消化道出血诊治进展专家讲座

消化道出血诊治进展

湘雅医院消化内科

唐丽安

消化道出血诊治进展第1页

消化道出血

（gastrointestinalhemorrhage）

消化道以Treitz韧带为界,其上消化道出血称上消化道出血，(包含胃空肠吻合术后空肠病变出血)

其下消化道出血称下消化道出血。

大出血：指在短期内失血量超出1000ml(或循环血20％)伴休克。

死亡率：10％60岁以上患者高于中、青年人，约占30～50％。

消化道出血诊治进展第2页[病因]

一.上消化道

(一)

上胃肠道疾病：

1、食管疾病：食管炎,食管癌,食管溃疡,食管损伤

物理损伤：食管贲门粘膜撕裂综合征(Mallory-Weiss综合征)，异物，放射损伤

化学损伤：强酸，强碱等

2、胃十二指肠疾病：消化性溃疡，Zollinger-Ellisosn综合征，急性胃粘膜损害，胃癌，胃粘膜脱垂，术后胃病变

胃血管病变：血管瘤，动静脉畸形，

胃粘膜下恒经动脉破裂(Dieulafoy病)

其它：钩虫、胃血吸虫、胃或十二指肠克隆病等

消化道出血诊治进展第3页(二)

门脉高压引发食管胃底静脉曲张破裂，

门脉高压性胃病

1、肝硬化：各种原因

2、门脉阻塞：门脉炎,血栓形成,门脉周围瘤压迫

3、肝静脉阻塞：肝静脉阻塞综合征(Budd-chiari

综合征)

4、门脉高压性胃病消化道出血诊治进展第4页(三)

上消化道邻近器官或组织病变

1、胆道出血：胆管或胆囊结石，胆道蛔虫症，胆囊或胆管癌，肝癌，肝脓肿或肝血管病变破裂

2、胰腺疾病累及十二指肠：胰腺脓肿、胰腺炎、胰腺癌等。

3、胸或腹主动脉破入消化道

4、纵膈肿瘤或脓肿破入食管。消化道出血诊治进展第5页(四)

全身疾病在胃肠道表现出血

1、血液病：白血病、再障、血友病等

2、尿毒症

3、结缔组织病：SLE、结节性多动脉炎，

血管炎

4、应激性溃疡：严重疾病引发应激状态下所

产生

5、急性感染性疾病：流行性出血热，钩体病消化道出血诊治进展第6页上消化道出血病因中最为常见原因是：

1、消化性溃疡

2、食管胃底静脉曲张破裂

3、急性胃粘膜病变

4、胃癌

消化道出血诊治进展第7页二.下消化道出血(一).肠道原发病1.肿瘤和息肉(癌和息肉多发生大肠其它较少见多发生小肠)恶性肿瘤:癌、类癌、淋巴瘤、平滑肌肉瘤、间质瘤等良性肿瘤:平滑肌瘤、脂肪瘤、血管瘤息肉主要是腺瘤性息肉P-J综合征消化道出血诊治进展第8页2.炎性病变：肠结核、肠伤寒、菌痢、寄生虫：钩虫、阿米巴、血吸虫、鞭毛虫非特异性炎症：溃疡性结肠炎、克罗恩病与抗菌素相关性肠炎、坏死性小肠炎缺血性肠炎放射性肠炎消化道出血诊治进展第9页3.血管病变：血管瘤、毛细血管扩张、血管畸形（主要见于老年人）静脉曲张（可见于门脉高压）4.肠壁结构性病变：憩室、肠重复畸形、肠气囊肿、肠套叠5.肛门病变：痔、肛裂消化道出血诊治进展第10页[临床表现]

取决于病变性质，部位，出血量及速度

一、呕血与黑便(上消化道出血特征性表现)

1、呕血：普通幽门以上出血

食管：鲜血

胃：咖啡色(胃酸作用而形成正铁血红素)

