临床医学血液系统疾病第63页4.治疗

①普通治疗

⑴防治感染：白血病患者常伴有粒细胞降低，尤其在化疗和放疗期间出现粒细胞缺乏连续相当长时间。

⑵纠正贫血：严重贫血可输浓集红细胞或全血，而主动争取白血病缓解是纠正贫血最有效方法。临床医学血液系统疾病第64页⑶控制出血：如因血小板计数过低而引发出血，输注浓集血小板悬液，如系DIC所引发应马上给以适当抗凝治疗，鼻及牙龈出血可用填塞或用明胶海绵局部止血。临床医学血液系统疾病第65页⑷防治高尿酸血症肾病：因为白血病细胞大量破坏，尤其在化疗时更甚，血清和尿中尿酸浓度增高，积聚在肾小管，引发阻塞而发生高尿酸血症肾病。临床有少尿、无尿和急性肾衰竭。临床医学血液系统疾病第66页应勉励患者多饮水并碱化尿液。高白细胞性白血病在化疗同时给予别嘌醇以阻断次黄嘌呤和黄嘌呤代谢,从而抑制尿酸合成。对少尿和无尿应按急性肾衰竭处理。临床医学血液系统疾病第67页⑸维持营养：白血病系严重消耗性疾病，尤其是化、放疗副作用引发患者消化道功效紊乱。应注意补充营养，维持水、电解质平衡，给患者高蛋白、高热量、易消化食物，必要时经静脉补充营养。临床医学血液系统疾病第68页②化学治疗

⑴化学治疗策略：目标是到达完全缓解并延长生存期。当前多采取联合化疗，药品组合应符合以下条件：

a.作用于细胞周期不一样阶段药品；

b.各药品间有相互协同作用，以最大程度地杀灭白血病细胞；

c.药品副作用不重合，对主要脏器损伤较小临床医学血液系统疾病第69页⑵急淋白血病化学治疗：长春新碱+泼尼松（VP方案），儿童完全缓解率高达80%

~90%，成人完全缓解率仅50%，且易复发。所以成人急淋常需在VP方案上加门冬酰胺酶（VLP方案）或柔红霉素(VDP方案)或四种药品同时应用(VLDP方案)，可使完全缓解率提升到72%~77.8%。临床医学血液系统疾病第70页⑶急髓白血病化学治疗：当前惯用标准诱导缓解方案是DA方案（柔红霉素+阿糖胞苷），缓解率可达85%。国内惯用方案之一是HOAP（高三尖杉酯碱+长春新碱+阿糖胞苷+泼尼松），平均缓解率约60%。临床医学血液系统疾病第71页HOAP方案中不用VCR（长春新碱）及泼尼松即成HA方案，缓解率靠近DA方案。但总缓解率不如急淋白血病。临床医学血液系统疾病第72页③中枢神经系统白血病治疗：甲氨蝶呤鞘内注射，若疗效不佳可改用阿糖胞苷。同时可考虑颅部放射线照射和脊髓照射。临床医学血液系统疾病第73页④睾丸白血病治疗：药品对睾丸白血病疗效不佳，必须放射治疗（两侧放射）。

⑤骨髓移植：条件是HLA（人类白细胞抗原）匹配；年纪50岁以下。临床医学血液系统疾病第74页㈣慢性髓细胞白血病

1.基本概念

[含义]慢性髓细胞白血病（chronicmyelo-

cyticleukemia，简称慢髓白血病）也是一个造血干细胞恶性疾病。病程发展较迟缓，脾大可到达巨脾程度。临床医学血液系统疾病第75页2.临床表现：各种年纪均可发病，以中年最多见，男性略多于女性。起病迟缓，早期常无自觉症状。伴随病情发展，可出现乏力、低热、多汗或盗汗、体重减轻等代谢亢进表现。因脾大而感左上腹坠胀。脾大常最为突出。临床医学血液系统疾病第76页3.治疗

化疗虽可使大多数慢髓白血病患者血象得到控制，但患者中数生存期（40个月左右）并未改进。

⑴化学治疗

a.羟基脲(hydroxycarbamide）：为周期特异性抑制DNA合成药品，起效快但连续时间较短。副作用较少，与烷化剂无交叉耐药性，为当前首选化疗药品。临床医学血液系统疾病第77页b.白消安（busulfan，马利兰）：用药2~3周后外周血白细胞才开始降低，停药后白细胞降低可连续2~4周。副作用为骨髓抑制等。

c.靛玉红（indirubin）：中药提取物。用药后20~40天白细胞下降，约2个月可降至正常水平。副作用有腹泻、腹痛等。临床医学血液系统疾病第78页d.小剂量Ara-C：可控制病情发展,且可使Ph染色体阳性细胞降低甚或转阴。

e.干扰素α（interferon-α，IFN-α）：起效慢，与小剂量阿糖胞苷适用可提升疗效。临床医学血液系统疾病第79页f.其它药品：6-MP（巯嘌呤）、苯丁酸氮芥(瘤可宁)、环磷酰胺及其它联合化疗亦有效。但只在上述药品无效时才考虑。临床医学血液系统疾病第80页⑵骨髓移植

⑶白细胞单采：采取血细胞分离机可除去大量白细胞，降低体内白细胞数量。

⑷脾放射和脾切除

⑸慢髓白血病急性变治疗：按急性白血病化疗方法治疗。临床医学血液系统疾病第81页㈥

慢性淋巴细胞白血病

1.基本概念

[含义]慢性淋巴细胞白血病（chronicly-

mphocyticleukemia，简称慢淋白血病）是因为单克隆性小淋巴细胞扩增、蓄积浸润骨髓、血液、淋巴结和其它器官，最终造成正常造血功效衰竭恶性疾病。临床医学血液系统疾病第82页2.临床表现

患者多系老年，男性略多于女性。起病比较迟缓，往往无自觉症状。早期可有乏力疲惫，后期出现食欲减退、消瘦、低热、盗汗及贫血等症状。淋巴结肿大首先引发患者注意。临床医学血液系统疾病第83页3.治疗

⑴化学治疗

a.苯丁酸氮芥

b.环磷酰胺

c.氟达拉滨（fludarabine）。也可采取联合化疗，方案有COP（环磷酰胺+长春新碱+泼尼松）、CHOP（环磷酰胺+阿霉素+长春新