血块伴鲜血提醒胃内大出血消化道出血诊治进展第11页2、黑便：幽门以上可同时有，幽门以下可单有黑便，下消化道出血部位较高时亦可出现。

经典：黑而发亮，柏油样(Hb→肠内硫化物→硫化铁)

3、暗红色或鲜血便：上消化道出血量大时及下消化道出血

消化道出血诊治进展第12页

二、失血性周围循环衰竭

1、较大量失血：头昏，无力，心悸，口

干，黑朦，皮肤苍白，P↑，BP↓(早期

可症状加重→摔倒，BP<80/50mmHgP>100次/分

消化道出血诊治进展第13页三、血象改变

RBC，Hb↓出血3－4小时，与出血成正比，应注意出血前情况

WBC↑10～20×109/L

出血后2－5小时↑2－3天恢复

Pt↑

网织红细胞↑，5～15％，24小时内发生，4～7天高峰

如有脾亢，WBC，Pt不高

消化道出血诊治进展第14页四、发烧

37.5～38.50C，连续3～5天

原因不清

综合原因：

1、循环血量↓→周围循环衰竭→T调整中枢障碍

2、贫血消化道出血诊治进展第15页

五、

氮质血症：肠性氮质血症

出血数小时后上升，24～480达高峰

BUN<14.3mmol/L，3－4天降至正常

原因：1、肠道积血，吸收蛋白产物

2、周围循环衰竭→肾血流↓

如BUN连续↑，可提醒继续出血，如无出血证据应考虑原有肾脏病或急性肾衰(休克所致)

消化道出血诊治进展第16页[三]诊疗

一、

是否上消化道出血

1、排除假性呕血：来自鼻咽，口腔部出血

2、排除假性黑便：食动物血，药品，铁剂，

铋剂

与咯血判别：基本疾病出血方式先兆，出血物

性状，出血情况

3、早期识别：未出现呕血，黑便，先出现循环衰竭时，应及时肛门指诊，观察未排出黑便消化道出血诊治进展第17页消化道出血诊治进展第18页二、出血是否停顿判断

（一）、继续出血：

1、仍呕血，黑便次数多，质稀薄，肠鸣亢进

2、BP↓，P↑

3、Hb↓,网织红↑BUN↑

4、补充分量血容量，仍不能维持血压

消化道出血诊治进展第19页（二）、再出血：

1、呕血量大

2、食管静脉曲张破裂出血

3、急性胃粘膜病变

4、有显著动脉硬化老人及高血压等。

再出血在24～48小时内，上述情况可在48小时后。消化道出血诊治进展第20页

四、出血病因诊疗：

1、病史：年纪、出血前病史、粪便颜色和性状、伴随症状

2、体格检验：皮疹、紫癜、毛细血管扩张、浅淋巴结大小、腹部体征、肛查

3、胃镜及肠镜检验，多主张24～48小时内(急诊胃镜及肠镜)

可达诊疗，治疗，判断有没有活动性大出血

消化道出血诊治进展第21页4.X线钡剂造影5.核素扫描（出血速度大于0.1ml/min对Mecket憩室出血有主要意义）6.选择性动脉造影(出血速度大于0.5ml/min,定位较准确)7.小肠镜检验消化道出血诊治进展第22页消化道出血诊治进展第23页消化道出血诊治进展第24页59岁男性间黑便7年,再发20天距回盲瓣30-40cm血管畸形经肛消化道出血诊治进展第25页44岁男性重复便血16天空肠距屈氏韧带15cm肿块经口消化道出血诊治进展第26页51岁男性黑便1年回肠中上段肿块经口消化道出血诊治进展第27页61岁男性间黑便脐周痛10月,再发7天回肠中下段血管畸形经肛消化道出血诊治进展第28页61岁男性重复黑便1年空肠中上段钩虫经口消化道出血诊治进展第29页42岁男性便血1周回肠中上段肿块有溃疡少许渗血经口消化道出血诊治进展第30页憩室开口旁溃疡消化道出血诊治进展第31页空肠中上段钩虫消化道出血诊治进展第32页[治疗]

主要对大出血

一、

普通治疗

1、卧床休息

2、加强护理，严密观察

消化道出血诊治进展第33页3、饮食：大出血在24小时内有可能手术禁食

普通呕血停顿及早恢复冷流汁(可中和胃酸)

4、下胃管：观察止血否，还可注药，流汁、减压

消化道出血诊治进展第34页二、补充血容量，纠正休克

补充生理盐水，马上配血，补中分子右旋糖苷<1000ml/d

输RBC，保持Hb8～10g

肝硬化输新鲜血(防肝昏迷，补血小板)维持血压在90/60mmHg.

输血指征：

1、晕厥，BP↓，P↑

2、血压<90mmHg（较基础压下降25％）

3、Hb<7g

消化道出血诊治进展第35页三、止血办法：

（一）、局部止血药品

1、

去甲肾上腺素，4～8mg+N.S100mlQ2h～

Q4h

2、

冰盐水洗胃

3、

凝血酶～4000u口服，Q2h～Q4h

4、直肠部位出血可用凝血酶灌肠

5、立止血1uiv或im口服1u/天

6、磷酸铝凝胶：有良好覆盖，保护粘膜作用

20～40g,Tid消化道出血诊治进展第36页（二）、全身止血药治疗

1、消化性溃疡，急性胃粘膜病变

推荐用PPI如：洛赛克40mgIVBid

消化道出血诊治进展第37页SU并发消化道出血治疗维持有效血容量（输血、补液）

快速提升胃内pH，使之6.0

出血停顿后继续用抗溃疡药，

疗程4-6周消化道出血诊治进展第38页胃内pH对止血过程影响

止血过程为高度pH敏感性反应酸性环境不利止血pH7.0 止血反应正常pH6.8以下 止血反应异常pH6.0以下 血小板解聚CT延长4倍以上pH5.4以下 血小板聚集及凝血不能pH4.0以下 纤维蛋白血栓溶解消化道出血诊治进展第39页抑制胃酸治疗上消化道出血使胃内pH连续维持在6以上

恢复血小板聚集功效使凝血反应得以进行使胃蛋白酶失活，稳定已形成血栓巩固内镜治疗疗效消化道出血诊治进展第40页要点在重症病人抢救过程中，应警觉SU发生SUB发生，加重了病情发展预防出现SUB,首先要预防SU胃内pH>4,可预防SU发生胃内pH>6,可治疗SUBPPI是防治SU最正确药品消化道出血诊治进展第41页合理选择抑酸治疗抑酸程度消化性溃疡，胃内PH>3或3.5预防应激性溃疡和反流性食管炎，胃内PH>4根除幽门螺杆菌，胃内PH>5上消化道出血，胃内PH>6有效抑酸时间：应>18小时治疗酸相关性疾病决定性原因消化道出血诊治进展第42页②

食管静脉曲张出血及下消化道出血

a、垂体后叶素0.2～0.4u/min0.2u/min维持

可降低门静脉压力，但对高血压，冠心病，A硬化，妊娠，老人慎用，必要时加用硝酸甘油

消化道出血诊治进展第43页b、生长抑素－奥曲肽(善宁)

生长抑素及其衍生物，常为人工合成，可使内脏血管收缩→门脉主干血流量↓，25～35％，→门V压↓，12.5～16.7％，还能够抑制胃，肠道，胰腺内、外分泌，→胃泌素，胃酸↓→保护胃粘膜细胞功效→止血

首剂100ugiv继以25ug/h,静脉滴注维持1～2天，也可皮下注射。

消化道出血诊治进展第44页c、VitK1100mg加入液体中静滴或静注

d、安络血：降低毛细血管通透性，增加血管收缩

e、

抗血纤溶芳酸：0.4～0.6/d,静滴

f、

中药：三七，白芍，地榆碳，生军，白药

消化道出血诊治进展第45页消化道出血诊